New
EnglJMed, March 15, 07: (1)
bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Nay xin viết thêm về myeloma,
nhân tiện có bài từ I Ta Li .
Thứ nhất nói về định bệnh (diagnosis):
Hematologists thường "gặp" myeloma trong những
trường hợp sau: thường thì diagnosis không rõ ngay từ đầu, và hematology
consultation thường để hỏi ý kiến :
1. Vì bnhân thiếu máu, và
bởi vì normocytic, normochromic (tức là MCV mean corpuscular volume -
thể tích trung bình tbào máu đỏ từ 80-95 fM/L), cho nên phải lấy tủy xương
mới giải thích được thiếu máu: sẽ thấy tăng plasma cells dưới kính hiển
vi .
2. Bnhân có monoclonal gammopathy,
tức là tăng một trong các immunoglobulins. Trường hợp này có thể là monoclonal
gammopathy mà không rõ tại sao (monoclonal gammopathy of unknown significance
- MGUS) (chữ MGUS tuơng đối mới trong hematology vì concept đã thay đổi
vào khỏang 1980.
Truớc đó thì hematology literature thuờng gọi là "benign monoclonal
gammopathy" nhưng nay biết rằng không phải là "benign"
cả cho nên đổi là "UNKNOWN significance". Đây là một bệnh duy
nhất trong medicine mà lại có tên là "unkown significance" (dù
rằng có rất nhiều truờng hợp "unknown" !!!).
MGUS là một mối nhức đầu vì phải theo dõi rất cẩn thận : một số bnhân
sau này "chuyển" sang malignant (myeloma, lymphoma etc...).
Một mối nhức đầu khác là trong MGUS có amyloidosis. Và định bệnh amyloidosis
không phải dễ (traditionally: làm rectal biopsy).
3. Đau lưng: vì myeloma
ăn vào xương sống lưng: cho nên những người đau lưng: ít nhất cũng phải
làm XR của lumbosacral spines và rồi nếu còn ngờ: serum protein electrophoresis,
serum quantitative immunoglobulins, serum immunofixation. Và vẫn còn ngờ
nữa thì gọi hematology. Anh hematology chỉ còn có hai việc nữa phải làm:
24 hr urine tìm light chain disease và lấy tủy. Nếu còn ngờ nữa thì chụp
XR tất cả các xương dài (long bones): chữ này ở Đông bộ HKỳ (Boston, New
York) thường gọi là "metastatic series" còn ở Trung Mỹ (Michigan,
Ohio, Chicago) thì thường gọi là "skeletal survey" : tức là
chụp XR các xương dài (không phải là bone scan - tức là không phải nuclear
medicine)(bone scan sẽ thường không thấy được lytic lesions).
Nếu cần nữa (tức là đã định ra myeloma rồi) thì cũng đo beta- 2-microglobulin.
4. Có khi hematologist được
gọi lên để giải thích hypercalcemia. Một trong các biến chứng của myeloma
là hypercalcemia (vì lytic lesions phá xương, effects của osteoclasts),
cho nên bước kế tiếp: vẫn phải chứng minh cho bằng được có phải myeloma
hay không.
Các solid tumors dĩ nhiên có thể gây hypercalcemia cho nên hematologist
oncologist sẽ chẳng những đi tìm myeloma, nhưng phải đi tìm các ung thư
khác: đàn ông: Prostate, lymphoma, lung Ca; đàn bà: Breast, lymphoma,
lung Ca. Như vậy tức là ít nhất phải làm CT scan của ngực và bụng để đi
tìm ung thư phổi, nhìn xem có hạch sau màng bụng (retroperitoneal lymphadenopathy)
hoặc hạch ở vùng giữa hai phổi (medistinal lymphadenopathy).
Trên khía cạnh thực hành, các đồng nghiệp radiologists thường cho rằng
các hạch trên 1cm thì "đáng kể" (significant) tức là đáng ngờ
là có ung thư. CAT scan của bụng cũng cho thấy adrenal ra sao: bởi vì
1/3 ung thư non small cell lung CA đã có metastases ở tuyến thượng thận
(Small cell lung CA thì khác hẳn : lan truyền (metastases) bằng hematogenous
and lymphatic, cho nên chuyển di lên não rất nhanh : chính vị vậy mà trong
small cell lung CA có prophylactic cranial radiotherapy-mà non small cell
thì không làm như thế) (note: còn các ung thư khác thì hầu như chả bao
giờ thấy hypercalcemia: buồng trứng (ovarian), mesothelioma).
5. Rất nhiều truờng hợp
nephrologists gọi hematologists vì họ không giải thích đuợc có quá nhiều
protein trong urine: và bước kế tiếp cuả hematology dĩ nhiên là phải bắt
đầu từ đầu, và các trường hợp này thì đều phải lấy tủy xuơng cho rõ chuyện.
6. Có khi pulmonologists
gọi hematologists vì có "vết" (lesion) ở phổi mà mới đầu nghĩ
là sưng phổi (pneumonia). Sau khi đã chữa sưng phổi chán chê, bằng đủ
lọai trụ sinh, mà vẫn cứ thấy lesions nằm nguyên không nhúc nhích, thì
ID (infectious diseases) và pulmonologists sẽ gọi hematologists xem có
phải là ung thư phổi hay không. Dĩ nhiên hematologists sẽ đòi bronchoscopy,
và bước kế tiếp là xuống dòm films với radiologist: xin làm fine needle
biopsy of lung lesion, under CT guidance.
Note: Trong 25 năm qua, có thấy 2 cases, mà pulmonologist
và thoracic surgery đều cho rằng là ung thư phổi, nhưng hematologist bảo:
"không phải đâu, nó là plasmacytoma" tức là bnhân bị myeloma,
nhưng các plasma cells lại mọc thành một cục (a mass). Plasmacytoma (hoặc
số nhiều : plasmacytomas, dù rằng các purists đòi phải viết plasmacytomata
mới đúng La tinh, nhưng ở đời có gì là pure) thấy bất cứ ở đâu, có khi
thấy ở xương sống.
Chứng minh có phải plasmacytoma có khi dễ mà khó: dễ , vì immunoglobulins
nó rành rành tăng lên, và có kappa hay lambda chains; còn khó : vì có
khi chả có cái gì tăng, và dù rằng immunoglobulins tăng thì biết đâu đây
chỉ là "reactive" gammopathy chứ có dính dáng gì đến myeloma
hay plasmacytoma? Trường hợp này thì giải quyết ra sao?
Ba mươi sáu kế, kế tốt nhất vẫn là wait-and-see: Cứ theo dõi ; cũng như
mọi việc khác trong medicine :"Time will tell" (chờ rồi biết).
Nó cứ to lớn lên, mà không phải ung thư phổi (solid tumor of the lung)
thì một trong các nghi ngờ phải là plasmacytoma.
Tuy nhiên, lắm lúc không học được chữ ngờ: luôn luôn phải nghĩ có phải
TB-tuberculosis-hay là other form of mycobacterium hay không ...Và đã
ngờ thì dại gì mà dẫn quân đi (chữa) ...
7. Lắm khi neurosurgeon
hay orthopedic surgeon gọi hematologists, vì gẫy sụp xuơng sống (compression
fracture of the spine). Có một case cũng lạ : con chó nhảy chồm lên ông
chủ ; con chó to và nặng quá: gẫy xương humerus. Chụp film thì thấy ngay
không phải tại con chó: một nửa humerus đã bị myeloma ăn tan (a large
lytic lesion of the humerus, resulting from a destructive process, likely
>from myeloma for example)
Đây là "nghĩ gì nói vậy" theo kinh nghiêm trên trại bệnh 25
năm qua.
References thì thừa mứa trong literature viết ra đây chỉ bằng thừa ...
Next: chữa myeloma
Bs Nguyễn Tài Mai,
Chuyên Khoa Bệnh Máu Và Ung Thư
NewEnglJlMed, March 15, 2007 (2)
-
Bs Nguyễn Tài Mai và Ds Trịnh Nguyễn Đàm Giang
Bs Nguyễn Tài Mai viết: Xin cảm ơn DS TNDG đã có lời
bàn.
Y khoa ngày nay trở thành rất phức tạp, và càng trở nên chuyên môn hoá...
Việc này dĩ nhiên có cái lợi mà cũng có cái hại... Cái lợi là kiến thức
càng ngày càng mở rộng ... Nhưng cái hại là càng ngày càng thiếu người
có một tầm nhìn tổng quát, một người có khả năng "polytechnique"
thời "Renaissance".
Về việc thực hành, nhiệm vụ cuả BS điều trị càng ngày càng nặng: phải
cân nhắc mọi phía; và lắm khi phải "lễ phép" yêu cầu một đồng
nghiệp chuyên viên ngưng không tiến hành một thủ thuật nào đó vì chính
mình cho rằng thủ thuật đó không có lợi cho bnhân.
Tuy nhiên có lúc lại phải thật "mạnh bạo" thúc đẩy một chuyên
viên nào đó, yêu cầu họ phải tiến tới với thủ thuật mà mình thấy rất cần
thiết (mà chuyên viên này còn ngần ngừ)...
Sự hỗ trợ (support) cuả y sĩ điều trị sẽ làm cho consultant vững tâm hơn
trong việc đối xử với bnhân và gia đình, và cũng đánh tan các ngờ vực
nếu có từ bnhân và gia đình ...
Ngược lại, khi làm consultant, cũng phải rất tôn trọng ý kiến và thẩm
quyền của y sĩ điều trị, và không nên có tư ý hoặc phật lòng khi y sĩ
điều trị không đồng ý với mình.
Một dictum quan trọng trong việc hành nghề y khoa: quyền lợi của bnhân
phải được đặt trên hết; và ý kiến của mọi người (dĩ nhiên kể cả bnhân)
phải được tôn trọng...
Ý kiến cuả mình chỉ là một trong các ý kiến... (Bs
Nguyễn Tài Mai).
Ds Trịnh Nguyễn Đàm Giang viết:
Xin cảm ơn BS Mai về ý kiến chuyên môn trong 4,5,6 liên quan đến Y sĩ
các ngành chuyên môn (nephrologist, hematologist, pulmonologist...) (Ds
Trịnh Nguyễn Đàm Giang).
