Erythropoietin – 4a
Bs Nguyễn Tài Mai

Thứ bảy 25 th 1, 2008.
Nay xin nói tiếp v/v dùng (Epoetin Alpha)(erythropoiesis stimulators)(thuốc kích thích tạo máu đỏ (tên thương mại Procrit chẳng hạn). Chỉ xin viết về khía cạnh thực hành thường ngày mà thôi, lúc rảnh sẽ đi vào chi tiết lý thuyết. Mấy indications chính là:
(1) thiếu máu đỏ trong trường hợp suy thận trì tính (chronic renal failure)
(2) thiếu máu đỏ vì hiệu ứng của các hoá chất dùng để chữa ung thư
(3) thiếu máu đỏ trong trường hợp dùng zidovudine để chữa HIV/AIDS
(4) giảm việc phải truyền máu cho các giải phẫu đã tính trước (elective surgeries) cho các giải phẫu ngoài trường hợp giải phẫu tim mạch (cardio and vascular surgeries)
(5) một số trường hợp dị sinh tủy (myelodysplasia).
Trước khi đi vào chi tiết từng indication một, nên nhắc qua v/v thiếu máu đỏ. Khi gặp một nguời bệnh thiếu máu đỏ, việc đầu tiên dĩ nhiên là phải tìm cho ra nguyên cớ của thiếu máu (như đã viết trong loạt bài truớc) kể cả một bệnh sử rất chi tiết, khám bnhân cẩn thận, làm các thử nghiệm máu, XR, CAT scans , MRI, lấy tủy xuơng. Tuy nhiên có rất nhiều trường hợp, dù đã đi lùng (work up) rất cẩn thận, vẫn không tìm ra nguyên do cuả thiếu máu.
Tại sao không tìm ra nguyên do? Sau đây là các lý do chính:
(1) Thiếu máu chỉ là một biểu hiện (manifestation) cuả một vấn đề rộng lớn hơn mà cho đến thời điểm này, chưa có thể tìm ra được. Đây là một vấn đề rất nhức đầu, vì trong nhóm này gồm cả một ung thư (solid tumors: ung thư phổi, ruột vv.) tiềm ẩn chẳng hạn . Hoặc môt. ung thư thuộc về máu (hematologic malignancies) mà nay sớm quá chưa có thể chứng minh được (note bên lề: tôi đã có 4-5 bnhân, lấy tủy xương đến lần thứ 3, 4 mới thấy ung thư máu hay myeloma, myelodysplasia - những bnhân này thì còn tùy, nhưng lấy tủy xương mỗi 6 tháng thì coi là được - reasonable).
(2) Thiếu máu đỏ vì một chứng bệnh đang đi song song (a co-morbid condition). Điển hình nhất là những bệnh nhân bị bệnh khớp (arthritis), đái đường (diabetes) chẳng hạn.
Những người này cứ thế thiếu máu, họ thiếu máu không nặng lắm (Hemoglobin trên dưới 10-11 gram/dL - Hematocrit độ 30-33%). Không có cách gì chứng minh được (cannot rule it in) mà cũng không có cách gì loại nguyên nhân này ra được (cannot rule it out).
(3) có lẽ rồi trong tương lai hematology sẽ có thể giải thích được, nhưng bây giờ cơ chế chưa rõ (etiologies still unknown).
(4) hoặc là mình dốt. Cái này thì không đáng lo lắm: vì mình đã rất cẩn thận, đã chứng minh, nêu sách vở ...đã gửi bnhân đi hỏi ý kiến các đồng nghiệp...
Bởi vì ngại trong tương lai có thể có ung thư sẽ xuất hiện, cho nên những b.nhân này (anemia, etiology unclear) phải tiếp tục theo dõi rất cẩn thận, nghiã là luôn luôn phải "hờm sẵn" chờ bệnh (đang tiềm ẩn) xuất hiện để chưã kịp thời.
Chính việc chờ đợi này (wait and see) mới nhức đầu, vì không rõ địch sẽ đánh lúc nào, đánh ở đâu. Tốt nhất là chuẩn bị, và giải thích cho b.nhân rõ cũng như đề nghị sẵn sàng gửi họ đến hematologists khác tìm ý kiến thứ nhì, thứ ba ... (còn tiếp)

Erythropoietin – 4b
Trong 5 indications vừa nói, thì có mấy điểm đáng để ý:
(1) trong thiếu máu do suy thận trì tính (chronic renal failure) (CRF), thì có mấy chuyện: Trong thực hành, chỉ cần dùng serum Creatinine: bình thường Serum Creatinine người lớn ở vào khoảng 0.8-1.2 gm/dL. Ta biết rõ rằng càng về già thì BÌNH THUỜNG cơ năng thận càng suy. Cho nên trong practice, thấy serum Creatinine > hay = 1.5 g/dL thì có thể tạm nói là có suy thận trì tính (kinh niên). Dĩ nhiên là có một con số (một giá trị, one value) mà thôi thì không đủ, và phải nhìn suốt vài tháng, nửa năm, thấy serum Creatinine tăng dần. Vì dĩ nhiên rằng nếu bnhân bị thiếu nuớc (dehydration) thì serum creatinine và BUN phải tăng, cho nên có 1, 2 con số mà thôi thì không đủ...Còn nếu cần nữa thì là GFR (glomerular filtration rate) và con số này thì rõ rằng, không chối cãi được rằng thận đã suy.
Hồi truớc năm 1985, không có thuốc gì để chưã thiếu máu cho những nguời bị thiếu máu nặng vì suy thận kinh niên. Trong clinic về thận và máu, lúc ấy có những bnhân Hct xuống đến 19% - 20% rồi hematologist mới quyết định truyền máu (vì xuống đến đó bnhân mới có triệu chứng - symptomatic). Nay thì đa số hematologist sẽ cho Procrit cho những người thiếu máu suy thận khi hemoglobin dưới 11 gram/dL (hoặc Hct ở khoảng 33%). Hồi đầu tiên (1985-1990) khi các thuốc này mới ra đời (Procrit, Epogen), thì thường cho những thuốc này tuần chích 3 lần (chẳng hạn 8000 units subcut/Thứ hai, tư, sáu), nhưng dần dà rồi thì thấy chích mỗi tuần một lần (liều cao hơn) cũng thế, cho nên ngày nay, cho những bnhân này: cho 20 nghìn (hay 40 nghìn units) chích dưới da, lúc đầu tiên mỗi tuần một lần chẳng hạn. Có những bnhân chả cần mỗi tuần, có khi chỉ cần cho mỗi hai tuần, hoặc có khi chỉ cần q4wks (mỗi 4 tuần).
(2) Bây giờ nói tới cho các thuốc này trong trường hợp chữa ung thư bằng chemotherapy. Việc này có lẽ sẽ cần đến vài chục bài, bởi vì khó khăn chính là: lý do tại sao bnhân thiếu máu. Bởi vì bnhân đang chưã ung thư, họ thiếu máu chưa chắc đã là do chemotherapy, mà có thể là do những lý do khác, hoàn toàn không dính gì đến chemotherapy. Cho nên khi đối đầu với bnhân thiếu máu trong khi chữa chemotherapy thì lại phải trở lại từ đầu: tại sao bnhân thiếu máu. Trả lời câu hỏi này bằng hai cách cùng chung với nhau:
(1) đi lùng (work up) nguyên cớ cuả thiếu máu, cũng như những bnhân khác
(2) xem mức độ thiếu máu ăn khớp thế nào với chemotherapỵ. Chẳng hạn mới cho cytotoxic agents có một chu kỳ mà thôi, mà đã thấy thiếu máu ngay, thì phải ngờ hoặc những chất chữa ung thư không gây ra thiếu máu mà tự nhiên lại thấy Hemoglobin của bnhân giảm, thì rõ ràng không phải do hiệu ứng phụ của chất chữa ung thư.
Về phiá những bnhân này (tức là bnhân ung thư) thì lắm khi Procrit không đủ, mà phải truyền máu. Đây là một vấn đề rộng lớn, và một bài viết không thể đủ được ...Thật ra thì cũng như mọi việc khác, thường chỉ liếc qua là đã thấy ngay... nhưng cũng như những ngày đầu khi đi qua các khu chuyên môn, cái gì lúc đầu cũng rối như mớ bòng bong, không biết đường đâu mà lần ...
Xin ngưng loạt bài này ở đây
Note: tôi có nhận đuợc một số i-meo hỏi những cases cá biệt, rất tiếc, tôi không thể trả lời được, vì những lý do sau: (1) hồ sơ không đầy đủ, thì sẽ đưa đến kết luận sai - cái thường thấy nhất là bệnh sử qúa sơ sài, lab không đủ (2) vả lại không thể nào có thì giờ trả lời những truờng hợp cá biệt được.

Erythropoietin – 4c
Xin nói lại cho rõ (clarify):
(1) Ở bài trước nói: "lấy tủy xương mỗi 6 tháng thì kể như chấp nhận được - (acceptable, reasonable). Nói là nói thế thôi, chứ lắm khi phải lấy cách nhau hai ba tháng mà thôi.. Và dĩ nhiên là khi chữa ung thư máu thì có khi lấy hàng tuần. Lấy tủy chỉ tốn có 17 phút, ngay tại giuờng bệnh, thì có khó khăn gì (Tôi đã lấy khoảng hai nghìn tủy, 17 phút là tính trung bình, có những cases khá khó lấy, 100% vì b.nhân qúa mập, khó nhắm vào posterior superior iliac spine).
(2) Bài trước có nói "thiếu máu vì bệnh khớp, bệnh đái đường ..." nhóm thiếu máu này được liệt vào nhóm "anemia of chronic diseases". Trong nhóm này có cả "anemia of chronic infections" hoặc ngay cả trong ICU-intensive care unit, lắm khi cũng không thể tìm ra lý do của thiếu máu vì có quá nhiều chứng bệnh khác đi song song (co morbid conditions).
"anemia of chronic diseases" là một "ruled out" diagnosis (không tìm ra cái gì thì bỏ vào nhóm này - không có cách gì chứng minh được, vì tất cả các thử nghiệm máu đều bình thường, kể cả tủy xương).
Vì nó không phải là một "ruled in" diagnosis cho nên không thể chắc được ("ruled in": chẳng hạn sưng phổi thì phải thấy trên chest XR, có sốt, leukocytosis, left shift etc.).
Đây là một điểm rất nguy hiểm: vì không thể chắc được, cho nên trong consultation note, nên luôn luôn dictate cho rõ: PRESENTLY, it is LIKELY that we are dealing with anemia of chronic diseases. Nói cho rõ là ở THỜI ĐIỂM NÀY, CÓ LẼ ... vì sau này không ai biết được rằng ung thư sẽ hiện ra chẳng hạn. Nói như thế không phải "trốn tránh" (hedging) nhưng kiến thức cuả y khoa cho đến thời điểm đó chỉ đến thế thôi.
Và dĩ nhiên anemia of chronic diseases thì không thể dùng Procrit, Epogen được (vì dĩ nhiên là không hiệu quả, tốn tiền vô ích, mất thì giờ), trong consultation note cũng nên dictate rõ ràng như thế, kẻo có BS sẽ thắc mắc.

Xin ngưng loạt bài này tại đây và kính chào.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Theo Bs Nguyễn Tài Mai thì nếu quý vị muốn phổ biến bài viết này, không cần xin phép tác giả. Nếu ai có câu hỏi gì xin ghi lại bài viết và Bs Mai sẽ trả lời quý vị.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>