Đọc
Báo NEJMed số April 12, 2007
(Bs Nguyễn Tài Mai)
Có một bài bàn luận về một case khá hay:
Case records of the Massachusetts General Hosp (note:
teaching hosp của Harvard):
A man with neck pain, Weakness in the arms, and cranial-nerve palsies
(p 1561)
Note: khi nghe thấy cranial
nerve palsy thì oncologists (ngoài các trường hợp bình thường thấy hàng
ngày) đều nghĩ ngay tới metastatic disease đến CNS (central nervous system),
bởi vì các characteristics thấy trong CNS mets: cranial nerve, spinal
cord nerve roots and leptomeningeal involvements.
Thật sự ra, trường hợp này nhìn kỹ hình chụp cytology nước tủy sống (Fig.
2, page 1567) thấy rõ ràng hiện diện cuả plasma cells.
Đọc đến đây, ai cũng nghĩ định bệnh phải là lymphoma cuả CNS (một presentation
khá hiếm: chỉ thấy trong 1-2 % systemic Non Hodgkin's lymphoma mà thôi).
Trường hợp này càng khó hơn nữa vì flow cytometry cuả nước tủy sống (cerebrospinal
fluid - CSF) cho thấy CD4+, CD8+, T cells, B cells, và plasma cells. CSF
cũng cho thấy có Kappa và lambda light chain (rõ ràng là cuả plasma cells),
và càng rối mù (confusing) hơn khi PCR report cho thấy có clonal rearrangement
of the heavy chain gene tức là hiện diện cuả B-cell population.
Định bệnh cuối cùng của case này hoàn toàn không phải là plasma cell hay
B-cell disease !!! (xin "giữ bí mật " không viết diagnosis ra
đây để quý vị còn hứng thú khi đọc).
Note: Bàn ngoài lề (kinh
nghiệm riêng): một bnhân mới vào nhà thương cách đây hai tuần: (một case
20 năm mới thấy vài lần!): đàn ông, khoảng 80 tuổi , caucasian cách đây
4 năm do urologist gửi sang vì nghi là ung thư bọng đái; khi soi bọng
đái biopsy thì thấy không phải là transitional cell carcinoma, mà là B-cell
lymphoma.
Chữa rất "aggressive" với chemotherapy và Rituximab:
sau 8 cycles chemotherapy (teaching ngày xưa: 6 cycles + 2 consolidated
cycles): ung thư biến hẳn trên CAT, PET scan (tủy xương: neg
ngay từ đầu ) (nhưng vẫn là stage IV, vì là extra-nodal ).
Bnhân NED (clinical NED: no evidence of disease) được hơn 3 năm khoẻ mạnh,
bình thường trở lại, làm CT scan mỗi 6 tháng, PET scan mỗi năm, lần cuối
tháng Jan 2007: vẫn NEG.
Đầu tháng 3, 2007: đau bụng, CT bụng : thấy hạch sau bụng sưng lớn, và
đáng ngạc nhiên: Total protein 11.2 mg/dL, Albumin 1.8 mg/dl. Tìm thấy
monoclonal gammopathy trong serum. Lấy tủy xương lần này cho thấy tràn
ngập với lymphocytes, và 10% là plasma cells (flow cytometry cho thấy
B-cells: chính yếu CD20+ theo flow cytometry).
Một case khác hiện đang chữa: đàn ông, caucasian, khoảng 70 tuổi, cách
đây 8 năm, non Hodgkin's lymphoma ở cổ, nhưng low grade không cần chữa
trị gì, theo dõi mỗi 3 tháng; cách đây 18 tháng bắt đầu thiếu máu: lấy
tủy xương: cho thấy plasma cell dyscrasia (không phải lymphoma).
Note: có
một cuốn sách neurology rất ngắn và hay, xin giới thiệu (đọc hồi 1979,
nay thỉnh thoảng vẫn phải đọc lại): "Manter and Gatz's Essentials
of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology - Cuốn này từ U of Michigan,
xuất bản lần đầu 1958, và đến 1987 đã là 7th edition. Riêng từ năm 1987-1991
đã được in lại 7 lần) (256 trang) ISBN 0-8036-4156-7, rất tiện cho "non-neurologist".
Trong 6-7 quyển sách về neurology cho practicing physicians hiện tại (đã
được dịp đọc qua), có lẽ đây là cuốn sách dễ hiểu, trình bày rõ ràng nhất,
đăc biệt là các hình vẽ đều rất rõ.
AggressiveTreatment:
(Nói rõ về câu sau đây trong bài viết trước): ........
Chữa rất "aggressive" với chemotherapy và Rituximab:
sau 8 cycles chemotherapy (teaching ngày xưa: 6 cycles
+ 2 consolidated cycles) " ........
1. Câu đó có chữ "aggressive",
hồi đó có chữa cho một y sĩ thuờng trú resident khi anh ta trình cases
trong khi đi rounds buổi sáng: không nên dùng chữ "aggressive"
vì y sĩ thì không "aggressive" với ai cả. Nhưng chữ này đã đi
sâu vào language cuả medicine ở xứ này cho nên thường ngày vẫn nói như
vậy. Ở case vừa kể, bnhân đã 80 tuổi mà vẫn dùng Doxorubicin (tức là Adriamycin).
Aggressive ở chỗ là Doxorubicin có thể (potentially) gây nên suy tim (heart
failure) vì tạo ra cardiomyopathy; lẽ ra dùng ở những bnhân còn trẻ hơn
nhưng vẫn quyết định dùng ở bnhân này, vì đoán rằng các thuốc khác (Cyclophosphamide,
Vincristine, Steroid, Rituximab) sẽ không "đủ" để diệt ung thư.
Dĩ nhiên trong khi chữa bằng Doxorubicin, làm MUGA mỗi ba tháng để theo
dõi Left ventricular Ejection fraction (sức đẩy tim trái). May mắn là
bnhân này , dù đã 80 tuổi, LVEF đều ở vào khoảng 50%, tức là chấp nhận
đuợc .
2. Sở dĩ nói là "teaching
ngày xưa, chữa 8 cycles" đó là teaching trong khoảng
1980-1990: tức là "Remission + 2" nghĩa là sau khi đã chữa bằng
chemotherapy đưa đến NED rồi (no clinical evidence of disease) (Lymphoma
thì NED thường ở 6 cycles) thì cho thêm 2 cycles nữa (consolidation chemotherapy)
cho nó "chắc" .
Ngày nay, với PET, Flow cytometry, thì teaching này không đúng hẳn, vì
nếu đưa đươc đến complete remission mà phải dùng càng ít chemotherapy
đi thì càng tốt (sợ second malignancy -chemotherapy induced) (tức là một
ung thư thứ hai sẽ xuất hiện sau này, ung thư thứ hai này do chemotherapy
tạo ra).
Tuy nhiên literature trên thế giới hiện nay không có guide line rõ rệt
v/v này cho nên "CR+2" (complete remission cọng với hai cycles
nưã cho chắc) thì vẫn đúng.
Note: tôi
có môt. case đang chữa như sau: Bnhân 75 tuổi, caucasian, Female, stage
2 breast cancer, chữa adjuvant chemotherapy cách đây 3 năm- theo dõi suốt
ba năm: không thấy ung thư vú trở lại, tuy nhiên, bắt đầu thiếu máu. Bắt
đầu đi tìm nguyên nhân cuả thiếu máu: lấy tủy xuơng lần thứ nhất: không
có gì lạ (nondiagnostic). Bởi vì bnhân tiếp tục thiếu máu và bắt đầu giảm
platelet - thrombocytopenia - cho nên làm lại tủy xương trong vòng 2 tháng
sau: thấy myelodysplasia (chính yếu thấy erythroid dysplasia ). Ở điểm
này tiếp tục quan sát (observe) mà không làm gì cả (wait and see).
Sau hai tháng nữa, bnhân thiếu máu càng trầm trọng: lấy tủy xương lần
thứ ba: bây giờ thấy AML (acute myelogenous leukemia). Trường hợp này
cho thấy:
(1) không rõ ung thư máu có phải hoàn toàn
mới (de novo) không dính líu gì đến chemo - therapy ngày trước
(2) hoặc do chính chemo
hồi đó đã tạo nên ? (second malignancy, chemotherapy - induced)
Cho nên phải quyết định thật "aggressive"
để "cứu " bnhân, tuy nhiên chữa càng ít, càng tốt ...
Bs Nguyễn Tài Mai
