Đọc
NewEnglJlMedicine, số 10 tháng 5, 2007
Bs Nguyễn Tài Mai
Trang 1980 : NEJM số mới nhất có Case records of Mass Gen'l (Massachusetts
General Hospital) (MGH)
Bài này khá hay và đáng chú ý. Bnhân: male, fever, pain, swelling of both
eyes and the R ear. Bnhân trước đó đã đến 3 BS và Emergency Rooms và đều
được gửi về nhà, cho rằng bị "viral illness" hoặc cũng có nơi
đã cho Broad spectrum antibiotics (không ai rõ là bệnh gì). Cho đến khi
bnhân đến Emergency Room của MGH và sau đó được nhập viện và cuối cùng
tìm ra bệnh. Có lẽ các y sĩ trong ngành Tai mũi họng hoặc Rheumatology
thấy bệnh này "thuờng" hơn, chứ đối với các y sĩ toàn khoa hay
chuyên viên nội thương thì có lẽ ít khi thấy. (Không viết diagnosis ra
ngay đây, vì để cho qúy vị đọc, viết ra mất vui).
Y sĩ chính bàn luận về case này là một chuyên viên I.D. (infectious Dis)
có nói một câu đùa: "When all else fails, we examine the patient"
(thật sự tác giả muốn nói: "When all else fails, we RE-examined the
patient" vì đến giai đoạn đó, đã có rất nhiều y sĩ "examined
the patient" rồi)
Kinh nghiệm cho thấy, khi không tìm ra bệnh thì phải làm lại bệnh sử cho
cẩn thận - hỏi lại cho kỹ - , và dĩ nhiên, phải khám bnhân trở lại .
Note: Bạn nào muốn biết diagnosis là gì, xin tiếp tục
đọc tới cuối bài này.
Trong số này cũng có 3 bài liên tiếp nói đến Papillomavirus
(về anogenital lesions, cervival lesions, và Oropharyngeal cancer). Đây
là một vấn đề đang "nóng" (English: "hot")
Trang 1966 có bài review khá đầy đủ và ngắn: Mechanisms of disease:
Sodium and Potassium in the Pathogenesis of Hypertension.
(Trả lời về case của MGH: Định bệnh là "Relapsing polychondritis,
with involvement of both eyes, the R ear, the nose, and the aortic root,
with vasculitis of the internal carotid arteries"). Trong phần lab
cuả case này, đáng để ý là: độ lắng máu (Sed Rate- sedimentation rate):
trên 140 mm/hr và severe anemia (HGB 9.4 g/dL) (thể tích trung bình TBmáu
đỏ : normal : 87 um3). Khi đọc đến đây, tôi cho rằng cơ chế thiếu máu
là do tán máu (hemolysis) do một autoimmune disease - tuy nhiên, ngay
dưới đó, ta thấy T.Bilirubin 1.3 mg/dL, và Conjugated bil 0.7 mg/dL; như
vậy rõ ràng là không có hemolysis .
Như vậy anemia trong trường hợp này sẽ ở trong nhóm: "anemia of chronic
disease" . (tức là có thể anemia do autoimmune diseases, không cần
phải có hemolysis) (bảng lab không cho thấy serum haptoglobin, nhưng nếu
đã cho làm haptoglobin thì sẽ thấy serum haptoglobin phải normal - không
có hemolysis . Trong trường hợp này, nếu không tìm đuợc bệnh ngay, hematologist
consultant chắc chắn sẽ phải lấy tủy xương để giải thích nguyên do cuả
thiếu máu (Tuy nhiên nếu có lấy tuỷ trong trường hợp này, sẽ "non
diagnostic" tức là tủy xuơng trong trường hợp này sẽ hoàn toàn normal)
.
Bảng kết quả lab trong trường hợp này cho thấy SPEP - serum protein electrophoresis
- hoàn toàn normal, và mức các IgG, IgA, IgM đều normal, vậy thì có thể
loại ra myeloma (dù rằng không nêu ra là có thấy Bence Jones trong nước
đái không - cho đầy đủ, thì phải lấy 24 giờ nước đái để làm URINE Protein
Electrophoresis) (bởi vì light-chains đổ ra nước đái).
Case này điểm chính là lesions ở mắt và tai.
Note: khi đọc xong phần presentation và lab, thì tôi
cũng không rõ hẳn là bệnh gì, đóan là Wegener's . Nhưng Wegener's granulomatosis
thì không đúng hẳn (cũng như tác giả bài này đã nói trong differential
diagnosis): không có vết thương (lesions) ở phổi và ANCA (antineutrophil
cytoplasmic antibodies) trong trường hợp này negative. Tôi cũng nghĩ có
thể là SLE (systemic lupus erythematosus) nhưng cũng không hợp hẳn ...
(vì thiếu máu trong Lupus thường thường do hemolysis)(Serum creatinine
trong trường hợp này chỉ hơi tăng: 1.7 mg/dL) (Creatinine này chỉ "hơi
" tăng không thể "đủ" để bảo là thiếu máu do chronic renal
failure),
Bạn nào có lời bàn gì khác, xin cho biết ý kiến ...
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung
Thư
