Đọc
Báo NewEnglandJournalMedicine số 5 th 6, 2008
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Trang 2457: Contaminated Heparin
Associated with Adverse Clinical Events and Activation of the Contact
System. Bài này Harvard MIT (Massachusetts
Institute of Technology) Boston và FDA (Food and Drug Administr), Maryland,
USA
Tháng giêng 2008 bắt đầu có reports về phản ứng
cấp tính allergic reaction trong các trung tâm dialysis. CDC (Cntr for
Dis Control & Prevention) tìm thấy một mẫu số chung trong các cases
này: Heparin, cho đến 13 th 4, 2008: có 81 người chết . Toàn thế giới
được báo động, và 12 quốc gia tìm thấy nhiễm bẩn (contamination) Heparin.
chất nhiễm này sau này được định ra là "oversulfated form cuả Chondroitin
Sulfate - OSCS". Bài này review về cơ chế direct activation cuả contact
system do OSCS: tạo ra C3a và C5a anaphylatoxins in vitro, OSCS cũng activated
kallikrein in vivo và tạo ra profound hypotension.
Trang 2482: Drug therapy: Chemotherapy
induced Nausea and Vomiting: Bài này từ
St Elizabeth Hosp (Boston) - Teaching cuả Tufts Med School. Cơ chế chính
khiến bnhân ói mửa khi cho chemotherapy: kích thích enteroendocrine cells
ở ruột non, tạo ra mediators kích thích Vagal fibers và nucleus tractus
solitrius. Các thuốc sau đây khiến hơn 90% ói mửa: Cis Platin, Dacarbazine,
Streptozocin, Mechlorethamine, carmustine, và cyclophosphamide (liều cao).
Nên để ý về delayed emesis (mửa ngay trong vòng 1-2 giờ sau chemo, rồi
lại mửa ở khoảng 48-72 giờ sau (delayed) thường thấy trong Cisplatinum-
(Note cuả NTM:
hiện nay các thuốc chống mửa rất hiệu quả: có lẽ chỉ đến dưới 5% bnhân
mửa, buồn nôn - muốn ói- thường thấy hơn, nhưng chữa đuợc: dùng antagonists
cuả serotonin 5-HT3 receptors).
Trang 2496 có case presentation:
Clinical Problem Solving: "A
joint venture" một bài hay từ Boston.
Bài này từ Mass Gen'l Hosp, Brigham & Women's Hosp và Dana Farber
Cancer Institute (tất cả đều là teaching hosps cuả Harvard Med School,
Boston, US).
Bnhân đàn bà 59 tuổi, đau và sưng đầu gối phải, vài tuần sau đó đau đầu
gối trái, cổ chân cổ tay trái.
(lời bàn cuả NTM:
Ở tuổi này thường là osteoarthritis, không có gì là lạ. Tuy nhiên đến
giữa bài, ta mới bắt đầu thấy có việc gì "không ổn": Hematocrit
17%. Dĩ nhiên người sưng khớp thuờng bị thiếu máu - anemia of chronic
disease, tuy nhiên các thiếu máu vì "chronic disease" thường
Hct ở khoảng 34-35 %, chứ không bao giờ xuống đến 17%. Điểm dáng để ý
là Serum Ferritin tăng lên đến 2388 ng/ml (thường Ferritin chỉ ở khoảng
100-200 là cùng - Ferritin là một Acute phase reactant, vì thế Ferritin
tăng cao như vậy rõ ràng là "có gì không ổn " và không thể bảo
là Ferritin tăng chỉ vì sưng khớp - Đây không phải là hemochromatosis
vì bài này cho thấy độ bão hoà sắt trong máu - iron saturation- không
tăng - bình thường ở khoảng 30%). Độ lắng máu (sedimentation rate) cũng
cao hơn 140 mm / giờ - dĩ nhiên sưng khớp có thể khiến cho độ lắng máu
tăng, nhưng thường không tăng cao đến như thế).
Đọc đến đây ta biết chắc chắn phải lấy tủy xuơng để giải thích tại sao
Hct xuống thấp đến như thế, đặc biệt là trong bài cho thấy reticulocyte
count chỉ có 0,2% (viết theo lối Mỹ: 0.2%). Retic count (đếm tế bào mạng
luới cuả máu đỏ - ở Mỹ chỉ nói tắt "retics") thấp như thế dù
rằng đang thiếu máu rất nặng cho thấy tủy xương đang suy, và không thể
đáp ứng được mức độ thiếu máu hiện tại: Retics là những tb máu đỏ còn
rất trẻ: khi thiếu máu nặng thì retics phải "xung phong" ra
mạch máu ngoại biên để "cứu" cơ thể. Khi thấy retics không tăng
mà Hct chỉ có 17%: ta biết ngay là tủy xương đang suy hỏng rất nặng (không
đáp ứng đuợc nhu cầu), vậy thì bắt buộc phải dòm tủy xương.
Trường hợp này tb máu trắng - white blood count- hoàn toàn bình thường,
phiến huyết nhỏ -platelet- cũng bình thường, như vậy chỉ còn: bệnh dính
líu đến máu đỏ mà thôi (pure red cell aplasia) hoặc là giai đoạn đầu cuả
tủy hoá sợi (myelofibrosis), hoặc ngay cả ung thư máu .
Nếu chỉ có sự sinh truởng cuả tb máu đỏ bị gián đoạn (pure red cell aplasia)
mà bnhân đau khớp (Poly-arthritis) , thì đến đây nên nhớ ngay đến Parvovirus
B19.
Đến điểm này, các y sĩ lấy nuớc đầu gối (mục đích chính là nhìn duới kính
hiển vi xem có bao nhiêu tb máu trắng : viêm khớp , cấy nuớc đầu gối (tìm
viêm vì vi trùng), nhìn duới phase microscope xem có tinh thể uric acid
hay không (Gout).
Và điểm đáng ngạc nhiên là trong hình chụp duới kính hiển vi thấy nuớc
đầu gối có monocytes. Đến điểm này bnhân bắt đầu nổi mẩn trên da (rash)
khắp nguời, vì thế với đau khớp, thiếu máu đỏ, nổi mẩn, định bệnh gián
biệt chỉ còn: lupus? bone marrow failure? Parvovirus? Các tests về lupus
đều negative - vậy thì có lẽ không phải lupus (tuy rằng 5% lupus là seronegative).
Cho đến đây, ngoài cấy trùng, sẽ bắt buộc phải biopsy da và biopsy tủy
xuơng. Biopsy tủy cho thấy "chẫng" "tay không" ("dry
tap") (không hút tủy ra đuợc: chỉ lấy đuợc biopsy mà không hút (aspirate)
ra đuợc). Khi lấy tủy mà hoá ra "Dry tap" thì thường là một
bệnh rất nguy hiểm: có nghiã là: myelofibrosis, leukemia, solid tumors
(tôi đã lấy hơn 2 nghìn tủy xương tại HKỳ, dry tap luôn luôn là bad news).
Trong trường hợp này biopsy da và biopsy tủy đưa đến kết quả cuối cùng:
bnhân bị acute myelomonocytic leukemia. Biopsy da cho thấy "leukemia
cutis" (ung thư máu hiện ra da - coi hình trang 2498: trông lấm tấm
như muỗi đốt - tôi có 2 bnhân bị leukemia cutis- vì myelogenous leukemia,
hai nguời này đều còn sống).
Bài này đặc thù ở chỗ leukemia mà lại biểu hiện
ra lúc đầu là sưng khớp, một biểu hiệu rất hiếm thấy ở nguời lớn. Và biểu
hiệu leukemia cutis cũng ít khi thấy. Điểm mấu chốt cuả bài này là thiếu
máu đỏ quá nặng ở bnhân sưng khớp (thường sưng khớp chả bao giờ thiếu
máu nặng như thế - thấy thế thì phải "ngờ ngợ" "something
wrong").
Cho nên các tác giả mới chơi chữ, đặt tựa bài này
là "a joint venture". Trong kinh tế "joint venture"
là hùn hạp vốn với nhau để đi buôn, nhưng chữ "joint ở bài này không
có nghĩa là "hùn hạp" "tổ hợp", mà có nghĩa là "cái
khớp" (khớp đầu gối).
Hẹn kỳ báo sau
Bs Nguyễn Tài Mai
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 1 tháng 6 năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
