New
England Jnl of Medicine số mới nhất (26 th 6, 2008)
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
25 th 6, 2008 9 PM
New England Jnl of Medicine số mới
nhất (26 th 6, 2008) vừa tới office hôm nay (office
chỉ cách toà báo NEJM có 15 phút lái xe cho nên vùng này nhận đươc báo
sớm nhất).
Số nói trên có mấy bài quan trọng :
trang 2804 : Clinical Practice : Acute calculous cholecystitis - Sạn mật, viêm túi mật chỉ ôn lại, không có gì mới lạ.
trang 2813: Case Records of Massachusetts Gn'l hosp (một
trong các teaching hospitals cuả Harvard Med School): A
woman with abdominal pain and weakness after gastric bypass surgery.
Case này khá rắc rối, bnhân được chuyển từ surgery, sang neurology rồi
sang medicine (nói tắt - medicine : nội thuơng , internal medicine). Cuối
cùng bnhân tim ngưng đập, cần pacemaker, tracheostomy, nhưng rồi tìm ra
bệnh và dần dần bình phục.
Lý do chính khiến case này rắc rối vì mỗi một khu chuyên
môn chỉ nhìn qua lăng kính chuyên môn cuả mình thôi ...Và cũng phải nhận
rằng case như thế này khá hiếm. Cho đến khi một expert về bệnh này đươc
mời đến giảng, thì case trở thành "rõ như ban ngày" . Case này
muốn mô tả một chứng ít khi thấy : porphyria (đau bụng , nước đái như
nuớc trà rất đậm. Các y sĩ điều trị lúc đầu đã làm một lỗi (vì không biết
là porphyria) cho nên đã cho những thuốc làm chứng này hoá ra nặng hơn
: "Sulfonamides, barbiturates, hydantoins are among the most dangerous
drugs for patients with acute porphyria"). Tác giả bàn luận case
này là một expert về porphyria, ông ta bàn lại bệnh học sinh lý (pathophysio)
cuả chứng này từ glycine và succinyl co-A để tạo thành 5 - aminolevulinic
acid (ALA) và các sai hỏng về enzymes khiến tạo ra porphyria (Hepatic
heme synthesis và regulation). Vì thế chỉ cần mấy tests để tìm ra bệnh
này : serum ALA , và đo porphobilinogen trong serum hay nước đái). Muốn
thêm chi tiết : đọc lại chương Heme synthesis trong các sách hematology.
Note cho người ở ngoài HKỳ :
(ở Mỹ: "đi một vòng toàn nhà thương" (grand round) thường một
tuần một lần, các y sĩ nhà thương teaching nào đó đưa ra một case khó,
trình cho một y sĩ expert đến nhà thuơng mình, "đố" xem ông
bà expert ấy phăng ra định bệnh như thế nào, theo dõi cách họ suy nghĩ
đưa đến định bệnh, (để các y sĩ còn đang trong training học theo). Grand
round thuờng dính đến nhiều specialties và subspecialties (còn các khu
chuyên môn có rounds riêng cuả họ : khu ung thư, khu máu, khu phổi, khu
giải phẫu : etc, thì chỉ gọi là "round" mà thôi . Nói là "đố"
vì case đươc trình bày từng giai đoạn, mỗi đọan hé ra một chút thôi, người
trình đã biết định bệnh (diagnosis) ra thế nào rồi (do biopsy hay autopsy
(!), nhưng expert thì chưa biết, cứ thế mà phăng lần ra cho đến khi lý
luận ra được là bệnh gì. Trong khi bàn luận, expert phải giảng pathophysiology
và dẫn chứng literature.
trang 2765 : Rivaroxaban versus Enoxaparin for thromboprophylaxis after hip surgery, B.I.Eriksson và các đồng nghiệp (et al) :
(Lời bàn cuả NTM) : Bài này từ Bắc Âu và Âu châu (Denmark, Leiden, Germany, England) 4541 bnhân, randomized, double-blind, có hai cánh (arms) : Rivaroxaban (10 mg uống mỗi ngày) versus Enoxaparin. Kết quả chính của study để trả lời câu hỏi (Primary outcome) là DVT (cục huyết tĩnh mạch sâu - deep venous thrombosis), thuyên huyết tắc phổi nhưng không chết (nonfatal pulm emboli), hoặc chết vì bất cứ lý do gì ở ngày thứ 36. Điểm quyết định để xét đoán về an toàn cuả thuốc (primary safety outcome) : có chảy máu nguy hiểm (major bleeding) hay không.
Kết quả cho thấy (cho uống 10 mg một ngày Rivaroxaban so với chích enoxaparin 40 mg mỗi ngày dưới da) : Rivaroxaban hiệu nghiệm hơn trong việc phòng ngưà nguy hiểm (risk) về tạo ra cục huyết (thromboprophylaxis) (absolute risk reduction : 2.6%, 95% CI (confidence interval) 1.5 - 3.7 ; P value duới 0.001) . Trong khi đó, hai thuốc này có mức độ an toàn (safety profile) giống nhau.
Tại sao phải làm study này ? (1) sau khi mổ khớp háng và đầu gối, bnhân có thể bị cục huyết ở tĩnh mạch sâu hoặc cục huyết chạy lên phổi (pulmonary emboli) (lý do : trauma, stasis, chemical tạo endothelial injury). (2) cách dùng Enoxaparin phiền phức và tốn kém (thuốc đã đắt), còn phải gửi y tá đến nhà chích cho bnhân (3) Nay vẫn chuyển sang Warfarin : phải làm tests theo dõi INR - international normalization ratio) : Warfarin (Coumadin) rắc rối : có thể chảy máu, skin necrosis, xung khắc với các thuốc khác : phải thay đổi (adjust) liều lượng ...Rivaroxaban : không lo các hiệu ứng phụ như trên. Bài này có mấy nhuợc điểm : (1) trong hơn 4500 bnhân ở study này, chỉ có 7 người da vàng (5 người nhận rivaroxaban, 2 người nhận enoxaparin) (2) thủ thuật giải phẫu cho cả hai cánh (arms ) của study thường kéo dài trung bình chín mươi phút nhưng thay đổi (range) từ 25 phút cho đến 480 phút (8 giờ đồng hồ). Độc giả sẽ phải thắc mắc tại sao giải phẫu kéo dài như thế, có phải tại complications không ? Và nếu có complications, thì (a) có ảnh hưởng đến kết quả của study không (b) tại sao về statistics không bỏ ra những cases thời gian mổ quá ngắn hay quá dài (chọn 2 độ nghiêng từ tiêu chuẩn (2 standard deviations) chẳng hạn) (3) Về lối đánh thuốc mê (type of anesthesia) tại sao có 35 bnhân : hồ sơ không nói rõ đánh thuốc mê theo lối nào (missing data - làm sao missed được ?). Nhưng đây chỉ là những nhược điểm nhỏ, không ảnh huởng mấy đến kết quả của study, ngoại trừ cho Asians : có lẽ nước VN chẳng hạn nên làm một study riêng xem sao.
trang 2776 cũng có bài liên hệ : Rivaroxaban vs Enoxaparin for thromboprophylaxix after total knee arthroplasty. M.R. Lassen và đồng nghiệp.
Ghi chú : (1) Rivaroxaban là một chất chống yếu tố Xa trong thác (cascade) đông máu.
(2) v/v tên khoa học Warfarin (tên thương mại tại HKỳ : Coumadin), mới ghé qua thư viên y khoa lục ra : Goodman and Gilman's The pharmacological Basis of Therapeutics, 11 th edition, by L. Brunton et al, 2021 trang. McGraw-Hill, 2006.
Trích trang 1475: "Following the report of a hemorrhagic disorder in cattle that resulting from the ingestion of spoiled sweet clover silage, Campbell and Link, in 1939, identified the hemorrhagic agent as bishydroxycoumarin (dicoumarol). In 1948, a more potent synthetic congener was introduced as an extremely effective rodenticide; the compound was named WARFARIN as a acronym derived from the name of the patent holder, Wisconsin Alumni Research Foundation."
NTM
Trên đây có nói đến "rodenticide" (thuốc giết chuột). Thuốc giết chuột có hai loại:
(1) một loại warfarin như nói trên,
(2) còn một loại nữa cơ chế giết chuột khác hẳn, có vị nào muốn bàn?
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 27 tháng 6 năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
