Atrial
Fibrillation;
HIV Positive Man in Cutaneous Merkel-cell Carcinoma;
Molecular Origin of Cancer
Melanoma
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
NewEnglandJnlMed số 19 th 6, 2008 có mấy bài:
Trang 2667: “Rhythm control
versus Rate control for Atrial Fibrillation and Heart Failure"
, D Roy et al: bài này từ Canada, Brazil, Argentina, London, Germany,
Copenhagen, Mỹ (Boston, LosAngeles, Durham, cleveland, Rhode Island),
Israel.
Note (cuả NTM)
: Common practice hiện tại là cố tìm cách đưa trở lại sinus rhythm trong
A Fib và CHF (congestiv Heart Fail.) . Đưa trở lại (restore) sinus rhythm
thì bằng electric cardioversion - hay bằng thuốc (Amiodarone thường là
drug of choice) (hoặc cũng dùng sotalol hoặc dofetilide) , còn nếu antiarrhythmic
drugs làm tim đập chậm lại (bradycardia) thì có khi phải dùng pace maker.
Còn muốn đưa nhịp tim xuống (rate control) thì thường dùng beta blocker
hay digitalis - target rate của bài này là 80/phút). Trong bài này các
tác giả cũng dùng những thuốc tiêu chuẩn (standard) để chữa CHF (ACE inhib,
angiotensin receptor antagonists) và anticoagulation.
Bài này đưa ra một kết luận : “việc chữa theo lối RHYTHM control KHÔNG
làm giảm rate of death vì các nguyên nhân cardio vasc, so với lối RATE
control" . Đây là môt. kết luận rất đáng để ý (ngược với dự đoán
thường lệ trên trại bệnh). Những bn chữa theo lối Rhythm control cần phải
vào nhà thương nhiều hơn nhóm rate control (p value 0.06), đặc biệt trong
năm đầu (p value 0.001).
Note: Hiện
nay tại vùng này các bnhân A fib, ngoài các cách chữa nói trên cho A Fib,
trong vài năm qua đã có một số bnhân gửi sang cardio để làm electrophysio
study và ablation.
Trang 2717: Case records of the Massachusetts General
Hosp (Boston, teaching của Harvard) "An
HIV positive man with cutaneous Merkel-cell carcinoma".
P.M.Busse et al.
Note (cuả NTM)
: Bài grand round này đáng để ý vì Merkel cell tumor of the skin mới chỉ
được mô tả gần đây trong literature tiếng Anh (Toker C. Trabecular carcinoma
of the skin. Arch Dermatol 1972:107-110). Ung thư này khá hiếm, và tuy
rằng đây là một ung thư da, nhưng có đặc tính cuả small cell carcinoma
(như small cell Ca of the lung) , và vì thế sự chữa trị cũng hoàn toàn
khác các ung thư da khác: điểm đáng nhớ là chemotherapy đóng vai trò rất
quan trọng (chemotherapy dùng các hoá chất giống như để chữa ung thư tế
bào nhỏ cuả phổi - trong bài này các tác giả dùng carboplatin và etoposide
- combination này để chữa "small cell carcinoma of the lung"
thì đã dùng từ hồi 1980 tại HKỳ - không có gì mới - hai bnhân gần đây
nhất : tôi dùng Taxol và Carboplatin cọng cả với etoposide- Dĩ nhiên là
phải dùng cả radiotherapy).
Trang 2720 có bảng cho thấy nếu Merkel cell Ca of the skin đã chạy đến
hạch bạch huyết thì chỉ có 49% bnhân còn sống ở thời điểm 5 năm). Theory
hiện nay cho rằng Merkel cell nguyên gốc từ mechanoreceptors ở lớp nền
(basal layer of the skin). Immunohistochemical study rất quan trọng để
xác nhận diagnosis (diff Dx: Merkel, Small cell Ca of the Lung, Small
cell melanoma, Lymphoma: những tế bào này duới hiển vi đều "nhỏ"
cả (hồi xưa gọi small cell là Oat cell: vì nó tròn nhỏ như hạt thóc "oat").
Gần đây có tác giả cho rằng polyomavirus có lẽ đóng vai trò quan trọng
trong việc phát sinh Merkel cell tumor. Các tác giả bài này cũng nhấn
mạnh về việc ra nắng (exposed to the sun) và sự xuất hiện của Merkel cell
tumor (kinh nghiệm riêng : không chắc thế : 3 người bệnh Merkel mà tôi
chữa gần đây nhất: một người ở đỉnh đầu (có tóc che), một người ở đầu
ngón tay trỏ, một người ở mông đít : nguời này bắt đầu từ mông đít phải,
sau đó chạy lên hạch ở háng phải - bnhân này hiện còn sống sau khi theo
dõi cho đến nay được hơn 4 năm). Trong bài này, các tác giả đối diện với
một vấn đề đặc biệt: bnhân HIV positive, đã immunusuppressed mà phải cho
chemotherapy - tôi cũng đã chữa những bnhân HIV positive mà lại bị ung
thư vú : những người này leukopenic và anemic rất nhanh). Bnhân trong
báo số này chết vì ung thư sau đó chạy tới gan, dù rằng đã chữa bằng chemo-radio
Rx, chết 15 tháng sau khi phát hiện ra Merkel carcinoma ở trán phía bên
phải (chạy đến hạch cổ - cũng đã chữa bằng radiotherapy).
Trang 2704: Molecular origins
of cancer: Cancer Immunology. O.J.Finn Table 1 trang 2708
tóm lược các thuốc hiện nay đang dùng : Trastuzumab (Her2-positive ung
thư vú), Bevacizumab (non small cell lung ca, colon, breast), Cetuximab
(colorectal, head and neck) ... alentuzumab (CLL, T cell lymphoma) … Rituximab
(NH lymphoma) Tusitumomab (NH lymphoma). Tất cả các thuốc trên tôi đều
đã có dịp dùng trong mấy năm qua: đây là một chân trời mới của oncology,
toxicity khác hẳn chemotherapy (dĩ nhiên).
Tác giả cũng nêu đến therapeutic cancer vaccines, môt concept
khá mới (và trên thế giới hiện nay cũng chưa ai biết sẽ phải dùng như
thế nào - đặc biệt là có phối hợp với các lối khác - chemotherapy etc
hay không).
hẹn kỳ sau
Melanoma
– Gần đây báo chí bình dân, và TiVi nêu một
bài trong NewEnglJnlMed:
NewEnglandJnlMed June 19, 2008 : p 2698 : Brief
Report: Treatment of Metastatic Melanoma with autologous CD4+ T cells
against NT-ESO-1, các tác giả: N.N.Hunder et al (từ Seattle,
Washington State) và Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NewYork
"Các tác giả tạo ra trong ống nghiệm (in vitro) cách để tách riêng
và bành trướng (expanding) nòi CD4+Tcells của chính bnhân (autologous
CD4+ T cell clones) với khả năng đặc thù (specificity) chống lại kháng
nguyên (antigen) NY-ESO-1, một kháng nguyên đã thấy trong melanoma (melanoma
- associated antigen). Tác giả dùng lối này để chữa một bệnh nhân ung
thư da sắc tố đen (melanoma) đã chuyển di đến phổi phải và hạch ở háng
tráị. Các lối chữa trước đây cho bệnh nhân này đều đã thất bại (refractory
metastatic melanoma). Bnhân này chưa từng được chữa với các cytokines.
Các tác giả (trong bài này) đã chứng minh rằng các tb CD4+ T cells (cuả
chính bnhân, truyền ngược lại cho bnhân, sau khi đã bành truớng trong
ống nghiệm) có thể khiến ung thư ngưng lại một thời gian lâu dài và dẫn
đến chính cơ thể bnhân tạo ra đuợc các phản ứng chống lại kháng nguyên
ung thư da sắc tố đen ngoài cả kháng nguyên NY-ESO-1 ("tranferred
CD4+ T cells mediated a durable clinical remission and led to endogenous
responses against melanoma antigens other than NT-ESO-1).
(dịch lại phần tóm lược cuả bài này)
(Lời chú của NTM)
Bài này đáng để ý vì hai lý do :
1. Một case report chứng minh rằng cancer immunology
đã đưa đến việc chận đứng được một ung thư đã chuyển di.
2. Bnhân trong trường hợp này bị melanoma, đã "chạy"
đến phổi và hạch ở háng, các cách chữa khác đều đã thất bại (Hiện nay,
khi ung thư sắc tố đen đã đến phủ tạng (visceral) : không có nhiều cách
chữa, đa số bnhân đều chết trong vòng không quá 1 năm.
Kể lại trường hợp (Case report) trong bài đang đề cập :
Bnhân 52 tuổi , ung thư tb sắc tố đen đã chạy đến phổi và hạch ở háng
(trang 2699 có hình cuả PET scan trước và sau khi chữa). Các thuốc interferon
alfa liều cao và interleukin-2 liều cao đều đã vô hiệu - Ung thư chưa
chạy tới não. Các tác giả dùng sinh thiết lấy từ hạch ở háng và phân tích
bằng immunohistochemical thì thấy ung thư này có biểu hiệu (express) các
kháng nguyên ung thư sắc tố đen mà tế bào T cells nhận ra được: MAGE-3
(Melanoma antigen 3) positive, NY-ESO-1 positive, glycoprotein 100 negative.
Các tác giả lấy máu ngoại biên (tức là máu tĩnh mạch - peripheral blood),
dùng cách tách tb máu trắng ra (leukapheresis), sau đó lấy riêng T cells
ra, rồi cấy T cells. Bởi vì HLA genotype của bnhân có chứa HLA-DOB1*0401
allele, các tác giả vì thế mới tách nòi tế bào CD4+ T cells nhắm vào HLA-DOB1*0401
epitope ra, rồi cấy và bành trướng ra để dùng vào việc chữa trị.
Trong ống nghiệm (in vitro), các tác giả thấy những nòi (clone) T cells
này phản ứng với NY-ESO-1 peptide bằng cách tạo ra Interleukin-2 và Interferon
gamma.
Cách chữa trong bài này : Qua tĩnh mạch, bnhân được truyền trong vòng
2-giờ đồng hồ 3,3 X 10 lũy thừa 9 clonal CD4+ T cells / một mét vuông
diện tích cơ thể (square meter of BSA - body surface area; lối thuờng
dùng hàng ngày để tính liều chemotherapy trong oncology), tức là cả thảy
khoảng 5 tỷ tế bào T.
Các phản ứng phụ trong bài này không có gì lạ (thường thấy khi cytokine
nhả ra - release - trong cơ thể).
Hai tháng sau khi truyền như trên, PET san/ CAT scan thấy ung thư ở háng
hoàn toàn biến mất và ung thư ở đáy (base) phổi phải cũng mờ đi (nhìn
PET scan ở Fig 1, trang 2699). Hai năm sau, vẫn không thấy ung thư trở
lại (note 1).
(note 1 - cuả NTM):
(trong oncology thường viết tắt là NED - NED: No Evidence of Disease -
hoặc cẩn thận hơn, nên viết CLINICALLY NED: nghĩa là bên giường bệnh :
khám cơ thể negative - kể cả PET, CAT etc đều negative - Negative không
có nghĩa hoàn toàn negative : vì microscopically có thể positive mà mắt
hoặc scans không thấy được) . Điểm này cần giải thích cho bnhân : tất
cả các tests negative, nhưng tại sao oncologists vẫn còn nghi ngại ? Ban
đêm có con bò đi ngang cửa sổ : không thấy nó, nhưng không có nghiã là
không có con bò. Vẫn có con bò nhưng bảo là không thấy con bò (negative)
vì mắt cận thị hay trời tối qúa - negative không có nghĩa negative)
Bs Nguyễn Tài Mai
Disclaimer: bài
này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài
Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày
19 tháng 6 năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu
hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng
biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư
của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên
Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn:
Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
