Đọc
Báo NEJM, July 9, 2009
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
NewEngland Jnl Med số mới nhất 9 th 7, 2009 có mấy bài
quan trọng:
Rate of serious infection after
changes in Regimens for medical abortion.
Screening for ovarian cancer - đây là một vấn đề
quan trọng trong general practice.
Case Records of MGH: a woman with
abd pain, weight loss, renal failure.
Sẽ review sau, hy vọng có lời bàn cuả qúy vị trên
diễn đàn.
NTM
Cuối tuần này sẽ viết bài ôn lại (review) về screening
for ovarian Ca, một vấn đề thường gặp trong medicine. Sẽ dựa vào bài gần
đây trong NewEnglJnlMed cho dễ nói chuyện, và cũng giữ cho câu chuyện
đơn giản, vì bài này chỉ nói qua những điều căn bản sơ đẳng trong ovarian
cancer.
Nhưng trước khi nói screening về bất cứ bệnh (hay điều
kiện - conditions) gì, thì đều phải hiểu rõ thống kê và xác suất (statistics
and probability) và đặc biệt là thống kê y khoa (statistics in medicine):
sensitivity (độ nhạy) cuả một screening test là gì, specificity (độ đặc
thù) là gì, predictive value (giá trị tiên đoán của một test), confidence
index (chỉ số tin đuợc)...
Đọc một study, một meta-analysis chẳng hạn, thì phải rõ
các giới hạn cuả một META-analysis, và dĩ nhiên đó không phải là một original
study...và đọc một study, thì sẽ phải liếc đến "p-value" ...
Nếu không thì kết luận sẽ sai: rác cho vào, rồi rác sẽ ra: GIGO - garbage
in, garbage out. Study chả có giá trị gì...Cho nên một tay nhà nghề đã
nói: đọc một study, đọc cho cẩn thận method cái đã (study làm như thế
nào), chứ chớ vội liếc sang kết quả (results)... Đó là khác biệt giữa
"nhà nghề " với "tay mơ"...
Ngày xưa nhìn vết nứt trên mu ruà rồi "bói" (Dịch),
nhưng nay bói bằng con số... Vậy thì tất cả mọi chuyện bắt đầu (và chấm
dứt) bằng con số...
NTM
Screening For Ovarian Cancer
Clinical Practice: D.L.C.P, M.D.: Screening
for ovarian cancer, NEJM July 9, 2009, p 170.
Bài này bắt đầu bằng một scenario thường gặp hàng
ngày: Một bà 56 tuổi vừa có một người bạn 65 tuổi mới chết vì ung thư
buồng trứng. Bà 56 tuổi này xin screening for ovarian cancer, bà ấy không
có risk factors (family hx of breast and ovarian Ca). Khám cơ thể kể cả
khám chậu (pelvic exam) đều normal.
Bạn sẽ trả lời như thế nào?
Tác giả ôn lại clinical problem: ovarian
ca. là 5th leading cause of all cancer deaths among women. Life time risk
để bị ung thư buồng trứng (UTBT) là 1.4% (1 trong 71 nguời). Risk factors:
hx of breast and ovarian cancers trong gia đình (nếu có positive history
trong họ hàng gần -first degree relatives- (note 1) thì risk tăng gấp
ba lần. Risk đặc biệt tăng trong bnhân có BRCA mutations. Risks giảm:
đã zùng oral contraceptives, đã có bầu, hoặc ngày xưa có cho con bú.
(Note cuả NTM: Tác giả nói qua về chữa
trị, nhưng bài này chỉ nói về screening, cho nên không vào chi tiết -
nói cho nhanh: ovarian CA có 4 thời kỳ: stages I- IV. Stage III là đã
thấm nhập vào màng bụng (peritoneal infiltration) - Về survival (ở ovarian
thường dùng sống sót 5 năm - 5 yr survival: các con số để dễ nhớ: stage
I : 90%, stage II 70 %, stage III (còn tách ra III A, III B, III C: độ
30-40%, stage IV: độ 15-20% là cùng - chấm dứt note cuả NTM - cách nhớ
"loáng thoáng" cuả riêng tôi như sau (về 5 yr survival): stage
IV, III, II, I : 20%, 40, 60, 80 % - mỗi loại ung thư, survival dĩ nhiên
khác nhau, và có loại ung thư quá "ác, độc" (malignant) thì
có khi survival tính từ 1 năm - chẳng hạn ung thư phổi: bắt đầu từ 1-year
survival). Vì graph về survival trong ung thư giảm dần theo thời gian,
cho nên các mốc sống sót 1,2,3,4,5 năm rất quan trọng, càng qúa được các
mốc đó, thì xác suất sống càng tăng. Trừ ung thư vú: các oncologists đều
có nhận xét: hoạ hoằn có b nhân đã sống sót 10 năm, ung thư vẫn trở lại
- nhưng những trường hợp đó rất hiếm) (có thể argue đây là một new malignancy)
(note 3).
Nói về Routine screening: ngoài các risk factors như đã
nói, nên nhớ 90% ung thư buồng trứng UTBT xảy ra sporadic. Vì prevalence
của UTBT ở khoảng 40 / 100000 đàn bà trên 50 tuổi cho nên screening tests
phải có high sensitivity và cũng high specificitỵ (nếu sensitivity - độ
nhạy cuả test: ở khoảng 75%, specificity - độ đặc thù - specificity- của
test- phải ở tối thiểu 99.6% thì mới đạt được predictive value 10%. Bởi
vì muốn xác quyết (definitive diagnosis) bnhân bị UTBT thì phải mổ để
lấy ra (surgical excision of the ovary and Fallopian tube), cho nên một
screening test có predictive value 10%: 10 (mười) cases phải mổ ra, sẽ
xác quyết được 1 (một) UTBT.
Vì thế các screening tests phải hội đủ điều kiện về thống
kê y khoa vừa nói.
(còn tiếp)
NTM
Notes cuả NTM:
(note 1) first degree
relatives: tức là cùng hay trên dưới một thế hệ: mẹ con, chị em.
(note 2) scenario
kể trên rất thường thấy hàng ngày: chẳng hạn một người y tá 55 tuổi, có
bà bạn (46 tuổi) vừa chết vì heart attack; bà y tá "b.nhân"
này đòi làm các tests xem bà ấy có thể bị heart attack hay không, bạn
sẽ trả lời như thế nào?
(note 3) lược
bỏ đi mấy đọan về statistics, y khoa ngày nay hoàn toàn dựa vào các con
số và thống kê, graphs, không thể nói "vu vơ" được: Tôi "nghĩ"
không xong: phải có thống kê và chứng minh bằng con số; y khoa đã đi hẳn
vào thực nghiệm, không còn empiric như xưa nữa ...
Ovarian Cancer (cont’d) –
NewEnglandJnlMed July 9, 2009: Daniel L. Clark Pearson:
Screening for ovarian ca, p 170 (cont'd)
Các tests hiện tại dùng trong việc screening cho ovarian
Ca - ung thư buồng trứng (UTBT):
ULTRASOUND (US):
upper limit of normal về thể tích cuả ovary: cho
premenopausal: 20 cm3, post menopausal: 10 cm3. Ngoài volume, còn có các
đặc tính -characteristics - khác về morphology -hình thái - trên US: vách
cuả ovarian cyst (cyst wall), và các vách ngăn (septae) (sensitivity 89
%, specificity 70%, predictive value 46% ). Table 3 trang 174 cho thấy
Morphologic index khi nhìn US, dưạ vào cyst wall structure, Septum structure,
và volume cuả ovary (bài cuả DePriest et al).
Trong bài này tác giả (DLCP) còn nêu một số studies, cho
thấy có các sensitivity, specificity và predictive value khác nhau. Các
studies này khó đọc (interpret) vì không chia ra vê demography cuả study:
có study để ý đến risk factors, có study không để ý.
TUMOR MARKERS
CA 125 (cancer antigen) là môt. thử nghiệm máu (blood
test) có những điểm đáng nhớ như sau:
CA-125 là một protein tìm thấy nhiều hơn trong tế bào UTBT:
tăng cao trong 80% đàn bà đã ở advanceđstage (ung thư đã tiến khá xa)
ovarian cạ và chỉ tăng cao trong 1-2 % nguời bình thuờng. Điểm nên để
ý: test này không thể hoàn toàn tìm ra những UTBT khi mới bắt đầu (chỉ
positive trong 50% trường hợp ở stage I). Specificity cuả test này (CA-125)
cũng kém, vì CA-125 thấy trong một số những benign (lành) cũng như malignant
conditions (các loại ung thư khác):
Bảng trang 174: CA 125 có thể tăng trong:
Benign conditions (non cancerous): Endometriosis, Fibroids, Pelvic Inflam
dis, Hepatitis, Pregnancy, Menses (đang có kinh nguyệt), Viêm màng bụng,
mới mổ bụng (recent abd surg.)
Và có thể tăng trong các ung thư: vú, pancreatic, colon, phổi, endometrial.
(note 1)
Có tác giả đã argued là nên theo dõi lượng CA-125 trong
một thời gian (lấy máu vài tháng một lần chẳng hạn rồi so sánh các con
số), thì có thể tăng được sensitivity: Trong một retrospective study 33621
mẫu máu trong 9233 đàn bà, dùng một algorithm theo dõi chiều huớng (trend)
cuả CA 125, các tác giả cho thấy tăng sensitivity (preclinical detection
- tìm ra ung thư trước khi làm test khác hay mổ ra). Algorithm này tăng
sensitivity lên được 86%, so với sensitivity chỉ có 62% nếu chỉ lấy mẫu
máu một lần (a single sample). Một study tiên khởi - pilot study - khác
theo dõi 13,000 đàn bà post menopausal, đã cho thấy lối này có predictive
value 19%.
CÁC MARKERS KHÁC:
Hiện nay có hơn 30 serum tumors markers khác, và thường
được nhìn theo một panel (note 2). Tác giả bài này có nêu một test tên
"OvaSure"- cuả LabCorp (hiện nay, ở HoaKỳ). Test này mới đầu
cho thấy một predictive value 99.3%, nhưng những reports kế tiếp cho thấy
các serious methodological limitations: vì predictive 99.3% này dưạ trên
prevalence 50%. Sau khi tính lại theo true prevalence, thì predictive
value này chỉ còn có 6.5% (note 3). Cho nên viêc. dùng các tests này (tumor-marker
panels) để tìm ra ung thư ovarian sớm (screening) vẫn chưa được xác quyết
(has NOT been established).
CÁC SCREENING TRIALS hiện đang được tiến hành trên thế
giới: Tác giả nêu ra các trials hiện tại: dùng USound, và CA-125, hoặc
serial CA-125 (theo trend của CA 125).
NTM
(còn tiếp)
Các notes sau đây cuả NTM:
(note 1) tôi đã có
bnhân CAT scan nghi ngờ có ung thư ở buồng trứng, CA-125 tăng rất cao
(hàng trăm), đến khi mổ bụng ra vẫn không tìm thấy ung thư gì cả, đặc
biệt không thấy có ung thư buồng trứng (cắt cả tử cung, ống dẫn trứng,
hai ovaries ra, nhìn dưới hiển vi: không thấy ung thư) (bnhân này theo
dõi trong 3 năm sau: chỉ thấy congestive heart failure, cho nên có thể
liver congestion đã làm CA-125 tăng??? - chuyện này không có cách gì chứng
minh được - có nói chuyện với các đồng nghiệp chuyên môn về phiá này,
họ cũng không thêm được ý kiến gì).
(note 2) (Panel
- một "bảng" tests: tức là nhìn một loạt tests, rồi interpret
chung với nhau cùng một lúc, lấy cái này so với cái kia - liver function
tests chẳng hạn là một panel).
(note 3) ở vùng này
đã có BS chỉ thị cho làm tests này, và tôi có lần đã được các đồng nghiệp
hỏi ý kiến về test này ra sao.
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ
biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài
do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 13 tháng 7 năm 2009
(tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này
để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
