Đọc
Báo NEJM Dec 4, 2008
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
New England Journal of Medicine Dec 4, 2008 có vài bài:
t 2468: Clinical Therapeutics: Levodopa
for the Rx of Parkinson's disease (bài này từ Wayne State U): Tác
giả review bệnh Parkinson's, một bệnh về motor impairment vì mất pigmented
midbrain neurons ở phần substantia nigra pars compacta. Các thần kinh
này đi qua putamen và caudate (striatum), là nơi các thần kinh này release
dopamine.
Tác giả reviewed pharmacology của Levodopa và Carbidopa. Bài không có
gì mới, chỉ ôn lại về cách dùng thuốc này và các side effects.
Thời gian đọc: 10 phút,
Giá trị về practice: 3+ (nếu tính từ 1 + đến 5 +)
Có gì mới: zero
t 2478: Clinical
Problem-solving: "Taken out of context"
bài này từ Ann Arbor và Duke U. Các tác giả đưa ra trường hợp đàn bà 25
tuổi mitral valve prolapse, fever, arthralgia, headache. Differential
diagnosis lúc đầu không rõ. Lầm lỗi lớn nhất trong bài này thấy ngay từ
đầu: cho trụ sinh empirically mà không cấy trùng. ("phang" đại,
không có bằng chứng"). Sau đó phết máu ngoại biên cho thấy schistocytes
và giảm platelet, các thử nghiệm máu cho thấy hemolysis (haptoglobin giảm,
LDH tăng).
Bài có đăng ảnh chụp qua microscope cuả peripheral blood smear nhưng phẩm
chất cuả hình màu này kém, tuy rằng thấy rõ schistocytes.
Đến điểm này Diff Dx gồm có TTP (thrombotic thrombocytic purpura). TTP
gồm có pentad (5 dữ kiện: (1) thrombocytopenia, (2) microangiopathic hemolytic
anemia, (3) neurol abnormalities, (4) fever, (5) decreased kidney function)
(dù rằng không cần hội đủ pent - (5) điều kiện đó). Sau đó làm plasmapheresis
để chữa TTP (chữa đúng, nhưng định bệnh sai).
Sau đó vì serum ANA positive (không cao lắm: titer chỉ có 1: 160) và pleural
effusion, và facial rash khiến cho rằng bnhân bị SLE (systemic Lupus erythematosus).
Đọc đến đây thì thấy các y sĩ đã bị lạc lối: lúc đầu nghĩ TTP rồi SLE.
Tuy nhiên đã có 2 lỗi lớn khi đến điểm này: cấy máu SAU KHI cho 3 trụ
sinh (doxycycline, ceftriaxone, gentamycin), và KHÔNG làm echocardiogram
khi bnhân đã có mitral valve prolapse và sốt (nên nghĩ tới SLE ngay).
Bởi vì hai điểm sai lầm này, cho nên các y sĩ bị lạc lối: nghĩ là TTP
rồi SLE.
Giá mà đừng cho antibiotics, rồi cấy trùng ngay từ đầu (một standard practice
trong clinical medicine) thì đã thấy ngay là sepsis vì beta-hemolytic
strep. và định bệnh cuối cùng trong trường hợp này là infective endocarditis.
Trường hợp này complicated ở chỗ bnhân sau đó có changed in mental status,
và dĩ nhiên mọi người đi tìm meningitis (lấy nước tủy ). MRI cho thấy
septic emboli trên não. Echocardiogram (bằng lối TEE - cho proble của
echo đi vào thực quản để đưa siêu âm vào mặt sau cuả tim: TEE TransEsophageal
Echocardiogram).
Trường hợp này sau đó phải thay van tim mitral - bnhân hồi phục hoàn toàn.
Thời gian đọc: 10 phút
Học đuơc gì: lại "the same mistake":
cho trụ sinh mà không biết để chưã cái gì, một lỗi khá nặng, và một "no"
"no" (tiếng Anh, "chớ nên làm") trong clinical medicinẹ.
Định bệnh về TTP và SLE không dễ: đây là những "great masqueraders"
(hồi xưa, trong nhóm này là bệnh giang mai: mà trong literature gọi là
"THE great masquerader"), khiến các y sĩ trong trường hợp này
đã bị dẫn đi lạc đường (may mà cấy máu sau đó thấy Strep, nếu không có
lẽ đã nghĩ cả đến việc cho steroid !!! thì lạc lối còn xa nữa !!!)
Đây là một interesting case. Luôn luôn phải nghĩ
lại "Mình có đang đi đúng không? có cái gì không ăn khớp (fit) đây?
có cái gì trật đuờng rầy đây? có cái gì sai đây? có thể mình đang trật
ở điểm nào? Điểm nào đang dẫn mình đi lạc lối? Nếu đi lạc lối thì làm
sao trở lại đường chính?".
Có 3 bài nữa quan trọng: 2 bài về hepatitis C, và một
bài về HBP (tăng áp mạch).
(sẽ viết sau).
NTM
(Note:
ở Mỹ : vùng "New England" là vùng mấy tiểu bang miền Đông Bắc
HKỳ: Maine, New Hampshire, Vermont, Massachusetts, Connecticut - KHÔNG
có New York). Tờ báo này gọi là New England Jnl Med vì báo này bắt đầu
năm 1812, từ Boston "cái nôi" của medicine HKỳ) (viết ra cho
khỏi sai lầm vì hôm nọ có đồng nghiệp ở VN không rõ chuyện, cứ cãi là
báo này in ra tại London, England!!! khổ qúa - nhìn cái bìa tờ báo thì
thấy ngay).
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ
biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài
do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 5 tháng 12 năm 2008
(tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này
để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên
Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
