NEJM
6 th 3, 2008 – (1 và 2)
Bs Nguyễn Tài Mai
1) New England Jnl of Medicine
xuất bản từ Waltham, Massachusetts (Waltham cách Boston độ 15 phút
lái xe) và do Massachusetts medical Society ấn hành, báo ra hàng tuần
và có ảnh hưởng trên toàn thế giớị Báo này được đọc rất cẩn thận trong
các chương trình training trong residencies, tại các Journal Clubs, và
cũng được các y sĩ hành nghề đọc.
Báo NEJM nghiêng về Internal medicine và primary care và ở tầm mức residencies
hơn (còn các fellowships thì có báo chuyên khoa riêng - của các subspecialties
của họ (Journal of Clinical Oncology, Blood, J Thromb Haemostasis, Chest,
J clin Endocrinol Metab, GastroEnterology, AmerJnlCardiol, Circulation,
J AmerColl Cardiol, Br Heart Jnl...), tuy rằng thỉnh thoảng cũng có một
vài bài cho tầm mức fellowships và các subspecialties).
Báo NEJM ở ngang tầm mức với các báo Annals of Internal
Med, Archives of Internal Med, JAMA, Lancet (từ London), British Med Jnl,
Canadian Med Jnl. Vì áp suất hiện tại cuả In tờ nét, các báo in ra giấy
đang bị ảnh hưởng rất nặng, và có báo đã "chết" chẳng hạn tờ
Amer Jnl of Medicine thuờng gọi là "Green Journal" (vì bìa báo
này màu xanh lá cây). Tờ Green Journal, trong hơn 30 năm, đã là một trong
các cột trụ cuả báo về internal medicine tại HKỳ: NewEnglandJnlMed, AmerJnlMed,
AnnalsInternalMed - Nay chỉ còn hai tờ sống sót, và tờ “Annals InternalMed"
nay cũng đã mỏng dần đi.
Trái lại, tờ NEJM vẫn tiếp tục lớn mạnh, và báo càng ngày càng dày thêm,
lý do chính vì báo đã lôi cuốn đuợc các tác giả và độc giả trên toàn thế
giới.
Tờ NEJM cũng đã có một dạo sắp "chết": đó là khoảng 1978, khi
tờ báo này kêu gọi độc giả mua báo, chỉ đóng tiền có một lần (tôi nhớ
hình như $US 500 hồi đó) và rồi sẽ được nhận báo suốt đời. Toà báo làm
chuyện đó (chỉ có một lần thôi), dĩ nhiên để cố gầy dựng lên đuợc một
số tiền lớn ngay tức thì để cứu báo này (ngày nay báo này khoảng đâu $US
165 một năm).
Tiểu sử cuả báo này cũng đáng để ý: báo thành lập năm 1812 do một vài
BS ở Boston, gặp nhau trong buổi cuối tuần, bên lò sưởi bàn về nhừng tiến
bộ củ y khoa lúc đó - Báo đặt tên là New England, vì lúc ấy báo này có
ảnh huởng ở các tiểu bang thuộc vùng New England cuả Hoa Kỳ (tức là vùng
Đông Bắc HKỳ) (vùng New England gồm các tiểu bang Maine, NewHampshire,
Vermont, Massachusetts, Rhode Island, Connecticut). Vùng này hiện nay
đều có các đại học y khoa tiểu bang, tuy nhiên nổi tiếng vẫn là các trường:
Harvard (Boston), BU (Boston University- Boston), Tufts (Boston), Darmouth
(NewHampshire), Brown (Rhode Island) (tất cả đều là đại học tư). Trong
các trường này có hai trường thuộc "Ivy league" cuả HKỳ: Harvard
và Darmouth (Ivy league là các trường nổi tiếng tại HKỳ gồm 6 trường).
ghi chú:
ở Massachusetts có Univ of Masschusetts, UMass) chỉ có một trường y khoa
công lập, mới thành lập sau này (chẳng hạn chương trình fellowship về
oncology tại UMass chỉ mới bắt đầu fellowship training năm 1986).
NTM
(2) Báo này có
mấy bài:
tr 999: "Genetic Determinants
of response to Warfarin during initial anticoagulation"
U.Sxhwarz et al. Bài này từ Vanderbilt, USA.
Trong practice, có khi gặp khó khăn để đưa Prothrombin time lên therapeutic
rangẹ. Các mô tả từ trước đã cho thấy có genetic variants của enzyme trong
việc biến duỡng warfarin: (CYP2C9) và vit K epoxide reductase, (VKORC1).
Tuy nhiên vai trò cuả các variants này trong tác dụng làm loãng máu (initial
anticoagulation effect) lúc đầu tiên hiện nay vẫn chưa rõ. Các tác giả
nghiên cứu 297 bnhân, và thấy rằng sự khác biệt về phản ứng với Warfarin
thấy rõ hơn trong genetic variant VKORC1, hơn là CYP2C9. (Tác giả dùng
first INR - để đo kết quả).
Note (cuả NTM): bài
này đọc qua để "biết thế" mà thôi, chứ đây chỉ là một trong
các cơ chế giải thích sự khác biệt giữa các bnhân khi họ phản ứng với
warfarin khi cho thuốc này ngay lúc đầu tiên (initial anticoagulation).
Còn có nhiều yếu tố khác nữa có thể giải thic'h đuợc sự khác biệt này.
trang 1029: "Urinary
Stress Incontinence in Women" bài này review cơ chế
và cách chữa trị hiện tại cho chứng "són đái". Đây là một vấn
đề rất thường gặp trong clinical practice (theo bài này 25% đàn bà premenopausal,
và 40 % postmenopausal bảo là họ bị incontinence)
trang 1037: Medical Progress:
Acute Pulmonary Embolism - đây là một vấn đề rất quan
trọng và rất thường thấy trong practice, và trên trại bệnh. Một trong
các studies về thuyên huyết tắc hồi quản (THTHQ) (venous thromboembolism):
annual incidence tại Mỹ là 1 episode trên 1000 bnhân, và mỗi năm có khoảng
300 nghìn (300.000) người chết vì acute pulm embolism tại Mỹ (trang
1037).
Có nhiều trường hợp không biết diagnosis cho đến khi mổ tử thi. (note
về terminology: Thrombus: cục huyết: thường thành lập ngay ở venous valve
- cục huyết này "đóng" lại ở một chỗ, rồi sau này sẽ "tróc"
ra, và "chạy" đi. Còn Embolus (plural : emboli): thuyên tắc
- cục máu đã THUYÊN chuyển đế nơi khác - chẳng hạn "chạy" lên
phổi: cho nên gọi là Deep Venous Thrombosis: Cục huyết tĩnh mạch (hay
hồi quản) sâu, nhưng gọi Pulmonary Emboli (thuyên tắc tại phổi) (vì Embolus
- ở phổi- bắt nguồn từ Thrombus ở chân chạy lên).
Đây là một trong những định bệnh rất khó: (có lẽ khó nhất trong medicine)
vì các triệu chứng (symptoms) quá mơ hồ (vague), các dấu hiệu (signs)
khi khám b.nhân cũng rất không chắc chắn, và chỉ có một cách: phải luôn
luôn tự hỏi: có phải bnhân trước mặt mình đang có cục huyết ở phổi?, vì
nếu không nghĩ tới, thì sẽ không thể nào định ra bệnh đuợc (vì không chỉ
thị cho làm tests đi tìm bệnh ấy) (và sẽ có thể tìm thấy pulmonary emboli
khi đã quá trễ: đó là lý do tại sao bệnh này có khi tìm thấy ở autopsy).
Nghĩ lại trong 30 năm qua: y khoa càng ngày càng khá hơn, tìm được cách
định bệnh rõ hơn: các "mốc" (landmarks) của sự tiến bộ này ở
các tests: V/Q lung scan - đây là một tiến bộ đáng kể (ventilation -perfusion
scan - V/Q scan là một nuclear medicine scan đi tìm mismatch giữa khí
hít vào với máu chảy đến phổi ). Nhưng test này chỉ cho clinician (y sĩ
bên giuờng bệnh) biết: rất có thể có, có lẽ không có, (high probability,
low probability) chứ không phải là một test có thể trả lời Positive, hay
negative. Ngày nay có contrast-enhanced CT arteriography scan (thường
chỉ nói tắt CTA) của phổi và test này rất sensitive cũng như rất specific
để định bệnh PE (pulmonary emboli). Dĩ nhiên là ở các bnhân nhà cũng phải
là cả ultrasound cuả hai chân (để đi tìm thrombus). Cái khó là lắm bệnh
nhân cơ năng thận quá kém, và không thể cho contrast khi làm CTA đuợc.
Còn môt. test máu khác rất quan trọng: đó là D-dimer - Sẽ có bài viết
sau về D-dimer, vì đây là một chương khá hay về đông máu, và test này
bây giờ đang được dùng hàng ngày trên trại bệnh, ngay cả từ emergency
department, khi bnhân mới bắt đầu vào nhà thương.
Một câu hỏi quan trọng mà nay cũng chưa có sự đồng ý lắm: nếu bnhân bị
PE thì phải cho bnhân uống Warfarin trong bao lâu nữa - ? 6 tháng - ?
có khi 1 năm hoặc có người lại đòi phải cho uống suốt đời? Các experts
chả đồng ý (bài này bảo 6 tháng cho transient risk factors), cho nên các
cases này thường được gửi sang hematology . Nhưng câu trả lời tùy ở etiology,
và chớ quên Virchow triad (3 yếu tố tạo ra thrombus)- cái này thì ai cũng
thuộc lòng rồi, không viết ra đây.
Trang 1039 có bảng "risk factors
for venous TE - thromboEmbolism). Nhưng bảng Risk factors này không
thấy tác giả liệt kê Lupus anticoagulant: đây cũng là một trong các yếu
tố tạo ra TE, không thể quên được.
Kỳ tới sẽ viết vài cases điển hình (kinh nghiệm cá nhân) cho thấy định
bệnh và chữa trị Pulm Emboli không phải dễ ...
NEJM 6 tháng 3, 2008 (3-4-5)
(Bài số 3) Dĩ nhiên là y
sĩ trong practice đã rất nhiều lần "thấy" pulmonary emboli rồi,
nhưng chỉ kể ra đây vài cases (kinh nghiệm cá nhân) cho thấy định bệnh
này lắm khi rất khó: (case này xảy ra cách đây độ 3-4 năm):
3 giờ chiều:
Bnhân caucasian khoảng 40 tuổi, đàn bà, không uống thuốc ngừa thai, đến
office khoảng 3 giờ chiều một ngày tháng 2, muà Đông, than bị hơi ho khan
(không có đờm), khó thở , hơi rát ở cổ (sore throat). Cả tỉnh lúc đó đang
bị dịch cúm. Bà ấy đến office sau khi đi làm ra, mục đích chính muốn xem
coi có bị "Strep throat" hay không, và vì thế xem có cần trụ
sinh hay không. Bnhân trước đây khoẻ mạnh, không cần phải uống thuốc gì
cả, không có đái đường, không tăng áp huyết. Bnhân sốgn với chồng và hai
con: 15 và 10 tuổi. Hai con và chồng đều khoẻ mạnh - Bnhân không hút thuốc,
không uống rượu, và là thư ký trong một văn phòng. Bnhân bảo "cả
office ai cũng bị cúm".
Khám bệnh nhân không thấy gì lạ: không có sốt, họng hơi đỏ, hạch hạnh
nhân đã cắt từ bé, nghe phổi không thấy gì, nhịp tim 70 lần phút, không
thở nhanh (no tachypnea). Trong khi khám, bênh nhân có ho khan vài tiếng.
Khám bụng không có gì lạ: spleen không sưng lớn. Bảo bnhân về chỉ cần
uống Acetaminophen ...và xông bằng hơi nuớc nóng, bỏ vài giọt để nở cuống
phổi trong khi xông (bronchodilators). Cho bệnh nhân nghỉ vài ngày, và
bảo "chả có gì đáng lo, vài hôm sẽ bình phục, có lẽ chỉ do siêu vi"
(bnhân bảo cổ rát, cho nên cũng đã cấy trùng tìm Streptococcus). Bnhân
xin trụ sinh , bảo có lẽ virus, không cần gì đến trụ sinh, chờ kết quả
cấy Streptococcus cái đã.
5 giờ chiều cùng ngày:
bnhân gọi lại: khó thở hơn, ho nhiều hơn, bây giờ đau ở hông trái khi
ho; chồng khá lo lắng. Vì office sắp đóng cửa: bảo Bnhân vào Emergency
Department, và hẹn gặp bnhân ở đấy. Khoảng 6 giờ tối vào Emergency Department:
khám bnhân không thấy gì thay đổi, chỉ có khác là bnhân bây giờ thở nhanh
hơn bình thường (22 lần một phút), nghe phổi: vẫn rất trong, không có
tiếng hen suyễn (no wheezes). Oxygen saturation (bnhân thở không khí trong
phòng - room air) 91%. Chỉ thị cho bnhân làm CAT scan arteriogram ngay
tức thì, mục đích chính: tìm Pulmonary emboli: 1 giờ đồng hồ ngay sau
đó y sĩ khu radiology gọi: test cho thấy bnhân đang bị pulmonary emboli,
có một cục huyết rất lớn ở phổi trái (a saddle embolus) (saddle: cái yên
ngựa: cục huyết này chẹn cả hai mạch máu phổi chỗ chiã ra làm hai). Bnhân
được đưa vào Intensive care tức thì, và bắt đầu Heparin lập tức. Trước
khi bắt đầu Heparin, cho chỉ thị lấy máu thử, đi tìm hypercoagulable state
(trạng thái máu đông đặc hơn bình thường) : Antithrombin, Protein C, Protein
S, Factor 5 Leiden, Factor 8 panel, Lupus anticoagulant, Factor 2 mutation,
Activated Protein C resistance, Antiphospholipid antibodies. Ultrasound
cả hai chân đều không thấy cục máu tĩnh mạch sâu (No Deep Venous Thrombosis)
(bnhân không uống thuốc ngừa thai - thuốc ngừa thai dĩ nhiên là một trong
những yếu tố cuả hypercoagulable state).
Sau khi chuyển sang warfarin, cho bnhân xuất viện.
ghi chú:
(1)
bnhân sau đó đươc gửi đến một hematologist thứ nhì để xem họ có ý kiến
gì khác v/v tại sao bnhân lại có cục huyết ở phổi: tất cả các thử nghiệm
được lập lại, và vẫn không tìm ra nguyên do.
(2) khi tìm ra được cục huyết qúa lớn ở phổi
thì lúc đó đã tính cho thuốc để làm tan cục máu (thrombolytic therapy:
t-PA, streptokinase etc.), để "cứu" bnhân ngay (tử vong về pulmonary
emboli là 15-18% trong vòng 3 tháng đầu). Nhưng có hai yếu tố đã khiến
không làm chuyện này: (1) bnhân không bị cardiogenic shock (2) mức độ
tử vong vì chữa bằng thuốc làm tan cục huyết: (quan trọng nhất: 1- 3%
chết vì chảy máu tại não), và dĩnhiên có thể chảy máu ở chỗ khác, cũng
không kém nguy kịch.
(3) Hiện nay
literature thế giới không ai rõ trường hợp này thì bnhân sẽ phải cho bnhân
uống thuốc loãng máu bao lâu (không tìm ra nguyên do - idiopathic - tại
sao có cục huyết). tôi cho bnhân nhân này uống warfarin một năm rồi sau
đó đổi sang Aspirin.
(4) nghĩ lại:
rất may mắn: nếu không nghĩ đến pulmonary emboli, giá chỉ viết thuốc trụ
sinh rồi cho bnhân về thì đã lắm chuyện, kể cả tử vong - ở một bnhân chưa
đến 40 tuổi.
NTM
(Bài số 4 v à 5)
NewEnglJnl Med số 6 th 3, 2008
trang 1087 có bài "A key miscommunication" đây là một bài đố
về clinical problem - solving. Bài từ Duke, NCarolina, USA (NEJM 2008:
358:1054-9)
Bài này trình bày một case khó: cũng như một grand round: trình từng đoạn,
người bàn sẽ cho ý kiến rồi lại trình thêm những dữ kiện mới, rồi tiếp
tục bàn, cho đến khi đến đuợc diagnosis. Mục đích chính là để theo dõi
tiến trình suy nghĩ của người bàn.
Trường hợp này là một nguời đàn bà 81 tuổi bị khó thở trong một background
là bnhân cũng bị suy tim, valvular heart dis, tăng áp mạch, atrial fibrillation.
Thêm vào đó, có ascites. Vì thế nguời bàn nghĩ đến right heart failure
(Ở Hkỳ nguyên do chính của ascites - transudate - là cirrhosis. Trong
phần khám cơ thể bnhân này, đáng để ý là prominent C-V wave ở tĩnh mạch
cổ (có ý muốn nói bnhân đang bị regurgitation ở van 3 mảnh tricuspid.
Tuy nhiên bnhân cũng có diastolic murmur ("always a pathologic finding")
mà cho đến thời điểm này không thể giải thích được ở trường hợp bnhân
này. Đây là mấu chốt ("the key") cuả vấn đề. Các thử nghiệm
máu cho thấy suy thận trì tính, và trích nước màng bụng (ascites) xác
nhận đây là một transudate, không phải một exudate (tức là loại hẳn nhiễm
trùng, ung thư ra khỏi differential Dx), và ascites vì thế chỉ có thể
do bệnh gan (cirrhosis ) hay suy tim (heart failure). Đáng để ý là B-type
natriuretic peptide (thường viết tắt BNP) lên rất cao: 17009 pg/ml (bình
thường dưới 625 pg/ml): vậy thì rõ ràng là heart failure.
Trường hợp này định bệnh ở các con số đo được khi làm cardiac catheterization
- và thấy ngay trên angiogram; và thấy rất rõ khi làm echo (và Doppler
ultrasound ở bifurcation của pulmonary artery: thấy continuous flow: tức
là bằng chứng rõ rệt của patent ductus arteriosus). Tác giả cũng nhắc
lại hội chứng Eisenmenger: tức là áp suất khi co tim ở pulmonary artery
ngang bằng với áp suất ở aorta.
Trường hợp này được đưa ra thảo luận chính ở điểm hiếm có trong case này:
ductus arteriosus vẫn còn hở - hay mở (patent) trong một bnhân đã già
(81 tuổi) và tác giả muốn chơi chữ, nói đuà, ở tựa cuả bài viết : "A
key MIScommunication" – miscommunication thường có nghiã các y sĩ
không hiểu nhau khi bàn một case - vì nói/viết không rõ nghĩa trong hồ
sơ chẳng hạn - , nhưng ở đây lại có nghiã miscommunication giữa hai mạch
máu cuả tim.
NTM
Xin lỗi, thư trước viết: "Đáng để
ý là B-type natriuretic peptide (thường viết tắt BNP) lên rất cao: 17009
pg/ml (bình thường dưới 625 pg/ml): vậy thì RÕ RÀNG là heart failure".
Nói như thế có vẻ quả quyết qúa, và cũng sai , vì khi chưa đủ hẳn các
yếu tố thì không "RÕ RÀNG" được (trường hợp này chưa đến đoạn
cardiac cath để làm họa đồ mạch máu tim (mapping of the coronary artieries:
angiogram). Cũng chưa đến đoạn cho biết áp suất tại các phòng tim, áp
suất tại các động mạch lớn phát xuất từ tim - và cũng không có wedge pressure
(áp suất chêm động mạch phổi - pulmonary wedge pressure) thì không thể
nói chắc được ...
Đọc đến đây thì lẽ ra chỉ đoán thế thôi vì một trong
các lý do chính v/v tăng B-type natriuretic peptide - BNP là suy tim -
heart failure (và đóan như thế có lẽ sẽ đúng). Khi rảnh sẽ viết chi tiết
hơn về BNP: đây là một test mới thông dụng trên trại bệnh nội thuơng và
tim mạch, chỉ thực dụng bắt đầu từ hai ba năm qua thôị. Tuy nhiên test
này đã mau chóng thành một tiêu chuẩn mới để theo dõi sự chưã trị trong
heart failure. Điểm cũng đáng để ý là trong bài này đơn vị để đo BNP là
picrogram/ml (pg per milliliter, normal nếu dùng đơn vị này là dưới 625
pg/ml).
Disclaimer: bài
này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài
Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày
7 tháng 3 năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu
hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng
biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư
của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa
Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
