NewEnglandJnlMed Oct 22, 2009 –
Nhiễm Trùng Làm Hư Thối Mô Mềm
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai

1- Đọc New England Jnl Med Số mới nhất Oct 22,2009, page 1689: Case Records of the Massachusetts General Hosp (một trong các bệnh viện teaching chính của Harvard Med)
"Đàn bà 35 tuổi: sốt, đau bụng, áp huyết giảm sau khi mổ lấy thai nhi Cesarian".
Các tác giả từ Dept Int Med, Surg, Critical Care, OB/Gyn, Pathology, Mass Gen'l Hosp và Harvard Med School; Spaulding Rehab Hosp, tất cả ở Boston).
Đàn bà 35 tuổi chuyển đến Mass General bằng trực thăng vì đau bụng, sốt, hypotension (tại một b.viện khác, trước khi chuyển đến Mass Gen'l):
Ba ngày truớc C-section (lower uterine, transverse incision- healthy full term infant). Cefaxolin được cho IV sau khi kẹp cuống rún. Sau đó ớn ạnh nhưng không sốt.
Ngày hôm sau có flatus và có phân, nhưng bụng bắt đầu trương (distention), và phải để ống thoát vào bao tử qua mũi (NG tube).
Ngày thứ nhì sau khi đẻ, đau toàn bụng, nhất là ở bên trái phía dưới (LLQ), flatus và phân: ngưng, nhiệt độ 38.40 C, bụng càng trướng lên.
Ngày thứ ba: ớn lạnh, run (rigor), sốt. Áp mạch xuống 80/48 mm Hg, mạch 130/phút, nước đái ngưng.
Đếm máu: Khi vào nhà thương: (Các con số sẽ viết theo lối Mỹ): 10.1 (tức là 10 nghìn 100/mm3), ngày thứ 3: 0.8 (800/mm3) ngày thứ 3 post partum: Bands neutrophils 90%. Hct stable, 32%, Platelet: bình thường, có tụ lại từng nhóm (clumping) ở ngày thứ 3. aPTT 30.6 giây, ProTime 16 giây (INR 1.5) d-Dimer tăng rất cao 9041 ng/ml. Fibrinogen: 636 mg/dL (hơi cao) Đường: normal. Lytes: Sodium xuống hơi thấp 127 mmol/L. Creatinine 2.8 mg/lL . total Protein 3.9 d/dL, albumin xuống 1.3 g/dL Calcium normal, Lactate hơi cao 4.5 mmol/L.
Cho nước vào tĩnh mạch. XR bụng cho thấy trướng hơi (gaseous distention) ở cả ruột non lẫn ruột già, tăng soft tissue density ở vùng chậu phía dưới (nghĩ có; lẽ là post partum uterus), không thấy có khí ở màng bụng (no evidence of free intraperitoneum air).
Bnhân đuợc chuyển sang ICU, áp mạch xuống 55/30 mmHg, mạch tăng 140/phút. Nhét urethral catheter. UA cho thấy hơi có tí máu, specific gravity 1.020 pH 5.5, hơi có leukocyte esterase, 6-10 WBC, 3-5 red cells /HPF, có bacteria, và amorphous urates.
Cho chỉ thị cấy vi trùng máu và nuớc đái.
Sau đó cho Lovofloxacin, Vancomycin, metronidazole. Truyền nước vào tĩnh mach, cùng với norepinephinẹ. Hai giờ sau đó, Áp mạch tăng 120/80 mmHg, và bắt đầu có nước đái trở lại 10-15 ml/giờ.
(tại thời điểm này, bnhân được chuyển đến Mass Génl bằng trực thăng):
Trong khi di chuyển, nhiệt độ 37.7, áp huyết 79-91 systolic, diast 43 - 48 mmHg, mạch 154-162 / phút, nhịp thở 20-25 lần /phút. Cho chỉ thị tăng mức độ truyền nor-epinephrine. Cũng cho non-rebreathing mask.
Bnhân có gestational diabetes (chỉ cần ăn kiêng - diet). Khám thấy có vết ở da dưới chân phải (dry, flaky lesions at the R leg) trong thời gian có thai. Bnhân có thai lần trước 9 năm trước đó, khi đẻ cần vacuum extraction vì cephalopelvic disproportion. Bnhân làm việc trong office, có một bạn trai, hút thuốc 10 điếu / ngày. Trước khi vào viện chỉ uống vitamin. Allergy: penicillin.
Khi thở không khí trong phòng (ambient air): O2 sat 96% , nhịp thở 32/phút, da: ấm và ửng hồng (hot and flushed). Niêm mạc miệng khô. Bụng trương, tiếng ruột (bowel sounds) giảm, có rebound tenderness (đau khi buông tay ra) ở khắp bụng.
Vết mổ hơi đó (erythema) và hơi sưng phù (edematous) ở vùng vết mổ kéo dài xuống khoảng hông trái (left flank), không có nước gì chảy ra (no drainage). Phổi trong, tim không óc murmurs hay gallops. Pulses 2 + (two plus), tay chân ngón tay ngón chân thấy có đủ máu đến (well perfused). Có hai lichenified plaques (nhỏ hơn 3cm) hơi đóng vẩy và cháy máu (hemorrahagic crusts ) ở vùng da R anterior tibial.
Ở Emergency Dert: chest XR: không óc gì lạ. Cho đặt arterial và central venous catheters. Cho tiếp tục truyền IV nuớc và norepinephrine; tiếp tục các trụ sinh như trên.
ABG's (room air): pH: 7.38, pCO2 26 mmHg, pO2 66 mmHg, base excess -8.9 mmol/L . CVP 8 mm Hg.
Bắt đầu cho Vasopressin.
Hai giờ 20 phút sau khi bnhân đến Mass Gen'l: làm một thủ thuật định bệnh (diagnostic procedure was performed).
(đến đây bạn nghĩ bệnh trạng ra sao, chữa như thế nào?) (xin coi kế tiếp).
.................
Những chữ viết tắt (ở Mỹ, trong các bệnh viện thường chỉ nói hay viết tắt):
(nasogastric tube - NG tube)
(LLQ- left lower quadrant of the abdomen)
(WBC- white blood cells)
(HPF: high power field cúa kính hiển vi)
(O2 sat : mức độ bào hoà Oxygen trong máu - O2 saturation)
(ABG: arterial blood gases)
(CVP: central venous pressure)
Người đọc: NTM

2- Case records Mss Gen'l: đàn bà, đau bụng, hyotension sau khi mổ C-section.
Lời bàn của NTM: Case này cho thấy ta đang đối diện với một severe infection: sepis. Các lab data cho thấy bnhân đang có DIC (disseminated Intravascular Coagulation) và clinical presentation cho thấy bnhân đang bị septic shock.
Bệnh nhân này vừa mới mổ C-section: đếm máu toàn diện (CBC - complete blood count) cho thấy hematocrit tương đối không thay đổi gì mấy, cho nên vấn đề chính có lẽ không phải là chảy máu trong bụng sau khi mổ (dù rằng Hct có thể giảm xuống sau), và vấn đề chính vẫn là septic shock sau khi mổ.
Các tác giả cũng cho thấy là bnhân này đã được cho các antibiotics rất mạnh và có spectrum để cover rất rộng: levofloxacin, vancomycin, metronidazole. Các Differential Dx's chính vẫn là complications về nhiễm trùng sau khi mổ và hậu sản. Và quyết định rất khó ở điểm này: có lẽ phải đưa bnhân trở lại phòng mổ để làm exploratory laparotomy (trong khi bnhân đang nguy kịch).
Các tác giả bài này đã không có chọn lựa nào khác, và khi trở lại phòng mổ, mổ lại, thì thấy bnhân bị necrotizing soft-tissue infection. Infection này có hai loại: loại I (polymicrobial) và loại II (monomicrobial). Lọai II thư ờng do group A Streptococcus và ở Hkỳ có khoảng 1500 cases một năm, và dù rằng agressive surgical débridement, tử suất vẫn ở khoảng 16-45%.
Typical signs của serious necrotizing soft tissue infection: da đổi màu đỏ bầm (erythema, purplish discoloration) với bullae, edema, crepitus, và bnhân than đau hơn là những gì y sĩ khám ra được khi khám cơ thể (pain that seems disproportionate to the findings on examination).
Histopathology: sẽ thấy necrosis của fascia, neutrophils, lobular panniculitis, phù dưới da, viêm và cục huyết trong các mạch máu, cũng thấy đầy dẫy microorganisms (bacteria).
Souce của infection này có thể là colonization ở vagina của Group A Streptococcus hay do một carrier của vi trùng này truyền cho b.nhân.
Các tác giả cũng bàn về các câu hỏi còn chưa ai rõ câu trả lời (controversial) chẳng hạn dùng steroid trong septic shock (các tác giá chọn liều 50 mg hydrocortisone mỗi 6 giờ). Và trong trường hợp này các tác giá cũng dùng IVIg (chuyện này cũng chưa rõ đúng hay sai).
Trong ICU, B.nhân này đã bị cardiac arrest (có lẽ do acidemia do severe metabolic acidosis); và phải giải phẫu 34 lần để cắt bỏ các mô mềm, cắt thành bụng, cắt bắp thịt bụng (rectus) ghép da vào thành bụng, và cũng bị gangrene ở tay chân.
Người đọc: NTM

3- Bài này nói về necrotizing soft-tissue infection
Đây là một serious infection làm hư thối (necrosis) mô mềm (soft tissue) của cơ thể, do Streptococcus. Chứng này có tử suất rất cao (như đã nói trong bài đính kèm).
Cách đây hai ba năm trên TiVi, báo chí Mỹ làm rùm beng bệnh này lên; trong báo chí bình thường cúa dân chúng (lay press) lúc đó họ gọi là "flesh eating bacteria" (vi trùng ăn thịt).
Trường hợp b.nhân đuợc mô tả trong case đính kèm, trong thời gian ở ICU và khu surgery, đã phải mổ 34 lần để cắt bỏ tất cả mô mềm đã bị hư thối: da bụng, mỡ duới da, rectus fascia, rectus muscle, both external oblique muscles, hysterectomy, bilateral salpingo-oophorecto my, radical vulvectomy, Right hemicolectomy, cholecystectomy, ileostomy, abdominal wall reconstruction. Sau đó vì severe vasoconstriction đưa đến necrosis cúa hai bàn tay, hai chân, cho nên phải cũng cắt bỏ.
Final Anatomical Diagnosis trong trường hợp này là :"Group A streptococcal infection causing necrotizing fasciitis of the abdominal wall and vulva, endometritis and myometrical abcess, and streptococcal toxic shock syndrome with complications of shock, including ischemic necrosis of the bowel, bilateral ovarian necrosis, and gangrene of the hands and feet." (Trang 1697, NEJM, Oct 22, 2009 - case trình bày tại Surgical Grand Rounds, Mass Gen'l Hosp, Dec 4, 2008).
Định bệnh theo cơ thể học: "Nhiễm trùng do Strep Group A tạo ra viêm và thối fascia của thành bụng và âm hộ, viêm và nhọt tử cung, và hội chứng toxic shock với các biến chứng, kể cả thối ruột vì thiếu máu, thối cả hai buồng trứng, thối cả hai tay, hai chân.
N người đọc: NTM

Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 24 tháng 10 năm 2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>