Đọc Báo New Engl
J Medicine - Hospitalists –
Carbon Monoxide Poisoning – Massive Bleeding
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
New England Jnl med 12 th 3, 2009 có bài nói về "growth
in the care of Older patients by hospitalists in the United states"
(trang 1102, từ Texas) và Editorial "The growth of Hospitalists
and the changing face of Primary care" (từ Harvard School
of Public Health, Boston).
Đây là một chiều hướng đáng ngại cho Internal medicine
(và Family Practice) ở Hkỳ. Cách đây 20 năm, có lẽ không ai trong internal
medicine có thể ngờ được sẽ có một ngày internists sẽ không vào nhà thương
chữa bệnh nữa, mà chỉ ngồi ở phòng mạch, chữa những bệnh "nhẹ"
hơn ...
Trong editorial các tác giả cũng đành phải nhận rằng sở
dĩ có chiều huớng này, vì áp lực cuả các công ty insurance (managed care)!
(cuối cùng mọi việc cũng chỉ vì tiền).
Các tác giả cũng không dám đả động đến những vấn đề khó
nói, khó viết trên giấy trắng mực đen, và có những vân đề chưa thể đo
được bằng statistics...và chưa thấy ai nói đến sự thất vọng cuả bnhân,
khi biết rằng y sĩ điều trị của mình trong suốt 20 năm qua, nay không
vào nhà thương để lo cho mình nữa, chính ngay trong lúc mình đang gần
đất xa trời ... Có ai làm được statistics đó?
NewEnglJnlMed số mới nhất có mấy bài:
tr 1217: Carbon
Monoxide Poisoning: mùa Đông nào cũng có người chết vì trúng
độc CO (ở VN ít khi thấy vì nhà cửa thoáng).
tr 1239: Case records
of Mass Gen'l Hosp: A man with massive rectal bleeding.
(bài này đáng để ý, sẽ đọc sau, xem case này ra làm sao-
: tuy nhiên trong hematology clinic, có khi nhận được các consultations
về thiếu máu, các indices của máu đỏ và các studies về sắt trong máu rõ
ràng cho thấy bnhân bị mất máu - ngay cả lấy tủy xuơng : cho thấy không
còn sắt dự trữ - lack of iron stores-. Dù rằng đóan - có phần chắc - là
bắt buộc phải mất máu từ đường tiêu hoá; nhưng có khi vẫn không thể nào
chứng minh được. nguồn gốc mất máu (endoscopies, nuclear red cell scans):
ngay cả cho nuốt một máy ảnh để chụp ảnh suốt ruột non mà có khi vẫn không
tìm ra - Mấy trường hợp này thì chỉ có cách : cho uống (thử) sắt - a therapeuitc
trial using iron supplement- (hoặc nếu cần thì cho hẳn vào tĩnh mạch-
intraveous).
Nếu đã thử cho sắt theo lối này mà máu (Hct) vẫn
không tăng: thì chỉ còn có một cách cuối là cứ thế phải truyền máu đỏ
- (trên đây có viết "nuclear red cell scan"
- nhưng nếu tốc độ mất máu chậm, thì nuclear scan để đi tìm thất thoát
máu đỏ vần không tìm thấy được - điều này đáng để ý khi đọc các scans).
(còn tiếp)
NTM
Những internists đã lâu trong nghề, đã từng suốt đời trên
trại bệnh, chỉ thỉnh thoảng chán ngán bảo nhau: "May là mình không
bắt đầu cuộc đời làm internists hay subspecialists ở thời điểm này"
Câu nói này phản ảnh sự suy nghĩ hiện tại, mà không ai muốn viết ra ...
Khi hồng thủy đến, mà những nguời đã từng mạnh dạn chống
lũ lụt nay đành phải bỏ cuộc, thì phải nghĩ lại ... Đó là điều mà hai
bài này không nói đến ...
NTM
12:50 khuya - (sáng sớm thứ năm 19 th
3, 2009)
NEnglJnlMed 2009: 360:1239-48, March 19, 2009: A
81 y old man with massive rectal bleeding.
Bài này các tác giả nêu differential Dx trong truờng hợp
massive rectal bleeding (trường hợp này cần phải truyền cho bnhân cả thảy
7 đơn vị (bịch) máu và 2 units FFP (fresh frozen plasma). Điểm không khó
trong trường hợp này là phân biệt giữa chảy máu ở proximal (gần) hay distal
(xa) angle of Treitz, và cá tác giả cũng nêu những thủ thuật định bệnh
(work-up's) thông thường: endoscopies, angiogram, red cell nuclear scan
(và cũng như có thể dự đoán đươc, Diagnosis (Dx) tìm ra nhờ angio).
Khó cuả bài này là tuy đã đóan ra nguồn gốc chảy máu -
source of bleeding - phải từ duodenum xuống ileum, nhưng differential
Dx mới đáng kể (bảng trang 1242), và lại một lần nưã teaching cổ điển
vẫn đúng: phần lớn những chảy máu trong lower GI (distal to the angle
of Treitz) thường là do diverticular diseases.
Học được gì trong bài này? Các y sĩ đều đã có kinh nghiệm
là chảy máu trong jejuno-ileum lắm khi tìm ra chỗ chảy máu rất khó...dù
rằng những trường hợp chảy máu từ khoảng này hiếm (5% các chảy máu cuả
đuờng tiêu hoá) còn thì các bàn luận khác trong bài này là chuyện hàng
ngày trên trại bệnh; chả có gì mới lạ.
NTM
Note: trong
trường hợp này, đã truyền FFP (fresh frozen plasma) dựa trên lý do là
bnhân uống rượu và Prothrombin time 15.5 giây - Lý do nêu ra thì nghe
cũng tạm được, nhưng thường thì ProTime 15.5 giây chưa cần phải cho FFP.
Các tác giả trong phần bàn luận cũng nói có cho truyền platelet, điều
này thì chưa chắc đã đúng và chưa chắc đã cần thiết (đếm platelet - bảng
trang 1241 - cho thấy platelet counts từ 204 nghìn đến 287 nghìn /mm3).
Nếu lấy cớ là phải cho platelet vì massive red cell transfusion, thì nghe
cũng tạm được thôị. Có thể biện luận (argue) là cho vì morbidity và mortality
trong những trường hợp này, thì cũng cố mà nghe được.
NTM
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ
biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài
do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 18 tháng 3 năm 2009
(tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này
để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
