A Bloody Mystery
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Đọc New England Jnl Med Nov 5, 2009

Trang 1887: Clinical Problem-solving: A Bloody mystery. Bài này từ Boston, Harvard Med School, (Adam Cuker et al).
Đàn bà 62 tuổi chảy máu ở nướu răng sau khi periodontal scaling ở 2nd molar hàm dưới (thủ thuật này làm 5 giờ truớc đó). Dù đè ở vùng đó, và chườm nước đá, vẫn không cầm máu được.
6 tháng trước, lúc làm một periodontal procedure khác, cũng chảy máu như vậy, và phải đè suốt 6 giờ chảy máu mới ngưng.
Bệnh nhân không có bệnh sử chảy máu dễ dàng (no bleeding diathesis), không thấy máu ở phân, không đái ra máu, không đau bụng, không mẩn ngứa, không đau khớp, không sốt, không khó thở, không vàng da, không nhức đầu.
Bnhân có uống một viên Aspirin - acetaminophen - caffeine 2 giờ trước khi làm thủ thuật chữa răng nói trên. Bnhân chỉ uống một thứ thuốc dài hạn: Thiazide. Bnhân có một đứa con trai, đẻ theo lối vaginal, không có biến chứng gì sau khi đẻ. Bệnh nhân có cục máu ở tĩnh mạch sâu cách đây hai mươi năm, khi còn uống thuốc ngừa thai. Không có bệnh sử về ung thư.
Lời bàn của NTM: đây là một trường hợp thường được nha sĩ gửi sang hematologist hỏi ý kiến tại sao bnhân chảy máu không cầm được.
Câu hỏi đầu tiên là bnhân có bị chảy máu lâu dài trong những giải phẫu trước đây không, và nếu là đàn bà: thì có bị chảy máu không cầm được sau khi sinh đẻ? Trước đây có bị trauma không (đụng xe, ngã, gẫy xương) không, rồi máu cứ thế chảy không?
Bệnh sử như nêu trên cho thấy bnhân không có bệnh sử chảy máu quan trọng -
Đứng trước trường hợp cháy máu lâu hơn bình thường, thì câu hỏi kế tiếp nên nghĩ đến là tách ra việc chảy máu này do thụ nhập (xảy ra sau này, acquired) chứ không phái đẻ ra đã có sẵn (hereditary).
Và rồi cũng nghĩ xem lối chảy máu cúa bnhân có phải do (1) các yếu tố tiên khởi (primary hemostasis - tức là các rối loạn về platelets: thiếu platelet (thrombocytopenia) (quantitative), hoặc đủ platelet nhưng nhiệm vụ của platelet sai hỏng (qualitative defect). hoặc (2): là do sai hỏng về các yếu tố đông máu (coagulation factors).
Sai hỏng về các yếu tố đông máu thì lại tách ra: có phải di truyền (hemophiliac) hay do thụ nhập? (coagulation factor inhibitors) (inhibitors: thụ nhập: acquired - đẻ ra chưa bị, sau này mới bị: thường do lymphoma, viral infection, autoimmune disorders).
Trường hợp này bnhân có uống Aspirin, nhưng liều nhỏ như thế không đủ sức làm hoàn toàn tê liệt platelet (qualitative defect).
Như vậy sau đó sẽ phải khám bnhân (đi tìm xem có hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy (kiếm các bệnh máu: lymphoma, leukemia), hay có jaundice hay không (tìm bệnh gan: vì một số coagulation factors do gan tạo ra), có đau khớp hay không (đi tìm lupus anticoagulant - nhưng lupus anticoagulant làm cho bnhân đông máu hơn, chứ không chảy máu), xem có petechiae, ecchymosis (tức là đóan xem có bị severe thrombocytopenia hay không), nhìn cổ họng xem tonsils và "Waldayer's ring" ra làm sao (đi tìm lymphoma).
Sau khi khám xong, thì chỉ cần làm 3 tests của phòng thí nghiệm: Prothrombin time, Activated Partial thromboplastin time (aPTT), và đếm platelet, rồi sẽ đóan được cơ chế cháy máu.
Nếu những tests nói trên bình thường (tức là loại ra được platelet disorders và inherited coagulation factor deficiencies), thì phải làm một tests mà trong hematology chỉ gọi tắt là "mixing 50:50" (hoặc "1:1" mixing) ("pha 1:1" ) (chỉ tốn có hai phút): pha plasma của bnhân (50%) vào với plasma bình thường (50%), rồi sau đó lấy phần đã pha này, làm lại test aPTT: nếu in vitro mà máu đông như bình thường (tốn độ 25-35 giây đã đông): thì rõ ràng đây là inhibitors cúa coagulation factors như trong trường hợp lupus anticoagulants.
(Tiếp tục trình bệnh): Khám cơ thể hoàn toàn bình thường, tb máu trắng 6200/mm3 (normal) (49% neutrophils, 37% lymphocytes, 13% monocytes), Hematocrit 31% , MCV 93 fl (tức là normocytic anemia), platelet count: 352,000/mm3 (normal) . Creatinine 1.4 mg/dL (hơi cao) (normal chừng 0.8 - 1.2 ) BUN 18 mg / dL. Calcium 10.2 mg/dL . Total Protein 8.6 g/dL, Albumin 3.9 (tức là globulins 4.7 g/dL) Urinalysis: không thấy máu, không thấy Protein
Prothrombin Time: 13.7 giây (normal), a PTT 49.6 giây (normal 13.8 - 36.6 giây).
(lời bàn cúa NTM): đến đây không thấy splenomegaly, không thấy lymphadenopathy, nhưng tại sao bnhân lại thiếu máu, mà globulins lại tăng, aPTT cho thấy máu chậm đông, Platelet bình thường.
Có tác giả làm bleeding time hay làm platelet aggregation để xem functions của platelet ra sao, nhưng đa số hematologists không "tin" những tests này (bởi vì khó reproducible các kết quả: làm đi làm lại một tests nhiều lần mà lại cho ra các kết quả khác nhau: không reproducible được, không tin được).
Về các tests đông máu PT, a PTT thì như sau:
aPTT kéo dài, PT normal: rối loạn các factors VIII, IX, XI, Von willebrand, Heparin
aPTT normal, PT dài: rối loạn yếu tố VII, bệnh gan, Warfarin, thiếu vitamin K
aPTT dài, PT cũng dài: rối loạn Prothrombin, fibrinogen, factor V, factor X, DIC. Argatroban, liều Heparin, Warfarin qúa cao.
Vậy ở bnhân này (aPTT kéo dài), sẽ phải đo factors VIII, IX, và đi tìm xem có von Willebrand's.
Nhưng dù có tìm được các rối loạn đông máu vì những yếu tố nói trên vẫn không giải thích được tại sao bnhân thiếu máu, mà globulins lại tăng - Vì thế bắt buộc sẽ phái đi xuống lab nhìn phết máu (nếu bnhân da đen, đi tìm sickle cells chẳng hạn), xem morphology cúa máu đỏ (red cells) ra sao.
Nếu Globulins tăng, thì sẽ phái làm serum protein electrophoresis, quantitative immunoblobulins, imnmunoelectrophoresis (xem tăng globulins có do monoclonal gammopathy không). Mà nếu tăng monoclonal gammopathy thì phái tách ra có phải là monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS's) hay là myeloma, lymphoma.
Vì thế bnhân này, cuối cùng rồi sẽ phải lấy tủy xương ngay.
(tiếp tục trình) Kết quả đo factor VIII activity: 20% (quá thấp (normal trên 50%) (dễ nhớ: đối với các coagulation factors: cứ trên 50% thì máu phải đông được bình thường), von Willebrand factor antigen level 22% (normal trên 50%) ristocetin cofactor 14% (normal trên 50%). Gel electrophoresis cho thấy mất high-molecular-weight forms. Làm mixing 50:50: máu đông được bình thường in vitro.
(lời bàn của NTM): như vậy ta có bằng chứng bnhân bị von Willebrand's (vW) disease. Nhưng nếu bị von Willebrand, thì tại sao lần đẻ trước không chảy máu, vì thế vW ở bnhân này là thụ nhập (xảy ra sau này) (acquired) chứ không phải bẩm sinh - Test mixing 1:1 trở lại bình thường cho thấy đang có factor deficiency do cơ chế kìm hãm (inhibitor).
Vậy thì đến đây phải giái thích cơ chế chảy máu ở bnhân này do:
(1) thiếu von Willebrand factor (2) nhưng tại sao lại thiếu máu, và lại tăng globulins.
Tức là hỏi xem có gì liên hệ giữa hai cơ chế (1) và (2)?
Hiện nay đã có các mô tả vW liên hệ đến lymphoproliferative disorders (tức là lymphoma , CLL ...) và myeloproliferative disorders. Vì thế bước kết tiếp sẽ phải hỏi ngay là tủy xương ra sao?
(tiếp tục trình) Serum protein electrophoresis cho thấy tăng gamma globulin 1.91 g/dL (cho dễ nhớ: gamma glob trên 1700 mg/dL là bất thường), và immunofixation cho thấy đây là IgG kappa (lượng IgG là 2050 mg/dL (normal chỉ ở độ 1600).
(Lời bàn của NTM): đến đây thì rất nghi là bnhân đang bị myeloma, và chắc chắn muốn biết tủy xương ra làm sao; vì định bệnh myeloma là ở tủy xương.
(tiếp tục trình) Tủy xương cho thấy 20% tế bào tủy là plasma cells.
(Lời bàn của NTM): (tủy xương bình thường chỉ có 1-2% là plasma cells), tủy xương đã chứng minh được rằng bnhân này đang bị myeloma - Vậy thì đi ngược lại: Bnhân này đang có plasma cell dyscrasia (chữ này để chỉ chung myeloma, plasmacytomas...), khiến cho có acquired von Willebrand's disease. Vì bị vW và thiếu factor VIII cho nên mới chảy máu không cầm được ở nuớu răng...
Người đọc : NTM
A bloody mystery (tiếp theo)
À quên viết tiếp:
Diagnosis cúa bnhân này là myeloma (hồi xưa hay gọi là multiple myeloma, nhưng nay chỉ nói tắt), vì thế chữa chảy máu cho bnhân này là chữa myeloma.
Chữa myeloma thì hiện nay có nhiều thuốc hơn cách đây 10 năm, và kết quả cũng khá hơn xưa. Bnhân này có thể chữa bằng Thalidomide. Nhưng ngay lúc này, để cầm máu ngay, thì dùng Desmopressin, chỉ một liều thôi, cũng đủ. Cho high dose Immune globulin, hoặc steroids là những lối khác.
NTM

Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 5 tháng 11 năm 2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Xin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>