MỘT
SỐ TIN VỀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
Dược sĩ Lê văn Nhân
A. Glyburide (Glibenclazide)
liên quan đến tương tác với các thuốc gắn kết với protein
Ngày 5 tháng 3, FDA đã chấp thuận tái xét thông tin an toàn trên nhản
thuốc Glyburide (tên Glibenclazide ở Âu châu). Tác dụng làm mức đường
huyết xuống quá thấp của nhóm sulfonylurea có thể được tăng cường bởi
một số thuốc như thuốc chống viêm không steroid và những thuốc gắn kết
cao với protein, gồm salicylat, sulfamid, chloramphenicol, probenecid,thuốc
ức chế monoamin oxydase, beta-blocker và clarithromycin. Bệnh nhân dùng
những thuốc trên cùng với glyburide phải được theo dõi sát về tác dụng
hạ thấp đường huyết cũng như mất kiểm soát đường khi ngưng những thuốc
trên.
FDA cũng cảnh báo glyburide tương tác với cyclosporin và
bosentan.
Glyburide có thể tăng nồng độ huyết tương của cyclosporin
và tăng nguy cơ độc tính. Bệnh nhân dùng đồng thời 2 thuốc này có thể
phải điều chỉnh liều cyclosporin.
Trong một nghiên cứu lâm sàng glyburide ở bệnh nhân suy
tim mãn, tăng số trường hợp men transaminase gan cao khi dùng chung với
bosentan, chất đối kháng thụ thể endothelin (28.6% so với giả dược 17.6%).
Cơ chế tác dụng chưa biết nhưng một phần có lẽ do kết quả thêm vào ức
chế tế bào gan bơm ra muối mật độc hại, đưa đến kết quả tăng nồng độ muối
mật độc hại trong tế bào gan. dùng chung glyburide và bosentan do đó bị
cấm chỉ định.
Bệnh nhân mắc bệnh suy thận mãn tăng số trường hợp hạ thấp mức đường huyết, liên quan đến tăng cao tử suất, theo kết quả phân tích hồi cứu ở nhóm bệnh nhân này, báo cáo trên mạng ngày 7 tháng 5 trên báo của Hội bệnh thận Hoa-kỳ.
Bệnh tiểu đường là nguyên nhân thường gặp của suy thận mãn trên toàn thế giới, và thường xảy ra đồng thời với bệnh thận không do bệnh tiểu đường. Mặc dầu kiểm soát chặt chẻ mức đường huyết có thể giúp phòng ngừa bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân tiểu đường với suy thận mãn, điều này có thể khó khăn cho những bệnh nhân này vì insulin được thải qua thận; dinh dưỡng dưới mức tối ưu có thể giảm dự trữ glycogen; giảm khối lượng thận có thể đưa đến giảm sinh glucose ở thận; và thuốc điều trị bệnh tiểu đường thông dụng thường thải qua thận và sẽ kéo dài thời gian bán thải ở bệnh nhân suy thận mãn.
Những yếu tố này có thể tăng nguy cơ hạ thấp mức đường huyết ở bệnh nhân suy thận mãn. Hạ thấp mức đường huyết (mức glucose<70 mg/dL) có nhiều hậu quả trầm trọng cho sức khoẻ, có thể giải thích một phần nguy cơ lớn hậu quả tác dụng nghịch tim mạch.
Nghiên cứu gồm 243, 222 bệnh nhân được theo dõi ở bệnh viện cựu chiến binh Hoa-kỳ đã đo mức glucose trên 2 triệu lần, và xác định tử suất trong 1 ngày sau khi đo mức glucose huyết.
So với những bệnh nhân không suy thận mãn ( tốc độ lọc cầu thận ước tính eGFR <60 mL/phút/1.73 m2), những người có % cao mức đường huyết thấp (<70 mg/dL) :
|
%
hypoglycemia |
Suy
thận mãn eGFR
< 60 ml/ph |
không
suy thận mãn |
|
Bệnh
tiểu đường |
10.72 |
5.33 |
|
Không
có bệnh tiểu đường |
3.46 |
2.23 |
Tỷ số xác suất điều chỉnh chết trong 1 ngày so với bệnh nhân có mức glucose≥ 70 mg/dL
|
Tỷ
số xác suất điều chỉnh chết trong 1 ngày |
Glucose 50
mg/dL |
50-59
mg/dL |
60-69
mg/dL |
|
suy
thận mãn nội trú |
6.09 |
4.10 |
1.85 |
|
không
suy thận mãn nội trú |
9.95 |
3.79 |
2.54 |
|
suy
thận mãn ngoại trú |
6.84 |
3.28 |
3.98 |
|
không
suy thận mãn ngoại trú |
13.28 |
7.36 |
4.34 |
Tác giả nghiên cứu bảo: ”suy thận mãn là một nguy cơ sinh hạ đường huyết thấp, với bệnh tiểu đường hay không. Tử suất tăng cao liên quan với mức đường hạ thấp làm cho biến chứng này trở nên đe dọa đáng kể cho an toàn của bệnh nhân suy thận mãn. Mặc dầu người ta không biết mức đường huyết quá thấp do thuốc, bệnh hay do điều trị, nhưng rối loạn chuyển hóa này phải cần quan tâm cho kết quả an toàn của bệnh nhân suy thận mãn hay bệnh nhân tiểu đường.”
Theo Clin J American Society of Nephrology 05.07.09 C. Bảng hướng dẫn mới điều trị cao đường huyết cho bệnh nhân nằm bệnh viện :
Cao đường huyết thường gặp ở bệnh nhân nằm bệnh viện, và giảm mức glucose cao thường cho kết quả điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Finfer và cộng sự, công bố ngày 26 tháng 3 trên báo The New england Journal of Medicine, tìm thấy điều trị giảm mạnh mức glucose có thể làm tăng tử suất của người bệnh hiểm nghèo.
So với những bệnh nhân được sắp xếp ngẫu nhiên đến mức glucose mục tiêu ≤ 180 mg/dL, những người tham dự được điều trị cho mức glucose trong khoảng 81-108 mg/dL tăng nguy cơ tử vong 145. Tỷ số đường huyết hạ thấp cao hơn ở nhóm điều trị mạnh tay so với nhóm kiểm soát tiêu chuẩn, và điều trị mạnh tay không thay đổi đáng kể thời gian nằm bệnh viện, nhu cầu chạy thận nhân tạo hay số ngày phải dùng máy thở.
Hội bác sĩ chuyên khoa về bệnh nội tiết Hoa-kỳ (ACE) và hội bệnh tiểu đường Hoa-kỳ (ADA) nêu lên những câu hỏi sau:
1/ Cải thiện mức đường huyết cho bệnh nhân nội trú cao glucose huyết có cải thiện được kết quả lâu dài không?
2/ Nên khuyên đạt được mức glucose mục tiêu nào cho những nhóm dân số bệnh khác nhau?
3/ Trong những hoàn cảnh lâm sàng đặc biệt, những phương pháp điều trị nào có sẵn có thể chọn trong an toàn để đạt đến mức glucose tối ưu?
4/ Những vần đề an toàn nào liên quan đến quản lý chứng cao đường huyết ở bệnh nhân nội trú?
5/ Những hệ thống nào phải có sẵn để đưa ra những lời khuyên này?
6/ Điều trị chứng cao glucose huyết trong bệnh viện có đáng với chi phí bỏ ra không?
7/ Chiến lược nào tốt nhất để chuyển bệnh nhân nội trú cao glucose huyết sang điều trị ngoại trú?
8/ Cần thêm những nghiên cứu nào?
1/ Lời khuyên cho bệnh nhân bệnh hiểm nghèo:
Lời khuyên lâm sàng đặc biệt cho người bệnh hiểm nghèo như sau:
a/ Để điều trị chứng cao glucose huyết dai dẳng, bắt đầu ở ngưỡng không cao hơn 180 mg/dL (10.0 mmol/L). Nên bắt đầu điều trị bằng insulin.
b/ Với phần lớn bệnh nhân hiểm nghèo, mức glucose trong khoảng 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) được khuyên đạt đến một khi điều trị insulin bắt đầu.
c/ Để đạt và duy trì kiểm soát glucose ở bệnh nhân bệnh hiểm nghèo, phương pháp ưa chuộng là truyền insulin vào tĩnh mạch.
d/ Nên dùng phương thức (protocol) nào truyền insulin cho thấy an toàn và hiệu nghiệm và có tỷ lệ thấp ca đường huyết xuống quá thấp?
e/ Để giảm thiểu số ca mức đường xuống quá thấp và đạt kiểm soát mức glucose tối ưu. theo dõi thường xuyên là cần thiết cho bệnh nhân đang được điều trị insulin qua đường tĩnh mạch.
2/ Lời khuyên cho bệnh nhân không ở tình trạng hiểm nghèo:
a/ Phần lớn những bệnh nhân không ở tình trạng hiểm nghèo được điều trị bằng insulin, mức glucose mục tiêu trước bữa ăn thường <140 mg/dL (7.8 mmol/L), và mức glucose thử bất chợt phải dưới 180 mg mg/dL (<10.0 mmol/L). Hai mức này có thể đạt đến an toàn.
b/ Ở bệnh nhân ổn định trước đây đã kiểm soát chặt chẻ mức glucose, có thể đưa ra những mức mục tiêu thấp hơn.
c/ Với bệnh nhân ở giai đoạn cuối cùng hay những người có nhiều bệnh trầm trọng, mục tiêu nới lỏng hơn có thể thích hợp.
d/ Để đạt và duy trì kiểm soát mức glucose, phương pháp ưa chuộng là tiêm insulin dưới da theo thời khóa biều, dựa theo những yếu tố:
- mức insulin căn bản
- nhu cầu insulin sau khi ăn
- mức insulin điều chỉnh
e/ Điều trị lâu dài với thang liều (sliding-scale) không được khuyến khích.
f/ Với phần lớn bệnh nhân nằm bệnh viện cần điều trị cao glucose huyết, thuốc hạ đường huyết không phải insulin không thích hợp.
g/quyết định hàng ngày về điều trị cao đường huyết phải dựa trên phán đoán lâm sàng và đánh giá diễn tiến tình trạng lâm sàng.
3/ Lời khuyên về an toàn:
a/ Những vấn đề an toàn chính gồm điều trị quá mức hay điều trị dưới mức cần thiết.
b/ Nhân viên bệnh viện phải được huấn luyện để tham gia hổ trợ chăm sóc bệnh nhân nội trú cao đường huyết.
c/ Với bệnh nhân thiếu máu, dư máu (hồng cầu quá cao), tưới máu không đủ, hay đang dùng một số thuốc nào đó, cần phải dè dặt khi giải thích mức glucose huyết qua máy đo đường ngay tại giường bệnh.
Tác giả kết luận quản lý cao đường huyết cho bệnh nhân nằm bệnh viện đáng với chi phí. Chuẩn bị chuyển bệnh nhân sang điều trị ngoại trú phải bắt đầu từ khi bệnh nhân nhập viện. Kế hoạch xuất viện, giáo dục bệnh nhân, và thông tin rõ ràng cho các bác sĩ ngoài bệnh viện cần thiết để bảo đảm kết quả an toàn và hữu hiệu.
Theo Diabetes Care tháng 5/2009
Dược sĩ Lê-văn-NhânXin ghi rõ nguồn: Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
