Điều trị cao huyết áp: Kết thúc tranh luận về an toàn của thuốc ức chế kênh canxi!?
dược sĩ Thái Khắc Minh

Phân tích mới đây của chương trình thử nghiệm lâm sàng phòng ngừa nhồi máu cơ tim bằng điều trị cao huyết áp và hạ lipid (the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial - ALLHAT) đã công bố về tác dụng và tác dụng phụ, cũng như tính an toàn trong điều trị cao huyết áp của thuốc ức chế kênh canci (amlodipine) và thuốc ức chế men chuyển (lisinopril). Bài phân tích này đăng trên số báo tháng 9.2006 của tạp chí Hypertension (cao huyết áp) của Hội Tim Hoa kỳ (The American Heart Association).1 Bài nghiên cứu này cũng đã chấm dứt mối nghi ngại về tính an toàn của các thuốc ức chế kênh canci trong điều trị cao huyết áp, một vấn đề gây nhiều tranh cãi hơn 10 năm nay.
Trong báo cáo của nghiên cứu này, BS. Leenen, từ Viện Tim - Đại học Ottawa, Canada, phát hiện tỷ lệ của bệnh nhân bệnh mạch vành gây tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong ở bệnh nhân cao tuổi bị cao huyết áp điều trị bằng của thuốc ức chế kênh canci và ức chế men chuyển là tương tự nhau. Kết quả phân tích cho thấy sự khác nhau của 2 thuốc trong trị liệu là trên tiêu chí đánh giá thứ cấp. Các chất ức chế kênh canci làm tăng nguy cơ bị suy tim còn thuốc ức chế men chuyển có khuynh hướng gia tăng nguy cơ đột quỵ, đau thắt ngực, bệnh động mạch ngoại vi, xuất huyết tiêu hoá và phù mạch. Do có xu hướng đối lập về nguy cơ của 2 thuốc, suy tim và đột quỵ, nên sự lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân hoàn toàn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Thầy thuốc cần đánh giá các nguy cơ của bệnh nhân, các điểm có lợi và có hại khi dùng thuốc điều trị cao huyết áp nhằm mục tiêu cuối cùng là kiểm soát được huyết áp và phải giảm tối thiểu các nguy cơ. Hai thuốc dùng trong nghiên cứu này là amlodipine (Amlor®, Norvasc®, Pfizer) và lisinopril (Zestril®, AstraZeneca).
Nghiên cứu và tiêu chí đánh giá mới
Một số kết quả nghiên cứu trước, phần lớn từ thử nghiệm không ngẫu nhiên, chỉ rõ cải thiện sự sống, thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân điều trị bằng ức chế men chuyển với suy tim, bất thường chức năng tâm thất trái, hay các bệnh về mạch vành. Các nghiên cứu khác đưa ra kết quả là các thuốc ức chế kênh canci có thể liên quan tới việc làm tệ hại hơn về bệnh lý tim mạch đồng thời tăng nguy cơ ung thư và xuất huyết tiêu hoá. Nhằm làm tìm hiểu tính xác thực các luận điểm này, Bs Leenen và cộng sự đã sử dụng cơ sở dữ liệu của chương thử nghiệm lâm sàng ALLHAT nhằm so sánh tác dụng của lisinopril và amlodipine một cách trực tiếp. Đó là điểm mà các phân tích trước đây chưa làm được.
Tiêu chí đánh giá sơ cấp, giống nhau giữa phân tích này với phân tích trước đó (2002, 2005), là kết hợp của bệnh lý mạch vành gây tử vong và nhồi máu cơ tim không dây tử vong.1,2,3 Kết quả cho thấy là không có sự khác biệt của tiêu chí đánh giá sơ cấp giữa 2 nhóm điều trị. Tiêu chí đánh giá thứ cầp là tử vong do tất cả các nguyên nhân, đột quỵ, bệnh động mạch vành kết hợp (bệnh động mạch vành gây tử vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đau thắt ngực phải nhập viện) và bệnh tim mạch kết hợp (bệnh động mạch vành kết hợp và đột quỵ, đau thắt ngực không phải nhập viện, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên), bệnh thận giai đoạn cuối, ung thư và chảy máu tiêu hoá. Sự khác biệt của 2 nhóm điều trị bằng amlodipine hoặc lisinopril là ở tiêu chí đánh giá thứ cấp. Tỷ lệ đột quỵ là cao hơn ở liệu pháp dùng thuốc ức chế men chuyển, đặc biệt là phụ nữ và người da đen. Tỷ lệ của bệnh mạch vành kết hợp thì cao hơn ở bệnh nhân điều trị bằng lisonopril, được chứng minh bằng tỷ lệ cao hơn ở đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi, và đau thắt ngực, nhưng bù lại là tỷ lệ thấp của suy tim. Sự phù mạch cũng thường xảy ra hơn đối với bệnh nhân điều trị bằng lisinopril (38 so với 3, P< 0,001).
Kẻ phá rối
Nghiên cứu của Leenen nhất mạnh đến đột quỵ và chỉ ra rằng kiểm soát huyết áp của nhánh dùng lisinopril là hơi kém hiệu quả và điều này có thể đã chi phối tỷ lệ đột quỵ này. Cần biết là sự thay đổi nhỏ trong huyết áp có thể dẫn những hậu quả nghiêm trọng và ảnh hưởng lớn đến các tỷ lệ trong tiêu chí đánh giá, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột quỵ như là bệnh nhân da đen. Điểm này làm nổi bật sự cần thiết phải kiểm soát mức huyết áp bằng hoặc thấp hơn mức độ mong muốn ở người bị cao huyết áp.
Kết quả phân tích công bố mới này đã giúp tìm ra yếu tố ẩn của toàn bộ kết quả thử nghiệm lâm sàng ALLHAT. Kết quả phân tích lần trước (2002) đã bị che khuất bởi thuốc lợi tiểu vì tất cả các thuốc đều lấy thuốc lợi tiểu làm thuốc trung gian so sánh. Khi so sánh với thuốc lợi tiểu, những sự khác biệt nhỏ lên hoặc xuống có thể đã bị che khuất, đặc biệt là khi phân tích tỷ lệ đột quỵ. Điều này trở nên sáng tỏ hơn bởi vì khi so sánh với thuốc lợi tiểu thì thuốc ức chế kênh canci cho tỷ lệ có phần thấp hơn nhưng mà sự khác biệt này không có ý nghĩa, và khi so sánh chất ức chế men chuyển với thuốc lợi tiểu thì tỷ lệ đột quỵ ở ức chế men chuyển là cao hơn. Bằng cách so sánh trực tiếp giữa thuốc ức chế men chuyển và ức chế kênh canci càng làm nổi rõ lên sự khác biệt này, đó là một khám phá mới.
Tuyên bố không hoàn toàn
Theo bài báo trên Heartwire, khi viết bài bình phẩm và giới thiệu bài báo TS Messerli và Staessen đã trích dẫn nhận định của nhóm tác giả Leenen từ bản thảo mà sau đó nhận định này đã được nhóm tác giả rút lại trong bài báo chính thức này.4 Nguyên văn cụm từ được trích dẫn trong lời bình là "Căn cứ vào toàn bộ kết quả nghiên cứu của ALLHAT, amlodipine cho thấy có nhiều ưu điểm hơn lisinopril".5 Trong cuộc phỏng vấn, đồng tác giả BS Alderman nhấn mạnh là các tác giả cuối cùng quyết định là họ không muốn đưa ra một nhận khẳng định sự hơn kém như thế và rút lại câu nhận định đó. Giải thích về điều này, nhóm tác giả cho biết là họ tránh không đưa ra một kết luận tổng thể vì các số liệu phân tích chưa đủ để đưa ra một kết luận như vậy. Thực tế là kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau về các tiêu chí đánh giá sơ cấp mà chỉ khác nhau về các tiêu chí đánh giá thứ cấp. Sự khác biệt ở suy tim và đột quỵ là quan trọng nhất. Bên cạnh đó, cũng có sự khác biệt trong việc kiểm soát huyết áp của 2 thuốc và điều này cũng ảnh hưởng quan trọng, nhất là khi xét tới yếu tố chủng tộc. "Trên hết là các số liệu phân tích cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 thuốc để có thể đưa ra một lời bình phẩm chung về các giá trị điều trị của chúng", lời của BS Alderman.
Kết thúc của sự tranh luận về thuốc ức chế kênh canci
Trong lời bình, TS Messerli và Staessen nhấn mạnh sự quan trọng của sự làm giảm huyết áp trong việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và đột quỵ và stress của ức chế kênh canci.5 Cách đây khoảng 6 năm, trên New Work Times có một bài báo với dòng tít thuốc ức chế kênh canci là nguyên nhân gây ra khoảng 85.000 trường hợp nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết mỗi năm. Bài báo này đã làm cho các bệnh nhân sợ hãi và làm nản lòng các nhà điều trị lâm sàng. Thuốc ức chế kênh canci lúc đó được cho là không an toàn so với các thuốc điều trị cao huyết áp khác vì nhiều tác dụng phụ như gây tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, xuất huyết tiêu hoá và ung thư. Thời điểm đó, các thuốc ức chế kênh canci được xem như là một trong những sự lựa chọn tồi tệ nhất của y khoa và dược khoa. Sự so sánh trực tiếp của thuốc ức chế men chuyển và ức chế kênh canci ở nghiên cứu của BS Leenen đã cho thấy nhận định trên về thuốc ức chế kênh canci là không đúng. Trong một số trường hợp, thuốc ức chế kênh canci còn tốt hơn thuốc ức chế men chuyển. Rõ ràng là con lắc đã đưa chất ức chế kênh canci từ chỗ sự lựa chọn tồi tệ lên tới chỗ là sự lựa chọn an toàn và hiệu quả trong điều trị cao huyết áp. Phân tích của Leenen và cộng sự đã kết thúc cho một cuộc tranh luận hơn 10 năm về tính an toàn của thuốc ức chế kênh canci.
TS Messerli nói là các bác sĩ hiện giờ có thể sử dụng các thuốc ức chế kênh canci không còn phải e ngại. Ông nói "Tôi nghĩ là các bác sĩ nên nhận ra rằng các thuốc ức chế kênh canci là sự lựa chọn rất an toàn. Tuy nhiên vẫn còn nhiều bác sĩ có suy nghĩ là thuốc ức chế kênh canci là thuốc kém an toàn và rất khó để thay đổi lối suy nghĩ theo thói quen này. Thuốc ức chế men chuyển ngày càng phát hiện có nhiều tác dụng phụ, ho khan là chuyện nhỏ nhưng phù mạch lại là chuyện chết người."
BS Leenen nhấn mạnh rằng các phân tích mới của ông trên dữ liệu ALLHAT không làm giảm giá trị của các giá trị đã công bố trước đây của chương trình ALLHAT cũng như vai trò hàng đầu của thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, các bác sĩ đã có thêm sự lựa chọn giữa một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc ức chế kênh canci, đặc biệt là trong liệu pháp kết hợp nhằm điều trị cao huyết áp. Các bác sĩ nên chỉ định thuốc có khả năng kiểm soát huyết áp tốt, giảm thiểu nguy cơ ở mỗi bệnh nhân. Đối với bệnh nhân là người da đen thì kiểm soát huyết áp bằng các ức chế men chuyển rõ ràng là không hiệu quả bằng thuốc ức chế kênh canci. Ở bệnh nhân khi mà thuốc lợi tiểu không phải là sự lựa chọn số đầu tiên thì các bác sĩ có thể lựa chọn thuốc ức chế men chuyển hay thuốc ức chế kênh canci tuỳ theo từng trường hợp.

Thuốc điều trị cao huyết áp
Thuốc chống tăng huyết áp (hay gọi là thuốc hạ huyết áp) là một nhóm thuốc dùng trong y khoa nhằm chữa bệnh cao huyết áp. Thuốc chống tăng huyết áp được phân chia theo nhiều nhóm khác nhau dựa vào tác dụng dược lý cũng như là cấu trúc hoá học. Bằng chứng cho thấy sự giảm huyết áp từ 5-6 mmHg có thể giảm 40% nguy cơ bị đột quỵ, 15-20% nguy cơ bệnh mạch vành, và giảm nhồi máu cơ tim cũng như giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh lý tim mạch.
Các nhóm thuốc chống tăng huyết áp:
- Thuốc lợi tiểu: giúp thận tăng cường bài tiết muối và nước khỏi ra khỏi các mô và máu. Thuốc lợi tiểu tác động tại quai (bumetanide, ethacrynic acid, furosemide, torsemide), thuốc lợi tiểu thiazide (chlortalidone, epitizide, hydrochlorothiazide và chlorothiazide), thuốc lợi tiểu kiểu thiazide (indapamide, metolazone), thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali (amiloride, triamterene).
- Thuốc kháng thụ thể adrenergic gồm các ß-blocker (atenolol, metoprolol, oxprenolol, pindolol, propranolol), α-blocker (doxazosin, prazosin, terazosin) và ức chế không chọn lọc α,ß-blocker (labetalol).
- Thuốc ức chế kênh canci: Ức chế hoạt động của kênh ion canci tại tim và mạch máu. Nhóm có cấu trúc dihydropyridine (amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine, nifedipine, nimodipine, nisoldipine, nitrendipine, lacidipine, lercanidipine), nhóm có cấu trúc phenylalkylamin (verapamil, gallopamil) và nhóm có cấu trúc benzothiazepine (diltiazem).
- Thuốc ức chế men chuyển: captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandopril, benzapril.
- Kháng thụ thể Angiotensin II: candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan.
Ngoài ra còn có các nhóm khác như thuốc làm giãn mạch (Natri nitroprussid), thuốc tác động hệ adrenergic trung ương (clonidine, guanabenz, methyl-dopa), thuốc ức chế adrenergic thần kinh (guanethidine, reserpine).
Sự lựa chọn giữa các thuốc tuỳ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tác dụng phụ của thuốc và yếu tố kinh tế.

Tài liệu tham khảo
1. Leenen, FH, et al. Hypertension 2006, 48:374-84;
2. ALLHAT, JAMA. 2002, 288:2981-97;
3. Davis, BR., et al. Circulation 2006, 113:2201-10;
4. Heartwire, www.theheart.org;
5.Messerli, FH., Staessen, JA. Hypertension 2006, 48:359-61.

Ds Thái Khắc Minh (Áo quốc)

Copyright, 2007. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>