VIÊN ĐA DƯỢC GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH
Dược sĩ Lê-văn-Nhân

Giới thiệu:
Vấn đề này đã được bác sĩ Nguyễn-văn-Thịnh viết mục Thời sự y học số 126 và 127 trong www.yduocngaynay.com, với quan điểm của ngành y khoa Pháp. Chúng tôi trình bày lại dựa theo các bản tin gốc trên những báo ngoài nước Pháp.
Ds LVN

Khái niệm về viên đa dược:
Năm 2003, trong một bài đăng trên báo y khoa Anh BMJ, hai bác sĩ Malcolm R Law và Nicholas Wald (viện y khoa phòng ngừa Wolfson và đại học y khoa London, đại học y khoa nữ hoàng Mary Liên hiệp Anh) đưa ra ý niệm viên “polypill” mà chúng tôi tạm dịch là viên đa dược, gồm nhiều món thuốc khác nhau trong một viên thuốc. Họ tổng hợp phân tích meta của nhiều nghiên cứu riêng rẻ từng món thuốc để ước lượng hiệu quả kết hợp của viên đa dược lên bệnh suất và tử suất bệnh tim mạch, và đề nghị cho dùng cho những người đang có bệnh tim mạch và những người ở các quốc gia Tây phương từ 55 tuổi trở lên.
Viên đa dược giảm nguy cơ tim mạch:
Trong bài báo Chiến lược giảm bệnh tim mạch hơn 80% (A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%) đăng trên BMJ ngày 28 tháng 6-2003, hai tác giả đưa ra giả thuyết nếu dùng những thuốc đã biết rõ và rẻ tiền kết hợp trong 1 viên thuốc duy nhất gọi là viên đa dược, thì sẽ điều trị đặc biệt công hiệu chống bệnh tim mạch. Họ đưa ra một mẫu thống kê gợi ý dùng rộng rải viên đa dược có thể giảm tử suất do bệnh tim và đột quỵ lên đến 80%. Thuốc này rẻ tiền, với ít tác dụng phụ ( có lẽ 10-15% người dùng) và nghiên cứu dựa trên dữ liệu từ nhiều thử nghiệm riêng rẻ trên mỗi món thuốc thành phần.
Ý niệm của hai bác sĩ này là giảm những nguy cơ có thể thay đổi được của bệnh tim mạch như cao huyết áp, cholesterol, và dùng liều thấp aspirin giúp phòng ngừa bệnh tim và đột quỵ. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào ở Âu Mỹ thực hiện trên người, hổ trợ cho ý niệm viên đa dược.
Thành phần viên đa dược gồm 6 món thuốc trong đó có 3 món thuốc hạ huyết áp ở liều thấp:
- 1 thuốc lợi tiểu như bendroflumethiazide
- 1 beta-blocker như atenolol
- 1 thuốc chống men chuyển như enalapril
- 1 statin như simvastatin
- aspirin 75 mg
- folic acid 1 mg
Viên Polycap (viên nang đa dược) tại Ấn-độ:
Viên Polycap là viên 5 trong 1, gồm 5 món thuốc trong 1 viên nang với thành phần:
- Atenolol 50 mg
- Thiazide 12.5 mg
- Ramipiril 5 mg
- Simvastatin 20 mg
- Aspirin 100 mg
để ngừa sự cố tim mạch.
Nghiên cứu TIPS (The Indian Polycap Study) được công ty dược phẩm Ấn Cadilla Pharmaceuticals Ltd tài trợ, được điều khiển bởi bác sĩ Salim Yusuf đại học McMaster ở Hamilton,Ontario Canada, và bác sĩ Prem Pais đại học y khoa St.John ở Bangalore Ấn-độ. Kết quả nghiên cứu ngẩu nhiên, kiểm chứng và mù đôi, được báo cáo trong tháng 3 năm 2009 tại buổi thuyết trình của Hội bác sĩ chuyên khoa bệnh tim Hoa-kỳ và xuất bản online trên báo Lancet, ghi lại kết quả sau cùng của 2000 người tuổi trung bình 54, tất cả đều có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tim mạch như bệnh tiểu đường, cao cholesterol huyết, cao huyết áp, béo mập hay hút thuốc.
Trong 12 tuần điều trị, 400 người dùng viên Polycap. Những người cón lại chia thành 8 nhóm nhỏ mỗi nhóm 200 người:
- 1 nhóm chỉ dùng aspirin
- 1 nhóm chỉ dùng simvastatin
- 1 nhóm chỉ dùng thiazide
- 3 nhóm chỉ dùng 2 trong 3 thuốc hạ huyết áp
- 1 nhóm dùng cả 3 thuốc hạ huyết áp
- 1 nhóm dùng cả 3 thuốc hạ huyết áp kèm theo aspirin
Những người dùng viên Polycap thấy huyết áp hạ 6-7 mm Hg cả huyết áp tâm thu lẫn tâm trương. Sự giảm huyết áp này có thể giảm nguy cơ bệnh tim 62% và đột quỵ 48% dựa trên kết quả những nghiên cứu khác khi giảm được huyết áp. Viên Polycap công hiệu như khi dùng các viên thuốc từng món riêng rẻ mà không tăng thêm tác dụng phụ.
Kết quả nghiên cứu TIPS cho thấy mỗi thành phần của viên POLYCAP đã tác dụng như mong đợi: statin giảm cholesterol, 3 thuốc trị tăng huyết áp giảm huyết áp càng nhiều khi càng có nhiều món, và aspirin giảm khả năng kết tập tiểu cầu.
Họ tìm thấy một kết quả ngoài dự đoán là mức giảm cholesterol của viên POLYCAP hơi kém hơn khi dùng simvastatin riêng rẻ. Tác dụng này có thể liên quan đến tốc độ chuyển hóa của simvastatin trong viên POLYCAP.
Trên vấn đề dung nạp , mặc dầu tỷ số người bỏ cuộc cao hơn dự tính trong nghiên cứu 12 tuần (15%), nhưng phần lớn do những yếu tố xã hội và bệnh nhân từ chối điều trị.
Thử thách của viên đa dược là gì? Thứ nhất,có khoảng 3-8% bệnh nhân tăng creatinin, Kali huyết và chức năng gan; nên điều chỉnh như thế nào cho những bệnh nhân này? Có nên ngưng thuốc khi 1 thành phần của viên đa dược gây tác dụng phụ? Vấn đề thứ hai, là cần có một nghiên cứu lớn hơn và lâu dài hơn, để xem viên đa dược có giảm được tử suất, nhồi máu cơ tim và đột quỵ không? Vấn đề thứ ba là liều lượng. Viên đa dược chỉ có 1 liều trung bình cho mỗi món, trong khi luật lệ yêu cầu cần có những viên với tỷ lệ thành phần khác nhau để bác sĩ điều chỉnh theo lâm sàng. Vấn đề thứ tư, là những người có yếu tố nguy cơ nhưng cao huyết áp, thí dụ hút thuốc, dùng cả 3 món trị tăng huyết áp có thể gây phù mạch, không dung nạp glucose hay tim đập chậm.
Nên cung cấp thuốc trị huyết áp cho tất cả mọi người:
Bác sĩ Law và Wald, tác giả đề xướng viên đa dược, tái xuất hiện với 1 phân tích meta đăng trên báo BMJ ngày 05.19.09. Trong phân tích này, gồm bệnh nhân từ 60 đến 69 tuổi, họ tìm hiệu quả định lượng từng món thuốc trị cao huyết áp để ngửa bệnh động mạch vành tim và đột quỵ. Họ cũng muốn xác định ai sẽ được điều trị.
Tổng quát, kết quả phân tích meta cho thấy ở người trong lứa tuổi 60 đến 69 với huyết áp ≥ 150/90 mm Hg, 3 món thuốc với nửa liều chuẩn trong viên đa dược giảm nguy cơ bệnh động mạch vành tim phỏng chừng 46% và đột quỵ khoảng 62%. Tuy nhiên, khi dùng riêng rẻ, mỗi món thuốc trị huyết áp ở liều chuẩn chỉ tạo ra được nửa tác dụng này.
Năm nhóm thuốc trị tăng huyết áp: thiazid, beta-blocker, thuốc chống men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin và thuốc chẹn kênh calcium- đều công hiệu giống nhau ngăn ngừa tai biến bệnh động mạch vành tim và đột quỵ, trừ thuốc chẹn kênh calcium, có tác dụng ngừa đột quỵ cao hơn 4 thuốc kia, nhưng giảm tỷ suất suy tim 19% so với các thuốc kia giảm 24%.
Bệnh nhân có hay không bệnh tim mạch đều hưởng lợi như nhau, giảm % tai biến bệnh động mạch vành và đột quỵ ngang nhau, bất kể huyết áp trước khi điều trị là bao nhiêu. Ngay cả những bệnh nhân có huyết áp được xem là thấp 110/70 mm Hg, cũng cho thấy giảm tai biến bệnh động mạch vành tim và giảm tỷ suất sinh đột quỵ khi dùng thuốc trị cao huyết áp.
Phê bình bài phân tích meta này, bác sĩ Elliott, đại học y khoa Rush, Chicago ở Hoa-kỳ, không đồng ý dùng viên đa dược cho mọi người mà không cần đo huyết áp. Ông bảo hành động này không khác gì ném em bé vào trong bể tắm không cần biết em bé có biết bơi hay không. Ông bảo phân tích meta trên gồm cả 37 nghiên cứu dùng beta-blocker so với giả dược cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim và bệnh nhân có những nguy cơ khác là hai quần thể khác nhau không thể gộp lại được.
Bác sĩ Franz Messerli, bệnh St Luke’s-Roosevelt ở New York bảo những người có bệnh động mạch vành tim có thể huyết áp giảm (đặc biệt là sau nhồi máu cơ tim), nên không đáp ứng giống như người chỉ cao huyết áp. Nhiều nghiên cứu cho thấy beta-blocker không giảm nguy cơ bệnh động mạch vành tim, mặc dầu có giảm huyết áp. Cũng cần nhắc lại, là bác sĩ Messerly, đã báo cáo nghiên cứu TNT ( Treating to New Target) tạm dịch là điều trị đến mục tiêu mới, trong hội nghị bệnh cao huyết áp trong tháng 5-2009, có đề cập đến đường biểu diễn hình chữ J , trục tung là tỷ suất tai biến tim mạch lớn như chết do bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim không chết, đứng tim cứu được và đột quỵ,và trục hoành là huyết áp. Khi giảm huyết áp thì tỷ suất tai biến tim mạch giảm, nhưng sau khi đến điểm thấp nhất, nếu tiếp tục hạ huyết áp, thì tỷ suất tai biến này sẽ tăng cao trở lại.
Phác đồ điều trị đơn giản 4 bước cải thiện kiểm soát huyết áp
Bác sĩ Ross D Feldman (viện nghiên cứu y khoa London) và cộng sự, đăng 1 bài nghiên cứu trong báo Hypertension số tháng 4 năm 2009, bảo huyết áp kiểm soát tốt hơn khi bác sĩ gia đình được cung cấp phác đồ điều trị đơn giản 4 bước, dùng kết hợp nhiều thuốc trị cao huyết áp ở liều thấp.
Các nhà nghiên cứu đưa ra phác đồ STICH (Simplified Treatment Intervention to control Hypertension) tạm dịch là Can thiệp điều trị đơn giản để điều trị tăng huyết áp, với 4 bước, bắt đầu là liều thấp thuốc lợi tiểu + thuốc ức chế men chuyển, hay thuốc lợi tiểu + ARB ở tỷ lệ nhất định; đưa dần lên liều cao nhất; thêm thuốc chẹn kênh calcium và tăng liều lên dần; và thêm 1 thuốc hạ huyết áp không ở trong tuyến đầu.
Nghiên cứu này thực hiện ở Canada, dùng phác đồ này so với bảng hướng dẫn điều trị cao huyết áp của Canada, sau đó đánh giá tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu sau 6 tháng điều trị< 140/90 mm Hg cho người không có bệnh tiểu đường, và < 130/80 mm Hg cho người có bệnh tiểu đường). Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp (64.76% so với 52.7%) và sau khi điều chỉnh nhiều biến số, thấy phác đồ đơn giản tăng cơ may đạt huyết áp mục tiêu 20%.
Kết luận:
Chúng ta thấy nước Anh và khối Liên hiệp Anh thiên về y tế công cọng, muốn giảm số tai biến tim mạch và đột quỵ trong toàn dân, nên không chú ý đến những trường hợp riêng lẻ. Ấn-độ, và có thể tất cả những nước đang phát triển, trong đó có cả Việt-nam, với nguồn tài nguyên nhân lực không nhiều về y tế và ngân sách giành cho chăm sóc sức khoẻ dân chúng giới hạn, có thể hưởng lợi nếu có 1 viên đa dược không tốn kém nhiều và tương đối an toàn, để nhân viên y tế ngay ở cấp thấp nhất, cũng có thể cung cấp cho bệnh nhân có nguy cơ tăng huyết áp một viên thuốc làm giảm huyết áp, từ đó sẽ giảm được nguy cơ bệnh tim mạch và đột quỵ.
Tại Mỹ, viên thuốc kết hợp chỉ có tối đa 2 món, nên không thể gọi là viên “polypill” hay viên đa dược. Chúng ta thấy tại Mỹ, điều trị cao huyết áp sớm hơn và tinh vi hơn. Chỉ có bảng hướng dẫn điều trị cao huyết áp JNC 7 của Mỹ mới phân loại “tiền cao huyết áp” cho những người huyết áp > 120/80 mm Hg nhưng dưới 140/90 mm Hg. Những người này được theo dõi sát hơn, và bác sĩ thường điều trị bằng phương pháp không dùng thuốc như thay đổi lối sống, bỏ hút thuốc, tập thể dục, vân vân. Ngoài ra, luật lệ bảo vệ người tiêu thụ tại Mỹ cũng cao hơn, bác sĩ phải theo dõi và hướng dẫn bệnh nhân tránh tác dụng phụ. Cho bệnh nhân dùng viên “polypill” trong đó có simvastatin, thuốc này có thể tác dụng lên gan hay gây tiêu cơ cho 1 số nhỏ bệnh nhân nếu không theo dõi. Aspirin cũng có thể gây xuất huyết ruột, nên cần có bác sĩ khám để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân trước khi dùng aspirin.Nếu chỉ dùng cho tác dụng phòng ngừa chứ chưa có bệnh, tại sao không dùng 1 món thuốc hạ huyết áp thay vì phải 3 món? Hơn nữa, beta-blocker mặc dầu hạ huyết áp, nhưng thường không dùng để điều trị cao huyết áp. Trong chỉ định dùng cho suy tim sung huyết, atenolol không có trong danh sách thuốc đề nghị sử dụng. Trong một bài trên báo chuyên khoa tim tháng 10/08, bác sĩ Franz H. Messerli bảo số tử vong tăng cao khi hạ huyết áp có thể do dùng atenolol.
Chúng ta chờ đợi 1 công thức viên đa dược khác hoàn hảo hơn trong tương lai.

Dược sĩ Lê văn Nhân

>>>back>>>