BẢN TIN THÁNG 6
Dược sĩ Lê-văn-Nhân

Quản lý cơn đau dai dẳng ở người cao tuổi:
Hội bệnh lão khoa Hoa-kỳ khuyên với người bệnh từ 75 tuổi trở lên bị đau nhức mãn tính từ vừa đến nặng, chức năng suy yếu do đau hay giảm giá trị cuộc sống do đau nhức, nên điều trị bằng thuốc giảm đau gốc thuốc phiện thay vì thuốc chống viêm không steroid hay ngay cả thuốc ức chế COX-2. Thuốc paracetamol được khuyên dùng đầu tiên và tiếp tục cho cơn đau dai dẳng, đặc biệt là đau cơ xương. Thuốc giảm đau gốc thuốc phiện sẽ dùng kèm với paracetamol nếu một mình paracetamol không kiểm soát được cơn đau. Chỉ trong một số trường hợp hiếm, bệnh nhân cao tuổi mới phải dùng thuốc chống viêm không steroid hay thuốc ức chế COX-2. Đây là hướng dẫn mới của hội. Lý do tránh dùng thuốc chống viêm không steroid cho người cao tuổi gồm xuất huyết trầm trọng và những rắc rối tim mạch.
Khi đề nghị dùng thuốc giảm đau gốc thuốc phiện, dược sĩ nên nhắc nhở bác sĩ kê đơn là thuốc gây buồn ngủ và thường sẽ giảm tác dụng phụ này sau một thời gian.Khuyên dùng thêm thuốc làm mềm phân để tránh táo bón. Dặn bệnh nhân không được uống quá 4 gam (8 viên 500 mg) paracetamol mỗi ngày.
Theo http://www.americangeriatrics.org/education/final_recommendations.pdf

Chết do đứng tim bất ngờ ở bệnh nhân thẩm tách liên quan đến kiểm soát kém mức đường trong máu:
Đại hội thế giới về khoa thận năm 2009 với sự tham dự của hội khoa thận thế giới, hội khoa thận Âu chấu và hội thẩm tách và ghép thận Âu châu ngày 23.05.09.
Ở bệnh nhân tiểu đường đang thẩm tách lọc thận, cao mức HbA1c tỏ vẽ liên quan chặt chẻ với yếu tố nguy cơ đứng tim, theo một phân tích nghiên cứu 4D ở Đức về bệnh tiểu đường và thẩm tách.
Theo lời tác giả nghiên cứu, đại học Wurzburg tại d8ức, tử vong do đứng tim bất ngờ là nguyên nhân lớn nhất về tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, chiếm đến 25% ca tử vong. Một yếu tố nguy cơ có thể do kiểm soát kém mức đường huyết, mà chúng biết đối với đại chúng sẽ dẫn đến xuất hiện bệnh tim m5ach.
Kiểm soát kém mức đường huyết có thể tác động lên phát sinh bệnh kèm theo, mất cân bằng điện giải, chức năng của kênh Kali và calcium, và hoạt động giao cảm, tất cả đều là yếu tố đưa đến loạn nhịp tim.
Mục đích của nghiên cúu 4D là xác định nguy cơ chết do đứng tim và chết do mọi nguyên nhân dựa trên mức HbA1c.
Dữ liệu được phân tích từ 1255 bệnh nhân thẩm tách bệnh tiểu đường type 2 tham dự nghiên cứu. Mức HbA1c trung bình căn bản là 6.7 ± 1.3%. Bệnh nhân chia theo loại: bình thường )HbA1c < 6%), hơi cao ( giữa 6% và 8%) và cao (≥ 8%). Trong thời gian theo dõi 4 năm, tổng cọng 617 bệnh nhân chết, 160 do đứng tim bất ngờ và 200 do nhồi máu cơ tim.
Mức HbA1c căn bản, là 1 biến số liên tục, tìm thấy liên quan đáng kể với xảy ra biến cố đứng tim, với tỷ lệ nguy cơ 1.20 ( khoảng tin cậy 95% 1.06-1.37). Tuy nhiên, mức HbA1c lại không liên quan đến việc xảy ra nhồi máu cơ tim.
Phân tích theo loại: bệnh nhân có mức Hba1c hơi cao (6%-8%) 83% có vẻ chết do đứng tim bất ngờ, và loại cao (>8%) nguy cơ chết bất ngờ tăng gấp đôi, so với loại bình thường.
Tỷ số sinh chết bất ngờ cho mỗi 100 bệnh nhân/năm là 3.0 với mức Hba1c bình thường, 5.0% cho loại hơi cao và 6.3% cho loại cao. Hơn nữa, nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng 9% cho mỗi 1% tăng cao của HbA1c.
Trong phần thảo luận, nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), báo cáo trong buổi họp thường niên tháng 6/08 của hội bệnh tiểu đường Hoa-kỳ, tìm thấy không có lợi khi kiểm soát chặt chẻ mức đường huyết để ngừa sự cố tim mạch. Không biết can thiệp để đạt mức đường chặt chẻ ở bệnh nhân suy thận thẩm tách có giảm được chết đột ngột không là vấn đề cần phải đánh giá trong những nghiên cứu tương lai, theo lời tác giả nghiên cứu 4D.

Pioglitazone làm chậm lại tiến triển xơ vữa động mạch cảnh
Một báo cáo của bác sĩ Peter D. Reaven, bệnh viện cựu chiến binh Phoenix, Arizona tại hội nghị hàng năm bệnh tiểu đường Hoa-kỳ ngày 6 tháng 8 năm 2009, cho biết Pioglitazone, thuộc nhóm Thiazolidinedione, so với giả dược, làm chậm lại tiến triển bề dày nội mạc động mạch cảnh (CIMT: Carotid artery Intima Media Thickness) 38% trong thời gian theo dõi 3 năm.
Họ dùng siêu âm đo bề dày nội mạc động mạch cảnh nhiều lần ở 393 bệnh nhân bị sai lạc dung nạp glucose được phân phối ngẫu nhiên dùng pioglitazone 45mg mỗi ngày hay giả dược
Ở mức khởi đầu, tuổi trung bình là 53 ± 12, 54% là phụ nữ, BMI trung bình là 33.2 Kg/m2 ± 5.3, và hemoglobin A1c trung bình 5.4% ± 0.4 %.
Những dữ liệu trên hổ trợ cho quan niệm sử dụng pioglitazone sớm trong tiến hóa bệnh tiểu đường có thể có tác dụng hữu ích lên bệnh tim mạch.

Kiểm soát chặt chẽ mức HBA1c không phải là nguyên nhân tăng tử vong trong nghiên cứu ACCORD:
Hội nghị bệnh tiểu đường Hoa-kỳ lần thứ 69, đưa ra 2 nghiên cứu:
1/ Nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) tạm dịch là Hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch ở người bệnh tiểu đường. Nghiên cứu này tuyển mộ 10 ngàn bệnh nhân tiểu đường type 2 phân phối ngẩu nhiên điều trị kiểm soát chặt chẻ (IC: Intensive Care) với mức HbA1c mục tiêu dưới 7% hay chỉ điều trị theo lối thông thường. Dữ liệu báo cáo năm ngoái cho thấy số tử vong tim mạch cao hơn ở nhóm kiểm soát chặt chẻ mức đường trong máu.
Theo bác sĩ Matthew C. Riddle, thành viên của nghiên cứu này và là giáo sư đại học y khoa Oregon, phân tích nhóm này phát hiện một mình HbA1c < 7% không tỏ vẽ giải thích được sự gia tăng số tử vong trong nghiên cứu trên, và không cần thiết là yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong. Hơn nữa, tốc độ thay đổi HbA1c trong 1 năm cho thấy HbA1c càng xuống thấp liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn. Chúng tôi thấy nguy cơ tử vong tăng cao 20% cho mỗi 1% HbA1c cao hơn mức 6%, gợi ý mức glucose huyết thấp hơn có thể là mục tiêu có giá trị cho một số bệnh nhân.Tuy nhiên, có vẻ như sự thay đổi nhanh mức glucose có thể có hại. Bệnh nhân với mức HbA1c ổn định có nguy cơ thấp hơn. Gia tăng nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân không đạt được mức HbA1c bền vững giữa 6% và 7%.
2/ Dữ liệu nghiên cứu VADT cũng soi sáng cho cách chăm sóc kiểm soát đường chặt chẽ. VADT (Veteran Affairs dibetes Trial) tạm dịch là nghiên cứu bệnh tiểu đường ở bệnh viện cựu chiến binh. Trong phần trình bày tại hội nghị, bác sĩ William C. Dickworth, giáo sư đại học y khoa Arizona, bảo quần thể trong nghiên cứu này hơi khác với quần thể trong nghiên cứu ACCORD. Bệnh nhân già hơn (tuổi trung bình khi bắt đầu là 60), phần lớn phái nam, và bệnh nhân không kiểm soát tốt mức đường mặc dầu đã điều trị tối ưu. Bệnh nhân cũng chia làm 2 nhóm: kiểm soát chặt chẻ mức đường (IC) hay theo lối thông thường. Nhìn chung, đã giảm 12% nguy cơ tim mạch ở nhóm kiểm soát chặt chẻ mức đường, nhưng chưa đạt được ý nghĩa thống kê.
Nguy cơ biến đổi nhiều giữa các nhóm phụ. Những người bệnh tiểu đường từ 4 đến 15 năm cho thấy hưởng lợi cao nhất khi kiểm soát chặt chẻ mức đường. Nguy cơ xảy ra 1 tai biến tim mạch giảm đến 40%. Trái lại, những người có lịch sử bệnh lâu dài hơn và có thêm nhiều bệnh kèm theo và biến chứng, khó đạt mức Hba1c mục tiêu và có nguy cơ tử vong cao nhất.

Một phương pháp mới đo mức đường huyết sẽ nối liền khoảng cách giữa mức glucose huyết thanh và hemoglobin A1c.
Một xét nghiệm mới đo mức đường trong máu đang phát triển tại trung tâm bệnh tiểu đường Joslin ở Boston Hoa-kỳ, cung cấp thông tin về mức glucose huyết thanh 2-3 giờ trước đó.
Kết quả xét nghiệm dùng 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) ở bệnh nhân trẽ bệnh tiểu đường type 1 được báo cáo tại hội nghị bệnh tiểu đường Hoa-kỳ lần thứ 69. Nhóm nghiên cứu đánh giá sử dụng 1,5-AG ở 139 bệnh nhân tiểu đường type 1 từ 12 đến 35 tuổi và bệnh kéo dài từ 4 đến 29 năm so với 166 người mạnh khoẻ trong nhóm kiểm chứng.
Nữ bệnh nhân bệnh tiểu đường type 1 có mức 1,5-AG thấp hơn phái nam ( phái nữ 3.4 ± 1.6 μg/mL so với phái nam 4.5 ± 2.3 μg/ml. Nhóm kiểm chứng nữ 23.3 ± 5.9 μg/mL và nam 25.4 ± 7.1 μg/mL.
Nhóm nghiên cứu đo mức 1,5-AG ở 3 nhóm bệnh nhân tiểu đường, dựa theo mức HbA1c :< 8%, giữa 8-9% và trên 9%.
1,5-AG không tương quan với mức A1c dưới 8% và trên 9%. Tuy nhiên, tương quan với A1c trong khoảng từ 8 đến 9%.
1,5-AG cung cấp thông tin về kết quả mức glucose huyết thanh trong một khoảng thời gian ngắn hơn HBA1c, và có thể giúp quyết định những biện pháp mạnh mẻ hơn, như theo dõi mức glucose liên tục.

Có nên dùng Hba1c làm xét nghiệm chẩn đoán bệnh tiểu đường không?
Một ủy ban quốc tế gồm những người thông thạo về bệnh tiểu đường, do hội tiểu đường Hoa-kỳ, âu châu và tổ chức y tế thế giới để cử, bảo những tiến bộ về dụng cụ và chuẩn mực hiện nay đã đạt đến mức chính xác của xét nghiệm HbA1c, ít nhất cũng có thể tương xứng với xét nghiệm đo glucose.
Đo HbA1c tiện lợi hơn vì người bệnh không phải nhịn đói khi lấy lấy máu thử, và không lên xuống trong ngày như khi đo mức glucose. Ủy ban đề nghị mức tiêu chuẩn là 6.5%, trên đó xem là bệnh tiểu đường, và những người có mức a1c 6-6.5% là những người có nguy cơ cao sẽ sinh bệnh tiểu đường.
Tuy nhiên xét nghiệm này đắt tiền hơn, và giáo sư Paul zimmet, phó chủ tịch ủy ban chẩn đoán bệnh tiểu đường, bảo còn quá sớm để chấp nhận Hba1c làm xét nghiệm chẩn đoán. Một giáo sư về nội tiết học, viện nghiên cứu y khoa Garvan ở úc, bảo số người bệnh tiểu đường với mức < 6.5% khá cao, nên có thể không nhận được bệnh tiểu đường như xét nghiệm glucose.
Theo Diabetes Care 2009;32:1-8

Propylthiouracil có thể có hại cho gan
FDA đưa ra cảnh báo an toàn về nguy cơ hư hại gan kể cả suy gan hay chết với thuốc Propylthiouracil (PTU) so với methimazole. Cả hai thuốc này đều được chấp thuận để chữa bệnh cường giáp liên quan đến bệnh Grave.
Các bác sĩ nên cẩn thận khi chọn thuốc nào để bắt đầu điều trị bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh Grave. Nếu chọn PTU, bệnh nhân phải được theo dõi sát dấu hiệu và triệu chứng thương tổn ganm đặc biệt trong 6 tháng đầu sau khi bắt đầu điều trị. Bác sĩ phải ngưng ngay PTU khi nghi ngờ hư hại gan, và cần đánh giá cũng như hổ trợ những bệnh nhân này.
FDA cho biết có 22 ca bệnh nhân người lớn và 10 ca trẻ em thương tổn gan trầm trọng liên quan đến dùng PTU được báo cáo. 12 người lớn chết và 5 người cần phải thay gan. Trong số ca nhi khoa, 1 em bé chết và 6 em cần thay gan. Trái lại, với methimazole chỉ có 5 ca thương tổn gan được báo cáo. Những ca này đều ở người lớn, đưa đến kết quả 3 ngườ chết.
PTU được xem là thuốc 2 trừ khi bệnh nhân dị ứng hay không dung nạp methimazole, theo cảnh báo của Medwatch. Vài ca hiếm bệnh bào thai, kể cả bất sản da, đã được báo cáo khi dùng methimazole trong khi có thai, và không có ca nào do PTU. Như vậy PTU có thể thích hợp hơn cho người bệnh Grave mới có thai trong 3 tháng đầu.
PTU không được dùng cho cho nhi khoa trừ trường hợp bệnh nhân dị ứng hay không dung nạp với methimazole, và không còn phương pháp chửa trị thay thế nào khác.

Ceftriaxone (Rocephine) tiêm truyền chống chỉ định cho bé sơ sinh đang dùng thuốc chứa calcium:
Trong tháng 3, FDA duyệt lại thông tin kèm theo thuốc Ceftriaxone sodium tiêm truyền, nhấn mạnh tiềm năng nguy cơ liên quan đến dùng chung với calcium hay thuốc chứa calcium cho bé sơ sinh.
Bé sơ sinh bị cao bilirubin huyết, không được điều trị với ceftriaxone, FDA cảnh báo, vì nghiên cứu in vitro cho thấy ceftriaxone có khả năng đẩy bilirubin ra khỏi chỗ gắn kết với albumin, có khả năng gây bệnh não bilirubin.
Nghiên cứu in vitro dùng huyết tương người lớn vè bé sơ sinh từ máu cuống rốn chứng minh bé sơ sinh tăng cao nguy cơ kết tủa ceftriaxone calcium.
Một số nhỏ phản ứng chết người khi ceftriaxone-calcium kết tủa trong phổi và thận đã được báo cáo. Trong vài ca, người ta dùng cùng đây truyền tĩnh mạch cho cả 2 dung dịch, và trong vài trường hợp,có thể quan sát được kết tủa. It nhất 1 ca tử vong đã được báo cáo ở 1 bé sơ sinh được tiêm ceftriaxone và thuốc chứa calcium với nhiều đường dùng và thời gian khác nhau. Không có báo cáo tương tự ở bệnh nhân không phải bé sơ sinh, theo lởi FDA.
Vì có nguy cơ kết tủa, ceftriaxone không được trộn lẫn với dung dịch chứa calcium hay hòa tan với những dung dịch chứa calcium như Ringer’s hay Hartmann’s. Tiêm cùng một lần ceftriaxone với dung dịch chứa calcium chống chỉ định ở những bệnh nhân này, ngay cả với người được truyền với những đường giây riêng rẻ.
Ở những bệnh nhân không phải là bé sơ sinh, ceftriaxone và dung dịch chứa calcium có thể tiêm dung dịch này rồi đến dung dịch khác nếu giây triuyền được súc kỹ giữa 2 lần truyển.

Thuốc bồi dưỡng chống xyt hóa làm cùn tác dụng tăng nhạy cảm insulin do tập thể dục
Dầu trước đó tập thể dục như thế nào, thanh niên không hưởng lợi khi dùng Vitamin E và vitamin C.
Tập thể dục đều đặn tăng nhạy cảm với insulin và giảm nguy cơ bệnh tiểu đường type 2. Người ta biết được 1 cơ chế: Tập thể dục kích thích những phân tử chuyên chở glucose tăng sinh và di chuyển đến màng tế bào, chuyên chở glucose vào bên trong tế bào. Tập thể dục cũng tăng sự thành lập ty lạp thể, cho tế bào thêm năng lượng nhưng đồng thời cũng tạo ra những gốc tự do oxy có hại hơn.
Một toán nghiên cứu quốc tế phân phối ngẩu nhiên 39 nam thanh niên (19 không chuẩn bị và 20 người tập thể dục trước đó) tập thể dục cùng với uống hay không những chất bồi dưỡng chống oxyt hóa (1000 mg vitamin C và 400 IU vitamin E). Ở nhóm không dùng chất chống oxyt hóa, mức nhạy cảm trung bình với insulin cao hơn sau khi tập thể dục ở cả 2 nhóm không chuẩn bị hay có chuẩn bị; tập thể dục tăng gốc tự do oxyt hóa nhưng cũng kích hoạt hệ thống chống oxyt hóa tự nhiên. Tuy nhiên, trong cả 2 nhóm dùng chất chống oxyt hóa, các nhà nghiên cứu ghi nhận không cải thiện mức nhạy cảm insulin, và hệ thống chống oxyt hóa tự nhiên bị cùn.
Theo Proc Natl Acad Sci USA 05.26.09

Thuốc ức chế bơm proton liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi mắc ở bệnh viện: một nghiên cứu về dịch tể học đăng trên báo JAMA ngày 05.27.09 cho biết dùng thuốc ức chế bơm proton có thể liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi mắc ở bệnh viện. Theo bác sĩ Shoshana J. Herzif, Trung tâm y tế Beth Israel Deaconess ở Massachusetts và cộng sự, dùng thuốc giảm acid dạ dày đang tăng cao, đặc biệt là bệnh nhân nội trú,mặc dầu thiếu chỉ định cho phần lớn những bệnh nhân này. Những dữ liệu mới đây ở bệnh nhân ngoại chẩn gợi ý tăng nguy cơ viêm phổi mắc ở cộng đồng ở những người đang dùng thuốc đàn áp acid (thuốc ức chế bơm proton cũng như thuốc kháng thụ thể H-2).
Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá liên quan việc dùng thuốc đàn áp acid nhập viện từ tháng giêng 2004 đến tháng 12 năm 2007, từ 18 tuổi trở lên và nằm bệnh viện từ 3 ngày trở lên mà không vào trại ICU.
Bất cứ đơn thuốc nào dùng thuốc ức chế bơm proton hay thuốc kháng H-2 đều xem là dùng thuốc đàn áp acid. Điểm chấm dứt nghiên cứu chính là số ca phát viêm phổi mắc ở bệnh viện. Trong số 68 878 người nhập viện, viêm phổi mắc ở bệnh viện xảy ra ở 2219 người (3.5%). Hơn ½ số nhập viện, thuốc đàn áp acid được kê đơn ( 27 236 người dùng thuốc ức chế bơm proton và 7548 người dùng thuốc kháng thụ thể H-2). Phần lớn những thuốc này (89%) được kê đơn trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện.
So với bệnh nhân không dùng thuốc đàn áp acid, người có dùng có tỷ số viêm phổi mắc ở bệnh viện cao hơn (4.9% so với 2.0%). Thuốc đàn áp acid liên quan đến tăng 30% bệnh viêm phổi mắc ở bệnh viện.
Giới hạn của nghiên cứu này là không thể xác định được lợi ích của thuốc đàn áp acid để ngừa xuất huyết đạ dày ruột, và thiếu thông tin liên quan tạm thời giữa việc dùng thuốc đàn áp acid và chẩn đoán viêm phổi mắc ở bệnh viện.
Theo JAMA 2009;301:2120-2128

So sánh 2 thuốc tiêm mạch bồi dưỡng sắt cho bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo (hemodialysis): Tiến sĩ Dược Timothy Nguyễn, dược sĩ chuyên khoa lâm sàng, bệnh thận và thẩm tách, Adjunct Assistant Professor Đại học Dược Ernest Mario viện đại học Rutgers, New Jersey, vừa đăng bài này trên báo American Journal of Health System Pharmacists, so sánh thuốc tiêm iron sucrose với thuốc tiêm sodium ferric gluconate trong dung dịch đường (biệt dược Ferrlecit) của viện bào chế Watson, dựa trên xét nghiệm về nồng độ ferritin huyết thanh (SFC: Serum Ferritin concentration) và mức bảo hòa transferrrin (TSAT: Transferring saturation). Cả hai đều bảo đảm giúp SFC trên 200 ng/ml và TSAT trên 20% cần thiết để điều trị với thuốc tăng sinh máu (ESA: Erythropoiesis Stimulating Agent) , nhưng Sodium Ferric gluconate ít làm cho mức SFC tăng quá cao. Điều trở ngại chính là những thuốc tiêm mạch này quá đắt, giá AWP cho lọ 5 ml là 636 Mỹ kim, khoảng 135 Mỹ kim cho 1 liều, nên khó có thể dùng tại Việt-nam.

Beta-blocker có lợi cho bệnh nhân cao tuổi không phụ thuộc tỷ lệ tống xuất tâm thất trái (LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction):
Nghiên cứu SENIORS (Study of Effects of nebivolol (Bystolic) Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with Heart Failure) tạm dịch là nghiên cứu tác dụng của Nebivolol lên kết quả nghiên cứu và tái nhập viện bệnh nhân cao tuổi suy tim ) trên báo hội bệnh tim Hoa-kỳ số ngày 9 tháng 6.2009, cho thấy nebivolol có lợi cho khoảng 1/3 bệnh nhân vẫn còn giữ được LVEF.
Nghiên cứu SENIORS báo cáo lần đầu năm 2005 tại hội nghị bệnh tim âu châu 2004, thấy giảm 14% nguy cơ điểm chấm dứt chính chết do mọi nguyên nhân hay nhập viện vì bệnh tim mạch trong thời gian 21 tháng ở bệnh nhân dùng beta-blocker so với nhóm dùng giả dược.
Trong báo cáo lần này, LVEF ≤ 35% giảm nguy cơ 14% và LVEF> 35% giảm nguy cơ 19%.

Dược sĩ Lê-văn-Nhân

Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>