Hướng Dẫn
Theo Dõi Điều Trị Nhiễm Staph. aureus Bằng Vancomycin
Dược sĩ Lê-văn-Nhân
Hội bệnh nhiễm Hoa-kỳ, hội dược sĩ bệnh viện Hoa-kỳ và
hội dược sĩ chuyên khoa bệnh nhiễm, trong tháng 8 đã đưa ra bảng hướng
dẫn điều trị nhiễm Staph. aureus bằng Vancomycin. Bảng tóm tắt hướng dẫn
này đăng trên báo Clinical Infectious Diseases ngày 08.01.09.
Lời khuyên điều trị:
Những lời khuyên đặc biệt lâm sàng, và mức chứng cứ kèm theo như sau:
• Ngay cả người béo mập, liều vancomycin khởi đầu phải tính theo cân nặng
hiện tại. Để đạt đến nồng độ điều trị mục tiêu, điều chỉnh liều tiếp theo
dựa trên nồng độ kháng sinh trong huyết thanh. So với cách tiêm cách khoảng,
truyền liên tục không có vẽ cải thiện đáng kể kết quả ở bệnh nhân (mức
chứng cứ 2; mức giá trị lời khuyên A).
• Phương cách chính xác và thực hành nhất là theo dõi hiệu quả của vancomycin
bằng cách dùng nồng độ đáy vancomycin trong huyết thanh, mức này phải
đo ngay trước liều thứ 4, ở tình trạng ổn định (mức chứng cứ 2, mức giá
trị lời khuyên B).
• Để tránh phát sinh đề kháng, nồng độ đáy vancomycin phải luôn luôn giữ
trên 10 mg/L, dựa trên chứng cứ gợi ý phơi nhiễm Staph. aureus với nồng
độ đáy < 10 mg/L có thể tạo ra chủng nhạy cảm trung bình (I) với vancomycin
(mức chứng cứ 3, mức giá trị lời khuyên B).
• Nồng độ đáy vancomycin trong huyết thanh khuyên nên ở mức 15-20 mg/L
vì có tiềm năng cải thiện xâm nhập, tăng khả năng nồng độ mục tiêu tối
ưu, và cải thiện kết quả lâm sàng do biến chứng bệnh nhiễm, như nhiễm
khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm xương tủy, viêm màng não và viêm
phổi mắc ở bệnh viện. Nếu MIC < 1 mg/L, nồng độ đáy vancomycin 15-20
mg/L phải đạt tỷ số AUC/MIC =1400 cho phần lớn bệnh nhân (mức chứng cứ
3, mức lời khuyên B). Với người bệnh trầm trọng, liều tấn công 25-30 mg/Kg
(dựa trên cân nặng hiện tại) có thể được nghĩ đến để đạt nhanh nồng độ
mục tiêu này (mức chứng cứ 3, mức giá trị lời khuyên B).
• Với bệnh nhân chức năng thận bình thường, được định nghĩa là độ thanh
thải cretinin 70-100 mL/phút, tỷ số mục tiêu AUC/MIC > 400 không đạt
được với liều qui ước nếu MIC của vancomycin ≥ 2 mg/L, phải nghĩ đến điều
trị thay thế. Để đạt được nồng độ đáy mục tiêu khi MIC < 1 mg/L, phần
lớn bệnh nhân với chức năng thận bình thường phải nhận liều vancomycin
15-20 mg/Kg (dựa trên cân nặng hiện tại) tiêm mỗi 8 đến 12 giờ. Tác giả
bảng hướng dẫn ghi chú là những toán đồ (nomogram) có sẵn hiện nay chưa
phát triển để đạt kết quả mục tiêu trên,nên phải tính dược động học cá
nhân để điều chỉnh. Thời gian truyền phải tăng từ 1.5 đến 2 giờ khi liều
cá nhân cao hơn 1 gam (thí dụ 1.5-2 g) được dùng (mức chứng cứ 3, mức
giá trị lời khuyên B).
• Chứng cứ hiện nay về liên quan trực tiếp giữa độc tính và nồng độ đặc
biệt của vancomycin còn giới hạn, và dữ liệu không đi đến kết luận vì
những thuốc gây độc hại thận làm lẫn lộn, định nghĩa về độc tính không
nhất quán và biến đổi nhiều, khó đánh giá chuổi biến cố về thay đổi chức
năng thận do phơi nhiễm với vancomycin. Nếu không có giải thích thay thế,
bệnh nhân phải được xem là độc hại thận do vancomycin nếu xảy ra nhiều
lần (ít nhất 2,3 lần liên tiếp) nồng độ cao creatinin (tăng 0.5 mg/dL
hay 150% từ mức căn bản, chọn cái gì cao hơn) sau nhiều ngày điều trị
với vancomycin (mức chứng cứ 2, mức giá trị lời khuyên B).
• Chứng cứ hiện nay không gợi ý theo dõi nồng độ đỉnh vancomycin sẽ giảm
được tỷ lệ phát sinh độc hại thận (mức chứng cứ 1, giá trị lời khuyên
A). Ở bệnh nhân nhận liều xâm lấn nhắm đạt đến nồng độ vancomycin lâu
dài 15-20 mg/L, hay người có nguy cơ bị độc hại (thí dụ đang dùng thêm
thuốc dộc hại thận), theo dõi nồng độ vancomycin để giảm độc hại thận
là thích hợp nhất (mức chứng cứ 3, mức giá trị lời khuyên B).
• Ngoài ra, bệnh nhân có chức năng thận không ổn định và những người điều
trị lâu hơn 3-5 ngày phải được theo dõi (mức chứng cứ 2, giá trị lời khuyên
B). Tất cả bệnh nhân điều trị với vancomycin trong 5 ngày hay hơn phải
đo ít nhất 1 lần nồng độ đáy ổn định trước liều thứ tư. Theo dõi thường
xuyên với hơn 1 lần đo nồng độ đáy trước liều 4 không được khuyên thực
hiện nếu điều trị < 5 ngày hay nồng độ mục tiêu thấp < 15 mg/L (mức
chứng cứ 2, mức giá trị lời khuyên B).
• Vì chứng cứ giới hạn để hổ trợ an toàn cho mức đáy vancomycin lâu dài
ở 15-20 mg/L, nên đo nồng độ đáy tuần 1 lần cho người có tình trạng huyết
động mạch ổn định với mức đáy 15-20 mg/L. Để tránh ngộ độc cho người có
tình trạng huyết động mạch không ổn định, theo dõi nồng độ đáy thường
xuyên hay hàng ngày được khuyên thực hiện, mặc dầu đánh giá lâm sàng phải
hướng dẫn tần số chính xác theo dõi (mức chứng cứ 3, mức giá trị lời khuyên
B).
• Vì chứng cứ mâu thuẩn về so sánh độc tính giữa các truyền liên tục hay
tiêm cách khoảng, không có lời khuyên nào về việc này. Bảng hướng dẫn
không khuyên theo dõi nồng độ vancomycin để ngừa độc tính, vì đơn trị
ít khi gây độc hại thính giác và không có liên kết rõ ràng với nồng độ
huyết thanh vancomycin. Tuy nhiên, theo dõi nồng độ có thể quan trọng
hơn trong khi dùng chung với aminoglycosid hay những chất độc hại thính
giác khác (mức chứng cứ 3, mức giá trị lời khuyên B).
Dựa trên in vitro, thú vật và dữ liệu giới hạn ở người, tỷ số AUC/MIC
400 được xem là mục tiêu dược động học-dược lực học, theo kết luận của
tác giả bảng hướng dẫn. Muốn đạt đến mục tiêu này, cần phải dùng liều
vancomycin cao hơn và nồng độ đáy cao hơn. mặc dầu dùng vancomycin liên
quan với một số phản ứng nghịch, uỷ ban hướng dẫn nghĩ rằng tiềm năng
lợi ích tăng liều thuốc đáng với với nguy cơ sự cố độc hại với tính chất
thuận nghịch.
Theo Clin Infect Dis 2009;49:325-327
Dược sĩ Lê-văn-Nhân
Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
