Một số nhận xét về CÁCH SỬ DỤNG THUỐC TẠI VIỆT-NAM
Dược sĩ Lê-văn-Nhân & Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Lần về thăm Việt-nam trong hai tháng 3 và 4 vừa qua, chúng tôi được đọc một số báo cáo của sinh viên Dược đi thực tập tại các bệnh viện. Vì không được huấn luyện cẩn thận như ở Mỹ và cũng không có preceptor, nên những sinh viên này chỉ có thể ghi nhận chứ không thể đánh giá hay đề nghị thay đổi như mẫu SOAP ở Mỹ.
I. Thuốc điều trị cao huyết áp:
1/ Trong khi các bác sĩ ở Saigon đã bỏ thói quen cho bệnh nhân ngậm nifedipine (Adalat) dưới lưỡi để hạ nhanh huyết áp, thì đa số lại xoay qua cho bệnh nhân uống viên captopril 25 mg vì thời gian bắt đầu tác dụng (onset of action) của viên này nhanh hơn các thuốc khác. Tại các bệnh viện tỉnh, các bác sĩ vẫn nghĩ dùng nifedipine ngậm dưới lưởi tác dụng nhanh hơn, mặc dầu đã có nghiên cứu chứng minh không có khác biệt giữa cách dùng ngậm dưới lưởi và uống trọn viên thuốc. Dùng cách ngậm dười lưởi phải dùng biệt dược ADALAT, nên giá thuốc sẽ cao hơn và bệnh nhân sẽ phải tốn nhiều tiền hơn.
2/ Ngay cả trong trường hợp cao huyết áp khẩn cấp (urgent hypertension) với huyết áp trên 200/110 mm Hg, thì hướng dẫn của Mỹ cũng chỉ yêu cầu hạ huyết áp trong vòng 24 giờ xuống bình thường, và trong trường hợp cao huyết áp cấp cứu ( emergency hypertension) có thể nguy hại cho những cơ quan khác của bệnh nhân, hướng dẫn cũng chỉ yêu cầu hạ ¼ huyết áp trong giờ đầu. Do đó, chúng tôi không thấy cần thiết hạ ngay huyết áp trong 1 giờ ở những bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu từ 170-180 mm Hg trở xuống.
3/ Các bác sĩ Việt-nam thích dùng CCB như nifedipine, amlodipine, felodipine để trị cao huyết áp. Có lẽ rất ít người nhớ đến hướng dẫn chỉ định bắt buộc cho tiểu đường hay suy thận phải dùng ACE Inhibitor hay ARB. Có lẽ họ không được huấn luyện tại trường là mục đích lâu dài (outcomes) của những thuốc này, ngoài tác dụng trước mắt là hạ huyết áp, còn bảo vệ được thận, làm chậm tiến triển hư thận tiến đến protein niệu ( proteinuria). Do đó với những bệnh nhân suy thận nhưng huyết áp không cao, họ dùng 1 viên captopril 25 mg kèm theo 1 viên CCB như amlodipine.
II. Sử dụng kháng sinh:
Đây là điều đáng chú ý nhất ở Việt-nam và gây tốn kém nhất cho ngân sách điều trị. Phác đồ điều trị ̣( ̣algorithm) về viêm phổi tại một bệnh viện, bảo trường hợp những bệnh nhân viêm phổi mắc ở cộng đồng từ tuyến dưới đưa đến, cần sử dụng hai kháng sinh nhắm đến Pseudomonas aeruginosa. Điều này đúng, nếu tuyến dưới tuân thủ hướng dẫn chỉ dùng kháng sinh nhắm đến cầu khuẩn Gram dương. Nhưng mọi người cứ nghĩ dùng kháng sinh càng mới và càng đắt tiền là tốt, đua nhau sử dụng cephalosporin đời thứ ba, nên kết quả là phải điều trị dài ngày hơn và tốn kém hơn.
Sau đây là vài thí dụ:
a/ một bà cụ chỉ nặng 30 Kg nhập viện được cho tiêm Amikacin liều bình thường ngày 1 lần mà không tính độ thanh thải, một tuần sau mức digoxin của bà cụ đã tăng lên trên 2 ng/ml và kết quả xét nghiệm cho thấy BUN và creatinin tăng cao gấp 3 đến 4 lần.
b/ một bệnh nhân suy thận mãn nghi ngờ bị viêm phổi, bác sĩ lần lượt cho cefotaxim, đổi qua ceftriaxone và cuối cùng là levofloxacin IV và ceftazidime.
Ngoài bệnh viện Chợ rẩy và bệnh viện nhân dân Gia-định (bệnh viện Nguyễn-văn-Học cũ), các bệnh viện khác không đo được nồng nộ aminoglycosides trong máu, nên dễ độc hại cho thận nhất là người bị suy thận.
Chúng tôi nghĩ hướng dẫn cho các bác sĩ bệnh viện biết cách sử dụng kháng sinh đúng là điều cấp thiết ở Việt-nam, cần có một chương trình huấn luyện hữu hiệu hơn.
III. Thuốc điều trị bệnh tiểu đường type 2
a/ Metformin : Các bác sĩ không được nhắc nhở những trường hợp nào không nên cho bệnh nhân dùng metformin. Chúng tôi đã thấy trường hợp bệnh nhân có mức creatinin > 1.7 mg/dL vẫn được tiếp tục cho metformin ( chống chỉ định cho nam bệnh nhân có mức SCr > 1.5 mg/dL).
b/ Sulfonylurea : Hiện nay Việt-nam chỉ có sulfonylurea tác dụng dài tương đường với glyburide chứ không có thuốc nào có thời gian bán thải tương đương với glipizide. Điều này sẽ nguy hiểm cho những bệnh nhân cao tuổi và suy thận, dễ sinh hypoglycemia .
c/ Nhóm Secretagogues : Không có thuốc thuộc nhóm –glinides như repaglinide tại Việt-nam nên khó kiểm soát những người mức đường tăng cao sau khi ăn và cách tiêm Insulin R trước khi ăn cũng ít được áp dụng vì bất tiện. Thông thường, bác sĩ chỉ cho tiêm Insulin 70/30 ngày 1 hay 2 lần. Việc đo mức đường 2 giờ sau khi ăn cũng ít khi được áp dụng.
IV. Thuốc điều trị biến chứng bệnh suy thận mãn.
a/ Thuốc gắn kết phosphat:
Việt-nam không có thuốc gắn kết phosphate như Sevelamer và ngay cả Ca acetate. Có lẽ các bác sĩ ngay cả những người trong khoa thận, cũng không biết Ca acetate gắn kết với phosphorus mạnh nhất trong các muối calcium. Các xét nghiệm đo P cho bệnh nhân suy thận mãn cũng ít khi được để ý. Từ đó việc theo dõi tránh loạn biến dưỡng khoáng chất và xương và vôi hóa mạch máu ít được chú ý để phòng ngừa và điều trị.
b/ Điều trị thiếu máu bằng erythropoeitin :
Bảo hiểm Việt-nam chịu thanh toán tiền thuốc erythropoetin (biệt dược Eprex và Eritina) cho bệnh nhân thiếu máu do suy thận mãn nằm bệnh viện và thẩm tách. Xét nghiệm của khoa thẩm tách thường cho đo serum iron và transferrin mà không đo TSAT (Transferrin saturation). Chúng tôi đã đọc một số ca bệnh mức ferritin < 200 ng/ ml mà vẫn dùng erythropoetin. Đây cũng là một điều cần phải nhắc nhở tại các bệnh viện có làm dialysis để tăng hiệu lực thuốc. Các bác sĩ cũng không biết là nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng thì hiệu lực của erythropoetin bị suy giảm, vẫn tiếp tục dùng thuốc này trong khi điều trị nhiễm trùng.
c/ Điều chỉnh liều lượng thuốc cho bệnh nhân suy thận:
Khoa dược tại các bệnh viện và các bác sĩ điều trị bệnh nhân suy thận mãn không được hướng dẫn trường hợp nào nên giảm liều thuốc và giảm như thế nào. Nên đưa bài những thuốc làm hại thận và cách tính liều lượng một số thuốc cho bệnh nhân suy thận vào chương trình huấn luyện dược lâm sàng ở cả hai trường y và dược tại Việt-nam.
V. Thuốc trị tim mạch:
Thuốc mới trị tim mạch như Nebivolol, carvedilol, metoprolol, clopidogrel đều có ở Việt-nam nhưng có thể dưới tên biệt dược của Ấn-độ, giá không rẻ hơn biệt dược gốc của Âu châu bao nhiêu.
Việt-nam cũng dùng biệt dược Vastarel MR (trimetazidine) của Pháp cùng nhóm với thuốc Ranozaline ( biệt dược Ranexa) của Mỹ, tác dụng lên ty lạp thể, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, dùng cho những trường hợp đau thắt ngực (angina pectoris) hay thiếu máu cục bộ cơ tim.
Trong điều trị suy tim, các bác sĩ Việt-nam ít chú trọng đến 2 nhóm thuốc có lợi cho tim mạch là ACEI hay ARB và Beta-blocker, mà vẫn thích dùng CCB như điều trị cao huyết áp.
Trong điều trị rung nhĩ (Atrial Fibrillation) các bác sĩ Việt-nam thường dùng digoxin nhưng không dùng thuốc kháng đông Warfarin. Tại Saigon chỉ có 2 bệnh viện có máy đo được nồng độ Digoxin trong huyết thanh.
VI. Linh tinh:
a/ Thuốc ức chế bơm proton (PPI) : chúng tôi đã đọc 1 ca bệnh bác sĩ cho 1 bệnh nhân bị nghi ngờ PUD uống omeprazole 20 mg ngày 2 lần, và vì không thấy thuyên giảm, cho uống thêm buổi tối Esomeprazole 40 mg (Nexium). Hiện nay chưa có nghiên cứu nào chứng minh nếu dùng liều tương đượng (40 mg esomeprazol = 80 mg omeprazol) esomeprazol tốt hơn hay khuyến khích kết hợp này.
b/ Thuốc giảm đau chứa PROPOXYPHENE: Mặc dầu vương quốc Anh đã cấm dùng thuốc chứa propoxyphene và FDA cũng đang cứu xét ngưng lưu hành thuốc chứa propoxyphene, vì chất chuyển hóa của thuốc này gây hại. Hơn nữa, đã có nghiên cứu chứng minh kết hợp propoxyphene + acetaminophen không hơn gì acetaminophen dùng một mình, nhưng tại Việt-nam, các bác sĩ bệnh viện vẫn thích kê đơn Di-Antalvic ( dextropropoxyphene + Paracetamol) làm thuốc giảm đau, có lẽ do thuốc ngoại nhập dễ thuyết phục bệnh nhân là có hiệu quả hơn.
c/ Thuốc ngủ gốc benzodiazepine: Việt-nam không có benzodiazepine tác dụng ngắn, thuốc chuyển hóa qua pha 2 chỉ có Lexomil với thời gian bán thải khoản 24 giờ. Do đó nhiều bệnh nhân cao tuổi ở bệnh viện vẫn được cho dùng Diazepam làm thuốc an thần cũng như thuốc ngủ. Zolpidem (biệt dược Stilnox) có ở Việt-nam nhưng có lẽ giá đắt nên không thông dụng.
d/ Trong năm 2008, bộ Y tế yêu cầu các bệnh viện tại các thành phố lớn phải sửa đổi hiệu thuốc bán lẻ trong bệnh viện đúng quy cách của GPP ( Good Pharmacy Practice). Tuy nhiên, cho đến nay, phần lớn những hiệu thuốc trong bệnh viện vẫn chưa có dược sĩ đứng đó để hướng dẫn cho bệnh nhân.
NHỮNG ĐỀ NGHỊ CỦA CHÚNG TÔI:
1/ Những đại học y khoa ở Hoa-kỳ có liên hệ với các đại học y khoa ở Việt-nam, thí dụ UCSF đối với đại học y khoa Saigon, nên giúp chúng tôi thuyết phục các đại học y khoa Việt-nam chương trình Dược lâm sàng cần thiết cho các bệnh viện, để giúp các bác sĩ sử dụng và kê đơn an toàn và thích hợp cho bệnh nhân. Hiện nay, rất nhiều bác sĩ đại học y khoa đều không muốn hợp tác phát triển chương trình Dược lâm sàng tại Việt-nam.
2/ Chúng tôi đã quảng bá và phần lớn được hoan nghênh trang web yduocngaynay. Các bác sĩ và dược sĩ nên viết những bài về thực hành y và dược khoa để giúp các bác sĩ ở các vùng xa tại Việt-nam không đọc được tiếng Anh có thể mở rộng kiến thức và nâng cao trình độ chuyên môn chăm sóc bệnh nhân.
3/ Các bệnh viện ở Việt-nam nên cân bệnh nhân khi nhập viện và ghi tuổi tác trên mẫu yêu cầu xét nghiệm. Những phòng xét nghiệm nên có chương trình tính độ thanh thải theo công thức Cockkroft and Gault, và ghi vào báo cáo xét nghiệm nếu thấy không bình thường.
4/ Khoa Dược các bệnh viện nên cung cấp cho các bác sĩ danh sách những thuốc thường dùng trong bệnh viện cần điều chỉnh liều khi thấy độ thanh thải thấp. Có thể nhờ bộ môn dược lâm sàng đại học Dược Saigon cung cấp cho tài liệu này.
5/ Để tránh nguy hại thận khi sử dụng nhóm aminoglycosides, các bệnh viện nên học phương pháp của bệnh viện Nhân dân Gia định đang sử dụng, đo bằng sắc ký nên dễ thực hiện hơn, để tính liều lượng và khoảng cách giữa 2 liều tiếp nhau chính xác hơn.
Dược sĩ Lê văn Nhân

Tiếp theo Ý kiến của Dược sĩ Lê văn Nhân về
“Một vài Nhận xét về Cách Sử dụng Thuốc tại Việt nam”
Bác sĩ Nguyễn văn Đích
Dược sĩ Lê văn Nhân đã có ý kiến chính xác, tôi chỉ triển khai thêm.
1. Về điều trị cao huyết áp hướng dẫn khuyên chọn thuốc phù hợp với từng đối tượng.như tuổi tác và các bệnh kết hợp.
* Đối với các trường hợp áp huyết tâm thu trên 180 mmHg, tâm trương trên 120 mmHg mà không có triệu chứng, gọi là cao huyết áp khẩn cấp, hạ nhanh áp huyết xuống dưới 160/100 là một vấn đề bàn cãi. Trước đây có khuynh hướng hạ huyết áp nhanh bằng các thuốc uống như clonidine, nifedipine dưới lưỡi, captopril uống hay ngậm dưới lưỡi. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp áp huyết tự giảm sau khi bệnh nhân thư giãn trong phòng yên lặng. Không có bằng chứng cho thấy rằng giảm áp huyết nhanh có lợi, ngược lại còn có thể có hại vì gây thiếu máu cục bộ ở tim và não. Trong trường hợp áp huyết cao không gây tổn thương tại các bộ phận chủ yếu, có thể giảm áp huyết xuống dưới 160/100 trong nhiều giờ cho đến vài ngày. Nếu bệnh nhân đang điều trị mà không uống thuốc đều thì cần uống thuốc đều, nếu bệnh nhân đã uống thuốc đều có thể tăng liều lượng hoặc thêm một lọai thuốc khác. Nếu bệnh nhân chưa từng điều trị, có thể giảm áp huyết 20-30 mmHg trong vài giờ bằng cách dùng một liều furosemide 20mg hoặc clonidine 0.2mg hoặc một liều nhỏ captopril 6.25-12.5mg. Một cách khác là giảm áp huyết trong từ một đến hai ngày bằng thuốc uống chẹn calci (không ngậm dưới lưỡi), chẹn bêta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin tác dụng nhanh sau đó chuyển sang các lọai tác dụng kéo dài.
** Đối với các trường hợp áp huyết trên 180/120 có gây tổn thương võng mạc (xuất huyết, tiết dịch, phù gai thị), suy thận tiến triển nhanh, và/hoặc phù não, bệnh nhân cần cấp cứu bằng các lọai thuốc tiêm truyền tĩnh mạch để hạ áp huyết tâm trương xuống *100 đến 105 mmHg trong từ hai đến sáu giờ, không quá 25% so với trị số áp huyết lúc đầu.. Điều trị hạ áp quá tích cực không cần thiết và có thể có hại. Sau khi áp huyết ổn định cần chuyển sang thuốc hạ áp dạng uống để đem áp huyết tâm trương xuống 85-90 mmHg trong từ hai đến ba tháng. (Theo G.L. Bakris và N.M. Kaplan trong UpToDate, 17.1, 2009).
2. Trong những năm gần đây, nền y tế Việt nam có khá hơn, mong rằng với việc chấp nhận nền kinh tế thị trường, cho tư nhân đầu tư vào y tế, sự cạnh tranh lành mạnh sẽ giúp cải thiện chất lượng phục vụ.
3. Với đà tiến triển của y khoa, người thấy thuốc cần được trang bị nhiều hơn về khoa học cơ bản, sinh viên cần có trình độ tương đương với cử nhân khoa học trước khi bắt đầu học y khoa. Cần thay đổi cách dạy và học. Đại học phải thoáng và mở rộng giúp cho người sinh viên biết suy luận, biết tìm tòi, biết dùng kiến thức để giải quyết vần đề hơn là học để “trả bài”. Giáo dục y khoa phải thực tiễn, chú trọng vào sự vận dụng kiến thức để giải quyết từng trường hợp bệnh nhân hơn là chỉ chú trọng vào lý thuyết. Cần đánh giá một người dựa vào khả năng làm việc và kết quả đạt được hơn là bằng cấp. Cần yêu cầu và tạo điều kiện để người bác sĩ sau khi ra trường có thể tiếp tục cập nhật kiến thức.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích

>>>back>>>