Hướng
Dẫn Quản Lý Bệnh Tiểu Đường cho Bác Sĩ Gia Đình
Dược sĩ
Lê Văn Nhân
Mặc dầu hội bệnh tiểu đường Hoa-kỳ khuyên giữ mức hemoglobin
A1c ≤ 7% và giữ mức glucose huyết càng gần mức bình thường càng tốt mà
không gây ra hypoglycemia, phác đồ điều trị để đạt được kiểm soát glucose
huyết chỉ dựa trên ý kiến những người thông thạo về bệnh này chứ chưa
có đủ chứng cứ lâm sàng.
Ba Chiến thuật nhấn mạnh điều trị bệnh tiểu đường
type 2 dựa trên chứng cứ gồm thay đổi tích cực lối sống, quản lý tấn công
những yếu tố nguy cơ tim mạch và bình thường hóa mức glucose huyết, với
mục tiêu HbA1c < 7%.
Can thiệp lối sống gồm tập thể dục ít nhất 150 phút mỗi tuần; thức ăn ít chất béo và giảm calo, và giảm cân với mục tiêu đầu tiên là 7% trọng lượng căn bản, cho thấy giảm được bệnh suất tiểu đường 58%. Tác giả bảng hướng dẫn cũng bảo cần 6.9 người thay đổi tích cực lối sống mới ngừa được 1 ca mới bệnh tiểu đường type 2 trong 3 năm. Tập thể dục và giảm cân có thể giảm mức triglycerid và mỡ trong các cơ quan và giảm HbA1c 0.6%.
Để giảm nguy cơ tim mạch
và nâng cao mức sống sót, tác giả khuyên can thiệp trên nhiều yếu tố:
Những yếu tố nguy cơ tim mạch như cao huyết áp, loạn lipid
huyết và microalbumin niệu phải được quản lý tấn công với aspirin, statin
và thuốc chống men chuyển.
Liều thấp aspirin hàng
ngày được khuyên dùng cho bệnh nhân trên 40 tuổi bệnh
TD2 hay cho người có thêm những yếu tố nguy cơ khác cho bệnh tim mạch.
Bệnh nhân bệnh TD2 và bệnh tim mạch, hay người trên 40 tuổi với bệnh TD2
và có thêm 1 yếu tố nguy cơ tim mạch phải dùng Statin.
Điểm chính của bệnh TD2 là đề kháng insulin, giảm tiết insulin và tăng
đường sản xuất ở gan. Mỗi loại thuốc trị tiểu đường có sẵn hiện nay nhắm
vào 1 hay nhiều những đặc điểm này.
So với can thiệp lối sống một mình hay giả dược, đơn trị
với bất cứ thuốc hạ đường nào cũng giảm HbA1c hiệu quả, với mức giảm tuưệt
đối từ 0.5% đến 1% cho exenatide, pramlintide và thuốc ức chế alpha-glucosidase,
lên đến 1%-2.5% với sulfonylurea và metformin. Tuy nhiên, kiểm soát glucose
ngắn hạn có thể không chỉ định cho kết quả lâu dài, và không phải thuốc
hạ đường nào cũng giảm bệnh suất và tử suất.
Metformin,
một biguanide, được xem là thuốc tuyến đầu và cho thấy giảm tiến triển
từ không dung nạp glucose đến bệnh tiểu đường type 2 và giảm tử suất ở
bệnh nhân TD2. Cơ chế tác dụng của metformin là giảm glucose tiết ra từ
gan và làm cho các mô ngoại vi nhạy cảm với insulin. Muốn ngừa 1 ca mới
bệnh TD2, số bệnh nhân cần điều trị với metformin là 13.9.
Những thuốc khác gồm những chất tiết insulin gốc
sulfonylurea hay không phải sulfonylurea, chất ức chế alpha-glucosidase
và thiazolidinedione. Sulfonylurea và những thuốc khác làm tiết insulin
có thể làm lên cân, và mặc dầu những thuốc này tăng tiết insulin, còn
thiếu chứng cứ có lợi cho kết quả sau cùng bệnh tim mạch.
Ở bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh TD2, insulin
có thể dùng cấp tính để bình thường hóa mức glucose huyết. Insulin cũng
có thể thêm vào chế độ thuốc uống để kiểm soát mức đường tốt hơn, nếu
mức glucose bụng đói vẫn tiếp tục cao hơn 250 mg/dL hay khi đo mức glucose
ngẩu nhiên cao hơn 300 mg/dL. Vì thuốc uống có tiềm năng gây quái thai,
insulin là thuốc được chọn cho tất cả phụ nữ mang thai bệnh TD2 tại Hoa-kỳ.
Mặc dầu tự đo mức đường ở nhà (home monitoring) có thể dùng để điều chỉnh giữa những lần đo HbA1c, tự đo đường tốn kém và mất thì giờ. Nhất là với những bệnh nhân đã kiểm soát tốt, giá trị bị nghi vấn trừ những bệnh nhân phải tiêm insulin nhiều lần. Đo đường ở nhà phải dùng theo chỉ định tùy theo tnhu cầu ừng cá nhân vì không có chứng cứ để khuyên tần số dùng tối ưu theo dõi mức glucose.
Sau đây là những lời khuyên đặc biệt chính yếu kèm theo
mức chứng cứ:
- Bệnh nhân với mức dung nạp glucose xấu phải được
khuyên bảo và hướng dẫn về giảm cân và vận động thể lực (mức chứng cứ
A)
- Với bệnh nhân TD2, thuốc duy nhất chứng tỏ giảm tử suất là metformin
(mức chứng cứ A)
- Acarbose có vẻ liên quan đến giảm nguy cơ bệnh tim mạch (mức chứng cứ
B)
- Thuốc uống phải được tiếp tục khi thêm insulin vào chế độ thuốc uống.
Nên dùng insulin tác dụng dài trước, với liều khởi đầu 10 đơn vị/ngày
hay 0.17 đến 0.5 đơn vị/Kg/ngày, và sẽ điều chỉnh lên 2 đơn vị mỗi 3 ngày
(mức chứng cứ C)
Theo Am Fam Physician 2009;79: 29-36 số ngày 01.01.09
Dược sĩ Lê-văn-Nhân
Copyright, 2009. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
