So
Sánh Hai Thuốc Suyễn Kết Hợp
Dược sĩ
Lê Văn Nhân
Theo hướng dẫn điều trị bệnh suyễn mãn tính của viện
y tế quốc gia Hoa-kỳ năm 2007, thì người bệnh phải dùng 2 loại thuốc hít
(MDI);
1/ thuốc steroid chống viêm (Inhaled
corticosteroid)
- beclomethasone ( biệt dược QVAR)
- budenoside (biệt dược Pulmicort)
- fluticasone ( biệt dược Flovent)
2/ thuốc dãn phế quản:
a/ thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn (SABA:
Short-Acting beta-2 agonist);
- albuterol (salbutamol tại Âu châu và các nước trong liên hiệp Anh)
- levalbuterol (Xopenex)
b/ thuốc dãn phế quản tác dụng
dài (LABA:
Long-Acting beta-2 agonist):
- terbutaline ( Brethine)
- salmeterol (Serevent)
- formoterol ( Foradil)
Tại Việt-nam thuốc hít albuterol có dạng generic, nhưng
các thuốc hít steroid đều là biệt dược nên giá rất đắt, những người nghèo
có lẽ không đủ sức mua, nhất là khi phải dùng dài ngày.
Tại Âu Mỹ, thì người ta lý luận dùng riêng rẽ từng thuốc một có thể làm
cho bệnh nhân lẫn lộn, không biết thuốc nào phải dùng thường xuyên ngày
2 lần (nhóm steroid) và thuốc nào chỉ dùng khi cần (nhóm SABA). Do đó,
các viện bào chế bảo nên dùng bình thuốc hít kết hợp steroid/LABA thì
bệnh nhân dễ nhớ dùng đúng theo lời dặn của bác sĩ. Hiện nay có 2 biệt
dược có lẽ đã có tại Việt-nam nhưng không phổ thông vì giá đắt:
- Seretide ( fluticasone/salmeterol) với 3 hàm lượng
khác nhau của Glaxo, tên biệt dược tại Mỹ là ADVAIR với 2 dạng thuốc hít
hay thuốc bột hít (diskus)
- formoterol fumarate/budenoside (biệt dược Symbicort)
Nhiều nghiên cứu chỉ trích dùng LABA hay thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài, vì thuốc không có tác dụng ngay lập tức, nên người bệnh có thể bị nguy hiểm nếu không có thêm loại dãn phế quản tác dụng ngắn. Tuy nhiên, nếu bác sĩ cho bệnh nhân dùng 1 trong 2 thuốc trên ngày 2 lần, đồng thời dùng thêm SABA khi cần nếu thấy khó thở, thì điều trị sẽ có kết quả hơn.
Sau đây là những khác biệt về dược lý và dược động học
giữa 2 thuốc trên, người dược sĩ nên giải thích rõ cho bác sĩ và bệnh
nhân rõ để chọn lựa.
A. Nhóm LABA:
1/ Salmeterol là chất đồng vận beta-2
dãn phế quản bằng cách xả giãn cơ trơn phế đạo. Tuy nhiên, salmeterol
có hiệu quả nội tại thấp hơn và thời gian bắt đầu tác dụng chậm hơn các
thuốc đồng vận beta-2 khác. Salmeterol có thể phân tán chậm hơn đến các
thụ thể beta-2 adrenergic vì ái lực cao với lipid, điều này giải thích
tại sao thời gian bắt đầu tác dụng chậm. Salmeterol được dùng ở liều tác
dụng hữu hiệu tối đa trong thực hành lâm sàng vì không có chứng cứ liên
quan giữa liều và hiệu quả trên mức 50 mg ngày 2 lần; trong khi đó, nếu
tăng liều formoterol lên gấp đôi, sẽ có tác dụng bảo vệ phế quản cao hơn.
Vi 2 thời gian bắt đầu tác dụng chậm và không tăng đáp ứng khi tăng liều,
nên kết hợp salmetrol/fluticasone không được xem là thuốc giải tỏa cơn
suyển.
2/ Formoterol là
chất đồng vận beta-2 adrenergic nhưng có hiệu quả nội tại ngang hàng hay
cao hơn salbutamol và terbutaline. Formoterol kết hợp với ICS đã chứng
tỏ hiệu nghiệm kiểm soát bệnh hen suyển trong điều trị duy trì tất cả
bệnh nhân bệnh suyển đủ loại, và đồng thời cũng có phản ứng giảm khó thở
ngay, giảm đáng kể cơn suyển nặng và cải thiện triệu chứng. Formoterol
là chất xả giãn cơ trơn mạnh và có ái lực cao và chọn lọc với thụ thể
beta-2 adrenergic. Giống như SABA, formoterol có đường biểu diễn liều-hiệu
quả với liều tăng cao nên nên bảo vệ phế quản và dãn phế quản mạnh hơn.
Tác dụng của formoterol nhanh như salbutamol và terbutaline, với thời
gian tác dụng trên 12 giờ. Cuối cùng, formoterol có độ hòa tan trong nước
đầy đủ và ái lực với chất béo vừa phải bảo đảm thuốc phân tán nhanh đến
thụ thể beta-2 adrenegic trong tế bào cơ trơn khí đạo và tác dụng dãn
phế quản nhanh.
Tác dụng toàn thân của 2 chất này cũng khác nhau. Tác dụng toàn thân của
formoterol ngắn hạn, giống như salbutamol hay terbutaline. Do đó, nguy
cơ tác dụng phụ toàn thân khi dùng lâu dài rất nhỏ. Trái lại, salmeterol
có tác dụng toàn thân kéo dài và nếu dùng nhiều lần sẽ tăng nguy cơ tác
dụng toàn thân của chất đồng vận beta-2 adrenergic.
B. Thành phần corticosteroid
1/ Fluticasone có tính chống viêm trên mô
khí đạo khi hít vào và cường độ gấp đôi budenoside trong vitro. Trước
đây nhà sản xuất bảo vì cường độ mạnh hơn, nên tác dụng chống viêm sẽ
hiệu quả hơn. Tuy nhiên, fluticasone không ester hóa bên trong tế bào
nên không giữ được lâu trong mô khí đạo. Sự hấp thụ của fluticasone bị
ảnh hưởng chức năng phổi và nồng độ trong huyết tương thấp hơn đáng kể
ở người bệnh suyển so với người lành mạnh. Hơn nữa, fluticasone có ái
lực cao với lipid nên thời gian bán thải trong huyết tương dài hơn cho
nên có thể sẽ tích tụ toàn thân khi dùng nhiều liều. Quan trọng hơn, thuốc
có ái lực cao với lipid như fluticasone có vẻ như được giữ trong lòng
phế quản lâu hơn thuốc có ái lực thấp hơn, nên loại thải qua cơ chế lông
rung ở niêm mạc khí đạo tăng hay do ho, có thể làm giảm liều thuốc còn
lại trong phổi.
2/ Budenoside dùng
cho bệnh suyễn từ đầu thập niên 1980, tức là có trước fluticasone. Budenoside
có tính chống viêm mạnh và kéo dài trên mô khí đạo khi hít vào, cải thiện
đáng kể triệu chứng và chức năng phổi. Budenoside hòa tan nhiều hơn trong
nước và sẳn sàng hòa tan trong chất lỏng niêm mạc; từ đó, budenoside được
hấp thụ nhanh vào mô khí đạo. Sự hấp thụ này không ảnh hưởng bởi chức
năng phổi, nồng độ huyết tương gần giống nhau sau khi hít vào ở người
lành mạnh cũng như người hen suyển. Một khi đã vào bên trong tế bào, budenoside
liên hợp thuận nghịch với acid béo bên trong tế bào, nên tồn tại lâu dài
trong khí đạo. Tác dụng của budenoside tùy thuộc liều, và khi tăng liều
hay tăng tần số dùng thuốc cho thấy giảm nhanh viêm và co thắt phế quản
ở bệnh nhân hen suyển không ổn định. Hơn nữa, khi tăng liều và tần số
dùng khi có dấu hiệu đầu tiên cơn suyển trở nặng cho thấy kiểm soát hữu
hiệu được cơn suyển giống như khi tăng gấp 4 lần liều duy trì của budenoside.
Chú ý: mặc dầu nhà sản xuất bảo formoterol có thể giảm ngay cơn suyễn , nhưng tác dụng ngay lập tức này chưa được FDA tại Mỹ chấp thuận. Do đó, chỉ nên dùng trong điều trị mãn tính, và phải dùng thêm albuterol hay levalbuterol tác dụng ngắn khi cần để giúp giảm nhanh lúc khó thở.
Dược sĩ Lê-văn-Nhân
Copyright, 2008. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
