Bản
tin tháng 3 năm 2007
Ds Lê-văn-Nhân
Tin về thuốc Pioglitazone
(biệt dược Actos)
1/
Pioglitazone giảm nguy cơ đột quỵ (stroke) ở bệnh nhân tiểu đường tip
2.
Pioglitazone giảm đáng kể nguy cơ sinh đột quỵ lần đầu
và tái phát ở bệnh nhân có nguy cơ cao kèm bệnh tiểu đường tip 2, theo
1 báo cáo của một nhóm ở Âu châu.
Bác sĩ Robert G. Wilcox và cộng sự ở bệnh viện đại học thành phố Nottingham,
vương quốc Anh, thực hiện phân tích nhóm của nghiên cứu lâm sàng PROactive
(PROspective piogliAzone Clinical Trial in microVascular Events) tạm dịch
là tiền cứu lâm sàng pioglitazone trong sự cố vi mạch. Nhóm nghiên cứu
của bác sĩ Wilcox so sánh sự cố động mạch lớn ở 984 bệnh nhân có bệnh
sử đột quỵ và 4254 không bị đột quỵ trước đó được sắp đặt ngẫu nhiên dùng
pioglitazone hay giả dược.
Tất cả bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng thuốc chữa bệnh rối loạn lipid huyết,
cao huyết áp và cao đường huyết, và được theo dõi trung bình 34.5 tháng.
Điểm chấm dứt nghiên cứu chính là chết do bất cứ nguyên nhân nào, nhồi
máu cơ tim không chết, đột quỵ, hội chứng cấp bệnh động mạch vành, can
thiệp vào tim, tái tạo mạch máu ở chân và cưa chân.
Ở bệnh nhân đã bị stroke, các nhà nghiên cứu thấy tác dụng có lợi hơn
với ý nghĩa thống kê về điểm chấm dứt nghiên cứu đột quỵ chết hay không
chết người (p = 0.0085) và chết do tim mạch, đột quỵ không chết người,
hay nhồi máu cơ tim không chết người (p= 0.0467).
Những người trước đó bị stroke có tỷ suất sinh bệnh cao hơn.
Không thấy kết quả điều trị về đột quỵ lần đầu ở bệnh nhân trước đó không
bị đột quỵ.
Theo Stroke 2007; 38:*65-873.
2/ Pioglitazone liên quan đến tương
tác thuốc với Gemfibrosil, Rifampin
Ngày 4 tháng 11.2007, FDA chấp thuận tái xét về an toàn
của thuốc chữa bệnh tiểu đường tip 2 Pioglitazone (viên Actos do Takeda
sản xuất và pioglitazone/metformin (biệt dược Actoplus Met) cảnh báo tương
tác thuốc khi dùng chung với thuốc cảm ứng hay ức chế cytochrome P450
CYP2C8.
Chuyển hóa Pioglitazone gồm nhiều đồng phân cytochrome P450, trong đó
CYP2C8 và ít hơn CYP3A4 và CYP1A1 có hoạt tính cao nhất. Dùng chất ức
chế CYP 2C8 như gemfibrosil sẽ làm tăng diện tích dưới đường biểu diễn
của pioglitazone; dùng thuốc cảm ứng CYP2C8 như rifampin có thể giảm đáng
kể pioglitazone trong máu.
Trong một nghiên cứu lâm sàng ở 10 người tình nguyện khỏe mạnh, thêm thuốc
uống gemfibrosil (600 mg ngày 2 lần) vào pioglitazone (30 mg) sẽ làm tăng
226% mức pioglitazone (AUC0-24) so với dùng một mình pioglitazone.
Một nghiên cứu khác tương tự (n= 10) cho thấy dùng chung rifampin uống
(600 mg ngày 1 lần) và pioglitazone (30 mg) làm giảm AUC của pioglitazone
54%.
FDA ghi nhận nếu 1 chất ức chế hay cảm ứng CYP2C8 bắt đầu hay ngưng dùng
trong khi điều trị bằng pioglitazone, có thể phải cần điều chỉnh điều
trị bệnh tiểu đường căn cứ trên đáp ứng lâm sàng.
Viên Pioglitazone được chỉ định như là thuốc phụ gia với tiết thực hay
tập thể dục để cải thiện kiểm soát mức đường trong máu ở bệnh nhân tiểu
đường trong máu.
Điều trị với kết hợp pioglitazone/metformin khi bệnh nhân chưa kiểm soát
được đầy đủ mức đường trong máu nếu dùng một mình pioglitazone hay metformin.
Generic pioglitazone và kết hợp pioglitazone/metformin có bán ở Việt-nam
do công ty Domesco sản xuất. Điều cần chú ý là tuy thuốc này không làm
mức đường hạ thái quá (hypoglycemia) nhưng lại có khuynh hướng tăng cân
và có thể làm tăng men gan.
Viên Gemfibrosil chỉ định như là thuốc phụ gia để điều trị người lớn cao
lipid huyết tip 4 và 5 và có nguy cơ viêm tuyến tụy và không đáp ứng đủ
với tiết thực, và giảm nguy cơ sinh bệnh động mạch vành ở bệnh nhân lipid
huyết bất thường tip 2b và chứng tỏ không đáp ứng đầy đủ vơi giảm cân,
điều trị tiết thực, tập thể dục và những thuốc khác như thuốc loại acid
mật và acid nicotinic.
Rifampin viên nang và thuốc chích được chỉ định trong chế độ điều trị
lao và những người mang mầm bệnh không có triệu chứng Neisseria meningitidis
để tiêu diệt cầu trùng meningo (viêm màng não) từ mũi và cuống họng.
Chỉ định mới của Atorvastatin (biệt dược Lipitor)
FDA chấp thuận nới rộng chỉ
định của Atorvastatin cho bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao
vì trước đó bị nhồi máu cơ tim, giải phẫu tim hay đau ngực với chứng cứ
xơ vữa động mạch.
FDA chấp thuận atorvastatin giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim không chết người,
giảm nguy cơ đột quỵ chết hay không chết người, dùng trong vài loại giải
phẩu tim, giảm nguy cơ nằm bệnh viện vì suy tim, và giảm đau thắt ngực
ở bệnh nhân bệnh tim. Atorvastatin là statin đầu tiên hạ cholesterol được
chấp thuận giảm nguy cơ nằm bệnh viện vì suy tim. Sự chấp thuận dựa trên
kết quả thử nghiệm điều trị mục tiêu mới (TNT) và hỗ trợ bởi điều tìm
thấy trong nghiên cứu IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints through
Agressive Lipid Lowering).
Nghiên cứu TNT trong 5 năm gồm 10 000 bệnh nhân bệnh tim và cao LDL. Người
dùng atorvastatin 80 mg giảm đáng kể 22% nguy cơ sự cố tim mạch chính
so với bệnh nhân dùng atorvastatin 10 mg. Hơn nữa, bệnh nhân dùng liều
cao atorvastatin giảm đáng kể (26%) nguy cơ nằm bệnh viện vì suy tim.
Thương vụ Atorvastatin trên toàn thế giới năm 2006 là 13 tỷ USD.
Tại Việt-nam đã có generic Atorvastatin do Domesco sản xuất.
Điểm ABCD: xếp lớn nguy cơ đột quỵ sau khi bị cơn
thiếu máu cục bộ thoảng qua (TIA)
Sau cơn thiếu máu cục bộ thoảng qua, 4% đến 20% bệnh nhân
sẽ bị đột quỵ trong vòng 90 ngày tiếp theo- một nửa trong vòng 48 giờ.
Bệnh nhân nào đã qua TIA và dễ sinh đột quỵ sớm và cần có can thiệp dự
phòng? Mới đây, một nhóm ở California và vương quốc Anh thiết kế hệ thống
bảng điểm giống nhau tiên đoán chính xác nguy cơ đột quỵ sau khi bị TIA.
Hai nhóm này liên kết đưa ra một hệ thống kết hợp gọi là bảng điểm ABCD,
chính xác hơn các bảng điểm dùng riêng lẻ.
7 điểm của bảng điểm ABCD dựa trên:
- Age : tuổi tác (³ 60 tuổi
= 1 điểm)
- Blood Pressure: huyết
áp khi trình diện (³ 140/90 mm HG = 1 điểm)
- Clinical Features : đặc
điểm lâm sàng (yếu một bên = 2 điểm, rối loạn phát biểu nhưng không suy
yếu = 1 điểm)
- Duration : triệu chứng
kéo dài bao lâu (³ 60 phút = 2 điểm, 10-59 phút = 1 điểm)
- Diabetes : bệnh tiểu đường
( 1 điểm)
Trong 4799 bệnh nhân được chẩn đoán TIA (thiếu máu cục bộ thoảng qua)
bởi bác sĩ điều trị đầu tiên trong bệnh viện, phòng mạch tư hay phòng
cấp cứu ở California và Oxford, nguy cơ đột quỵ trong vòng 2 ngày là 1%
với bệnh nhân 0-3 điểm, 4.1% với bệnh nhân 4-5 điểm, và 8.1% với bệnh
nhân 6-7 điểm.
Nguy cơ đột quỵ trong vòng 7 ngày và 90 ngày cũng tăng cao ở người có
điểm ABCD cao.
Theo Lancet 01.27.07
Warfarin sodium (Coumadin)
đòi hỏi liều thích hợp cho từng cá nhân để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết:
Ngày 10.04.07, FDA chấp thuận duyệt lại an toàn thuốc
warfarin sodium thuốc viên và thuốc chích (Coumadin sản xuất bởi Bristol-Myers-Squibb)
cảnh báo về nguy cơ xuất huyết lớn hay chết người liên quan đến sử dụng.
Nguy cơ trầm trọng nhất khi điều trị chống đông máu với warfarin là chảy
máu ở bất cứ mô/ cơ quan nào và ít thường xuyên hơn (tần suất xảy ra <
o.1% hoại tử hay hoại thư (gangrene) da hay các mô khác.
Trong vài ca bệnh, xuất huyết và hoại tử đưa đến chết hay tàn phế vĩnh
viễn.
Nguy cơ xuất huyết cao nhất khi bắt đầu điều trị hay dùng liều cao. Yếu
tố nguy cơ gồm mức cao thuốc chống đông (INR (International normalized
ratio) > 4.0, tuổi ³ 65, INR biến đổi nhiều; trước đây xuất huyết dạ
dày ruột, cao huyết áp, bệnh mạch máu não, bệnh tim nặng, thiếu máu, ,
bệnh ác tính, chấn thương, suy thận , dùng kèm thuốc khác và điều trị
dài ngày với warfarin.
FDA nhấn mạnh nhu cầu cần phải điềi trị theo liều từng cá nhân với warfarin
vì có chỉ số điều trị thấp và tiềm năng tác dụng của thuốc hay thức ăn
trong khi uống warfarin. Cơ chế dược động học của tương tác thuốc gồm
hợp lực (làm hỏng cầm máu, giảm tổng hợp yếu tố đông máu), đối kháng cạnh
tranh (vitamin K) và thay đổi vòng kiểm soát chuyển hóa vitamin K (đối
kháng di truyền). Tương tác dược lực học đưa trên cảm ứng/ức chế enzym
và giảm mức gắn chặt với protein.
Theo dõi và điều chỉnh INR được khuyên thực hiện cho tất cả bệnh nhân.
Những người có nguy cơ xuất huyết cao có thể có lợi khi theo dõi INR thường
kỳ, điều chỉnh liều cẩn thận để đạt mức INR mong muốn, và điều trị ngắn
hạn.
Muốn giảm thiểu nguy cơ chảy máu, bệnh nhân phải được hướng dẫn tránh
khởi sự hay dùng thuốc khác, kể cả salicylat (thí dụ aspirin và thuốc
giảm đau thoa ngoài da), thuốc OTC mua không cần toa, và dược thảo. Duy
trì chế độ thực đơn cân bằng với một lượng vitamin không đổi, ăn nhiều
rau xanh sẽ tăng vitamin K và giảm INR.
Theo FDA, bromelain trong trái thơm, đan sâm (sâm đỏ), đương quy (Anglelica
sinensis), tỏi, bạch quả ( ginkgo biloba), sâm và cranberry làm tăng tác
dụng loảng máu của warfarin. Coenzym Q10 (ubidecarenone) và cây St John
thường làm giảm tác dụng của warfarin.
Một số thảo mộc có thể gây chảy máu khi dùng một mình (thí dụ tỏi, ginkgo
biloba) vì tính chất chống đông máu, chống tiểu cầu và làm tan fibrin,
có thể nghĩ là sẽ tăng thêm tác dụng khi dùng chung với warfarin. Ngược
lại, những thảo mộc khác như cây ghi trắng hay mistletoe (viscum album),
cỏ thi ( Achillea millefolium) có tính đông máu khi dùng một mình và có
thể giảm tác dụng của warfarin.
Nên khuyên bệnh nhân gặp bác sĩ nếu thấy chảy máu bất thường hay xuất
hiện những triệu chứng liên quan như đau, viêm, chỗ đứt tay không chịu
cầm máu, tăng kinh hay xuất huyết âm đạo, chảy máu mũi, chảy máu ở nướu
răng, vết bầm ở da, nước tiểu màu nâu, phân có máu hay màu đỏ, nhức đầu,
choáng váng hay yếu ớt.
Warfarin được chỉ định ngừa hay điều trị chứng huyết
khối tĩnh mạch, nghẽn mạch phổi và biến chứng nghẽn huyết khối liên quan
đến rung nhĩ và/hay thay van tim. Warfarin cũng dùng để giảm nguy cơ tử
vong, tái phát nhồi máu cơ tim và sự cố nghẽn huyết khối như đột quỵ hay
nghẽn mạch máu sau khi nhồi máu cơ tim.
Ds Lê Văn Nhân
