CẤP CỨU BỆNH NHIỄM KHUẨN SỐ 3
HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN (SEPSIS SYNDROME)
Bác sĩ Nguyễn văn Thịnh, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu

1/ TỶ LỆ MẮC PHẢI SEPSIS ?
Severe sepsis và septic shock là thường xảy ra và được liên kết với tỷ lệ tử vong đáng kể và sự tiêu thụ các nguồn y tế. Mỗi năm người ta ước tính có khoảng 751.000 trường hợp (3 trường hợp trên 1.000 người dân) sepsis hay septic shock ở Hoa Kỳ. Sepsis và septic shock chịu trách nhiệm số trường hợp tử vong mỗi năm bằng với nhồi máu cơ tim (215.000, hay 9,3% các trường hợp tử vong). Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của sepsis cao hơn nhiều ở người già so với người trẻ. Sự tâng trưởng dân số người già được dự kiến ở Hoa Kỳ sẽ góp phần vào một sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh 1,5% mỗi năm, gây nên 934.000 và 1.110.000 trường hợp được ước tính vào những năm 2010 và 2020. Tổn phí hàng năm hiện nay của sepsis và septic shock được ước tính là 16,7 tỷ dollars.
2/ GIẢI THÍCH CÁC THUẬT NGỮ CHỈ NHỮNG RỐI LOẠN LIÊN QUAN VỚI SEPSIS
Danh pháp dành cho những rối loạn liên quan với sepsis được định nghĩa vào năm 1990 bởi American College of Chest Physicians and the Sociery of Critical Care Medicine. Những thuật ngữ sau đây mô tả sự tiến triển của các dấu hiệu và các triệu chứng của hội chứng sepsis.
SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) : được đặc trưng bởi (1) nhiệt độ > 38 độ C hay 36 độ C ; (2) tần số tim > 90 đập/phút ; (3) tần số hô hấp > 20 đập/phút hay nhu cầu thông khí cơ học ; và (4) đếm bạch cầu > 12.000 tế bào/mm3 hay 4000 tế bào/mm3.
SEPSIS : SIRS cộng với một nguồn nhiễm trùng được xác minh.
SEPTIC SHOCK : hạ huyết áp gây nên bởi sepsis (80mmHg), tồn tại mặc dầu hồi sức dịch thích đáng cộng với giảm thông máu (hypoperfusion), chức năng cơ quan bất thường hay loạn năng cơ quan (thiểu niệu 0,5 ml/kg/giờ, nhiễm toan lactic, và biến đổi trạng thái tâm thần, được đánh giá mà bệnh nhân không dùng thuốc an thần).
HỘI CHỨNG SUY NHIỀU CƠ QUAN (MODS : Multiple organ dysfunction syndrome) : suy hơn một hệ cơ quan đòi hỏi can thiệp cấp tính.
3/ CÁC THUẬT NGỮ LIÊN QUAN VỚI TIÊN LƯỢNG NHƯ THẾ NÀO ?
Các công trình nghiên cứu trước đây đã cho thấy rằng khi rối loạn tiến triển từ SIRS đến SEPTIC SHOCK, tỷ lệ tử vong gia tăng. Các nghiên cứu bổ sung đã cho thấy rằng tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân thỏa mãn 3 hay 4 tiêu chuẩn đối với SIRS nhưng không có nhiễm trùng được xác nhận cũng giống với hay hơi cao hơn tỷ lệ tử vong nơi những bệnh nhân với sepsis. Dấu hiệu này là do một sự thiếu khả năng chẩn đoán nhiễm trùng hay các quá trình ẩn khác vẫn cần được làm sáng tỏ.
Sepsis tiến triển thành MODS với những hậu quả bi thảm. Tỷ lệ tử vong đối với những bệnh nhân với suy thận cấp tính trong khung cảnh sepsis biến thiên từ 50% đến 80%. Đối với phần lớn các bệnh nhân với hội chứng sepsis, suy ba hay nhiều hệ cơ quan đưa đến một tỷ lệ tử vong > 90%. Các hệ cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất trong giai đoạn sớm là phổi, huyết học, thận, và tim mạch.
4/ BÀN VỀ SỰ HIỂU BIẾT HIỆN NAY VỀ SEPSIS VA SEPTIC SHOCK ?
Sepsis syndrome bắt đầu với sự xâm nhập và tăng sinh của các vi khuẩn (gram dương, gram âm, nấm, hay siêu vi trùng) trong một khoang mô bình thường vô trùng. Nội mạc (endothelium) bị thương tổn bởi nhiễm trùng, chấn thương, hay những tác nhân khác, và sự khởi động của đáp ứng của hệ miễn dịch ký chủ bắt đầu. TNF alpha (tumor necrosis factor alpha), interleukin (IL)-6, và IL-8 được liên kết với sự hoạt hóa của một chuỗi dây chuyền viêm (inflammatory cascade) và hóa ứng động (chemotaxis) của các bạch cầu, các tế bào mono, và những đại thực bào. Các chất kháng viêm như IL-4, IL-10, prostaglandin, và những thành phần khác của hệ miễn dịch hoạt động để duy trì hằng nội môi (homeostasis) đứng trước một tấn công của nhiễm trùng. Hội chứng sepsis phát triển khi sự cân bằng giữa các chất làm dễ và kháng viêm (pro-and anti-inflammatory substances), bị mất.
Đường đông máu (coagulation pathway) đóng một vai trò quan trọng trong sepsis. Hệ bổ thể (complement system), hệ điều hoà mạch (vasoregulatory system) (niric oxide, bradykinin, prostaglandins), chuỗi dây chuyền đông máu (coagulation cascade) (yếu tố mô, protein C, thrombin, antithrombin III), và tiêu tơ huyết (fibrinolysis) (fibrin, plasmin, và plasminogen-activating factor) cũng đóng một vài trò. Kết quả là sự phát triển một vòng luẩn quẩn đẩy mạnh thêm, cả tại chỗ lẫn toàn thân, quá trình viêm, sự phóng thích các gốc oxy tự do (oxygen free radicals), và sự lắng đọng các huyết khối vi huyết quản (microvascular thrombi), đưa đến thiếu máu cục bộ, thương tổn tái thông máu (reperfusion injury), và giảm oxy mô. Sự giảm oxy mô toàn bộ góp phần vào sự hoạt hóa nội mô và làm phá hủy hơn nữa cần bằng hằng nội môi (homeostatic balance) trong sự đông máu, tính thẩm thấu huyết quản, và trương lực mạch máu. Đây là những cơ chế chủ yếu dẫn đến suy vi tuần hoàn, giảm oxy mô đề kháng, và loạn chức năng cơ quan.
Càng ngày càng rõ ràng rằng quá trình đông máu và viêm được liên kết mật thiết với nhau. Những công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng các bệnh nhân với sepsis nghiêm trọng có những nồng độ bị thiếu hụt của proteine C, protein S, và antithrombin III. Việc cho protein C nơi các bệnh nhân với sepsis nghiêm trọng có vẻ làm giảm tỷ lệ tử vong bằng cách vừa điều hòa đường máu (coagulation pathway) vừa làm giảm phản ứng viêm.
5/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI SEPSIS ?
Một công trình nghiên cứu mới đây nơi những bệnh nhân được nhập viện vì sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn đã nhận thấy những vi khuẩn gây nhiễm sau đây :
Gram dương : Tụ cầu khuẩn vàng (20%), tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (khoảng 10%), cầu khuẩn ruột (enterococci 3-5%), Streptococus pneumoniae và liên cầu khuẩn bêta-dung huyết là thông thường nhất.
Gram âm : Serratia sp., Salmonella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., (3-5%), Cirobacter sp., Escherichia Coli (23-28%), và Klebsiella sp. (3-5%).
Vi khuẩn kỵ khí (3-4%) : Candida sp. và nấm (1-3%), siêu vi trùng (<1%).
Mặc dầu những dữ kiện như thế là hữu ích để hiểu những khuynh hướng chung, mỗi đơn vị bệnh viện hay ICU có thể thay đổi căn cứ trên quần thể bệnh nhân trong cộng đồng, các giống đề kháng tại địa phương.
6/ NHỮNG NGUỒN NHIỄM TRÙNG NÀO THÔNG THƯỜNG NHẤT ?
Phổi (36%), máu (20%), bụng (19%), đường tiểu (13%), da (7%), khác (5%).
7/ NHỮNG GÌ CÓ THỂ ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ KIỂM SOÁT NGUỒN NHIỄM TRÙNG VÀ NGĂN NGỪA NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN ?
Nhiều biện pháp có thể được thực hiện để hạn chế sự lan tràn và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và để ngăn ngừa nhiễm trùng mới nơi bệnh nhân sepsis hay bệnh nặng. Kiểm soát nguồn nhiễm trùng (source control) bao gồm dẫn lưu ngoại khoa các vết thương, dẫn lưu một áp xe hay tràn mủ màng phổi (empyema), chăm sóc các điểm đè ép (pressure points) và các vết loét, và những thận trọng thích đáng lúc tiếp xúc (ngay cả ống nghe và các bíp cá nhân đã có can dự vào như là nguồn của các vi khuẩn sinh bệnh). Ngoài ra, liệu pháp kháng sinh, được bắt đầu một cách thường nghiệm và nhanh chóng và sau đó tập trung vào các nhạy cảm thích hợp, là cứu mạng sống và ngăn ngừa sự đề kháng kháng sinh. Những biện pháp khác bao gồm sự xử lý thích đáng máy hô hấp, dinh dưỡng bằng đường ruột, dự phòng dạ dày-ruột và xử trí ống thông bàng quang giữ tại chỗ.
8/ CÁC ĐƯỜNG TRUNG TÂM (CENTRAL LINES) NÊN ĐƯỢC THAY ĐỔI THEO NHỊP ĐỘ NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN SEPSIS ?
Những khuyến nghị của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm trùng của Hoa Kỳ đối với các catheter tĩnh mạch trung tâm qua da (percutaneous CVCs) nhấn mạnh (1) bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân đối với quá trình nhiễm trùng và (2) các kết quả cấy từ những vị trí ngoại biên và/hoặc đường trung tâm (central line).
- Nếu bệnh nhân với một CVC bị sốt hay những triệu chứng/dấu hiệu của một nhiễm trùng hay không có nơi nhiễm trùng khác rõ rệt, hãy thay đường trung tâm qua guidewire và cấy máu catheter ngoại biên qua da và catheter trung tâm.
- Nếu một nguồn nhiễm trùng khác có thể giải thích bệnh cảnh lâm sàng, khi đó catheter vẫn nên được giữ tại chỗ.
- Nếu các cấy máu âm tính, những bệnh nhân không có nơi nhiễm trùng khác giải thích bệnh cảnh lâm sàng hay bệnh nhân suy sụp nhanh chóng hay ở trong tình trạng suy giảm miễn dịch, hãy đưa nào một đường mới ở một nơi mới và lấy đi đường bị nghi ngờ. Sự tìm kiếm những nguồn nhiễm trùng khác nên được tiếp tục. Quyết định điều trị che chở bằng kháng sinh (emperical antibiotic coverage) nên được căn cứ trên bệnh cảnh lâm sàng, và những trung tâm và những nước khác nhau có những ngưỡng (thresholds) khác nhau để sử dụng chúng. Các kháng sinh thử nghiệm (emperical antibiotics) có thể được sử dụng nơi những bệnh nhân với một bệnh cảnh lâm sàng trở nặng, nhưng một hiệu chính sâu hơn đối với septic emboli, viêm nội tâm mạc, và/hoặc viêm xương tủy cũng nên được xét đến.
- Nếu các kết quả cấy máu dương tính, một vị trí mới để đặt đường trung tâm là cần thiết. Nhiễm trùng nên được điều trị một cách thường nghiệm (trong 10 đến 14 ngày) và sau đó được thích ứng khi có được các kết quả kháng sinh đồ.
- nếu một nhiễm trùng bị biến chứng (ví dụ tụ cầu khuẩn vàng, Candiada sp., hay đa vi khuẩn) có thể cần hiệu chính thêm nữa hay điều trị che chở lâu dài bằng kháng sinh (6 đến 8 tuần) để ngăn ngừa những di chứng của vi khuẩn huyết (bacteremia) (viêm nội tâm mạc, viêm tĩnh mạch nhiễm trùng hay huyết khoi, và viêm xương tủy)
9/ BÀN VỀ VAI TRÒ CỦA CÁC CATHETER ĐƯỢC BỌC KHÁNG SINH
Các catheter tĩnh mạch trung tâm được ngấm bởi một phối hợp chlorhexidine và sulfadiazine bạc hay minocycline và rifampicin có vẻ hữu hiệu trong sự làm giảm bớt tỷ lệ định cư vi khuẩn ở catheter và nhiễm trùng theo đường máu do catheter nơi những bệnh nhân có nguy cơ cao. Một thử nghiệm mới đây về hai phối hợp đã báo cáo rằng các catheter với minocycline và rifampin có ưu thế hơn trong sự làm giảm các nhiễm trùng.
10/ VIỆC XỬ TRÍ KHÁC NHAU THẾ NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH VỚI NEUTROGENIC SEPSIS ?
1. Có thể có một sự tiến triển khuếch tán hơn hay nhanh hơn của nhiễm trùng. Cần có sự nghi ngờ nơi những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (neutrogenic) bởi vì những bệnh nhân này không có thể có một đáp ứng sốt bình thường hay tăng bạch cầu.
2. Nên nghi ngờ cao hơn đối với nhiễm trùng nấm và virus. Điều trị thử nghiệm nên bao gồm các thuốc kháng khuẩn có kháng khuẩn phổ rộng, kháng virus, và kháng nấm.
11/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NÀO KHIẾN NGHI NGỜ SIRS, SEPSIS, VÀ LOẠN NĂNG CƠ QUAN ?
Hô hấp : xanh tía, nhịp thở nhanh (tachypnea), khó thở nằm (orthpnea), tăng tiết đờm (vàng hay lục, có bọt), giảm oxy-huyết (Pa02/Fi02< 300), độ bảo hòa oxy <90%
Tim mạch : đau ngực, phù phổi, loạn nhịp tim, cần thuốc tăng áp (pressor), chỉ số tim (cardiac index) < 2,5, tần số tim > 100 /phút, sức cản mạch máu toàn thân giảm, lưu lượng tim tăng.
Thận : lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ, BUN tăng, creatinine tăng, suy thận cấp, nhiễm toan (acidosis), thiếu hụt base tăng, nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) (thường là lactate).
Gan : gia tăng SGOT, SGPT, hay gamma GT, thời gian chảy máu kéo dài ; asterixis ; bệnh não ; bilirubin tăng cao.
Miễn dịch : sốt > 38 độ C hay hạ thân nhiệt, ớn lạnh, đếm bạch cầu tăng cao hay chuyển trái, giảm bạch cầu trung tính.
Huyết học : yếu ớt, xanh tái, capillary refill tồi, dễ bầm tím, xuất huyết ngẫu nhiên, thiếu máu, prothrombin hay partial thromboplastin time gia tăng, giảm fibrinogen, đông máu rải rác trong lòng mạch (D-dimers tăng cao).
Dạ dày-ruột : chán ăn, liệt ruột (ileus), không chịu được cho ăn bằng ống thông, nôn, mửa, giảm albumine-huyết.
Nội tiết : tăng glucose-huyết, giảm glucose-huyết, suy thượng thận, mất cân.
Thần kinh : yếu người, lú lẫn, mê sảng, loạn tâm thần, co giật.
12/ NHỮNG MỤC TIÊU HUYẾT ĐỘNG NÀO ĐỂ HỐI SỨC BỆNH NHÂN BỊ SEPSIS NẶNG HAY CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ?
Các mục tiêu huyết động (hemodynamic goals) thường được sử dụng nhất bao gồm sau đây :
- Áp lực thông máu (perfusion pressure) (áp lực động mạch trung bình : MAP > 65 mmHg).
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8-13 mmHg.
- Chỉ số tim (cardiac index) > 2,5 L/phut/m2.
- PAOP (pulmonary artery occlusion pressure) : 12-19 mm Hg
- Lưu lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.
13/ DỊCH TRUYỀN, THUỐC TĂNG ÁP, VÀ CÁC SẢN PHẨM MÁU NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG VỚI NHỮNG MỤC TIÊU NÀY ?
1. Liệu pháp ban đầu quan trọng nhất là hồi sức dịch sớm và đầy đủ.
Không có dữ kiện cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ tử vong với sự sử dụng colloids so với crytalloids.
2. Nếu bệnh nhân được hồi sức dịch vẫn còn hạ huyết áp, điều trị thuốc tăng áp (pressor therapy) nên được khởi đầu để đạt một MAP 60-65 mmHg. Một công trình nghiên cứu mới đây đã báo cáo sự cải thiện đáng kể những tỷ lệ tử vong khi norepinephrine được sử dụng thay vì dopamine với liều lượng cao nơi những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn ; do đó norepinephrine có lẽ là thuốc tăng áp được chọn lựa. Không có dữ kiện nào cho thấy rằng dopamine (với liều lượng cao hay thấp) mang lại tác dụng bảo vệ thận hay cải thiện tỷ lệ tử vong. Vasopressin được chấp thuận bởi FDA chỉ để sử dụng trong algorithm ACLS và hiện nay không có vai trò trong điều trị choáng nhiễm khuẩn. Vài bệnh nhân có thể đòi hỏi thêm dobutamine nếu lưu lượng tim là rất thấp.
3. Các thử nghiệm nhiều trung tâm đã cho thấy rằng tiên lượng không xấu hơn nơi những bệnh nhân với những nồng độ hemoglobin 7 đến 9 g/dl, so với những bệnh nhân được truyền máu để giữ các nồng độ hemoglobin giữa 10 và 12 g/dl. Ngoại lệ đối với những khuyến nghị này nơi những bệnh nhân với bệnh động mạch vành ; ở những bệnh nhân này một nồng độ hemoglobin tối ưu có lẽ gần 10 g/dL.
14/ BÀN VỀ NHỮNG MỤC TIÊU CỦA OXYGENATION NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS
Phần lớn bằng cớ từ nhiều công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự vận chuyển (oxygen delivery) hơn bình thường với inotrope không cải thiện cũng không làm xấu đi tiên lượng. Một thử nghiệm mới đây báo cáo sự cải thiện đáng kể khi cố đạt một cân bằng giữa cung và cầu, đuợc xác định bởi độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương (central venous oxygen saturation). Các mục tiêu đối với oxygenation gồm có độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương > 70% và độ bảo hòa oxy động mạch >90%. Các nhà nghiên cứu đã truyền máu để đạt một hematocrit không cao hơn > 30% và hỗ trợ bằng thuốc tăng áp để đạt một chỉ số tim (cardiac index) 2,5 L/phút/m2 với dobutamine và dopamine liều thấp. Liệu pháp này được bắt đầu khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, trong khi hầu hết các trung tâm bắt đầu điều trị huyết động tích cực sau khi bệnh nhân vào ICU. Công trình nghiên cứu này và những công trình khác có thể đặt ra những câu hỏi mới về sự lựa chọn thuốc tăng áp và hematocrit tối ưu đối với những bệnh nhân sepsis.
15/ MỘT CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỐI CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS ?
Vẫn còn được bàn cãi. Những phân tích meta mới đây không nhận thấy một sự gia tăng hay giảm tỷ lệ tử vong liên kết với việc sử dụng các catheter động mạch phổi. Những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn, lưu lượng tim được dự kiến là cao và sức cản mạch máu toàn thân được dự kiến là thấp. Hầu hết các nhà lâm sàng và các trung tâm sử dụng catheter động mạch phổi để theo dõi một khuynh hướng đặc hiệu (độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trộn hay sự tương quan của wedge pressure với chỉ số tim hay xuất lượng nước tiểu) hay để trả lời câu hỏi đặc hiệu :
- Bệnh nhân có bị loạn năng có tim bên trái hay không ?
- Bệnh nhân có bị suy thận hay một đáp ứng bất thường đối với một fluid challenge hay không ?
- Bệnh nhân có bị suy tim phải hay tăng áp động mạch phổi hay không ?
Nên ghi nhớ rằng catheter động mạch chỉ là một monitor, chứ không phải là một điều trị. Nếu không có thể có lợi ích đáng kể được mang lại từ catheter, bệnh nhân bị các nguy cơ do thông catheter vì những lý do không đúng đắn.
16/ NHỮNG GUIDELINE ĐỂ XỬ TRÍ HÔ HẤP NÀO CÓ THẾ CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN SEPSIS ?
Phổi là hệ cơ quan quan trọng nhất bị suy nơi những bệnh nhân sepsis, nhiều người trong số những bệnh nhân này nhiên hậu cần đến thông khí cơ học. Phổi là nguồn nhiễm trùng ban đầu khả dĩ nhất, và bệnh nhân có nguy cơ lớn bị viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) hay viêm phổi gây nên bởi máy thở (ventilator associated pneumonia). Vệ sinh phổi và chú ý nghiêm chỉnh vào sự điều trị viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, và những bệnh phổi khác là thiết yếu để cải thiện tiên lượng.
Các định nghĩa và các guideline mới đây để xử trí thương tổn phổi cấp tính (ALI : acute lung injury) và hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS : acute respiratory distress syndrome) đã có một ảnh hưởng đáng kể lên việc nhận diện những bệnh nhân với những rối loạn này. Chẩn đoán ALI và ARDS được căn cứ trên những tiêu chuẩn sau đây : các thâm nhiễm xảy ra hai bên (bilateral infiltrates), Pa02/Fi02 <300 (ALI) hay < 200 (ARDS), và không có bằng cớ của một nguyên nhân do tim (ví dụ tăng áp tâm nhĩ trái) đối với suy hô hấp. Chấn thương do thể tích (volutrauma) gây nên bởi thể tích sinh hoạt (tidal volume) lớn không những đưa đến sự phóng thích các chất trung gian viêm (thí dụ IL-6), có thể gây nên đáp ứng sepsis nhưng cũng cho phép chuyển vị (translocation) vi khuẩn qua các màng phế nang bị thương tổn. ARDS Network (một tổ chức nhiều trung tâm nhằm điều trị ARDS) đã xác định một chiến lược thông khí bảo vệ (a protective ventilation strategy), dựa trên các thể tích sinh hoạt thấp hơn và sử dụng PEEP (positive end-expiratory pressure : áp lực dương cuối thời kỳ thở ra), làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân với ARDS. Theo công trình nghiên cứu của họ, các bệnh nhân với ALI hay ARDS nên được thông khí với một thể tích sinh hoạt 6ml/kg thể trọng.
Một kỹ thuật khác để làm giảm số ngày phải dùng máy thở (ventilator) và tỷ lệ viêm phổi và sepsis là thử cho thở tự nhiên mỗi ngày (đối lại với hỗ trợ thông khí hay thông khí cách quãng) để cai bệnh nhân khỏi bị phụ thuộc máy thở. Gần như tất cả các bệnh nhân với suy hô hấp nên có những lần thử như thế ; nếu những lần thử này thành công bệnh nhân nên được rút ống nội khí quản.
17/ NHỮNG GUIDELINE ĐỐI VỚI DINH DƯỠNG VÀ XỬ TRÍ DẠ DÀY-RUỘT NÀO CẦN ĐƯỢC GHI NHỚ ?
Nhiều trong số các khuyến nghị đối với dinh dưỡng và dự phòng dạ dày-ruột nơi các bệnh nhân ở ICU cũng áp dụng cho những bệnh nhân sepsis. Các bệnh nhân sepsis ở trong một trạng thái tăng dị hóa (hypercatabolic state) và thường có khó khăn trong việc sử dụng các dự trữ glucose. Ngoài ra, vài trường hợp sepsis gây nên một liệt ruột (ileus), lại được làm gia tăng do sử dụng các thuốc an thần và các narcotic. Nuôi dưỡng bằng đường ruột cải thiện tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch, so với bắt nhịn đói hay nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường ngoài ruột (total parenteral nutrition). Một ống nuôi ăn (feeding tube) nên được sử dụng sớm trong thời gian bệnh nhân được đưa vào ICU. Những công trình nghiên cứu mới đây đã cho thấy một nguy cơ thấp hơn đối với hít dịch (aspiration) và một tỷ lệ thấp hơn mắc phải viêm phổi và viêm xoang khi cho ăn qua hổng tràng (jejunal feedings) (so với đặt ống nuôi ăn dạ dày) và giảm đặt ống thông mũi-dạ dày. Để làm giảm tỷ lệ mắc phải loét do stress (stress ulceration), xuất huyết dạ dày-ruột, và chuyển vị vi khuẩn (bacterial translocation), H2 blocker, proton pump inhibitor, và sucralfate (một mình hay phối hợp) bây giờ là những điều trị thông thường nơi những bệnh nhân ICU, mặc dầu tác nhân tối ưu không được biết đến.
18/ BÀN VỀ NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI-NGHẼN TĨNH MẠCH (VENOUS THROMBOEMBOLISM)
Sự tương tác của các đường viêm, đông máu, và tan sợi huyết trong sepsis dẫn đến huyết khối (thrombosis) (huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch phổi, đông máu rải rác trong lòng mạch). Khi nào có thể được, phòng ngừa nên bao gồm tiêm héparine dưới da, compression stocking, hay sử dụng lọc tĩnh mạch chủ dưới (ICV filter). Một mức độ nghi ngờ cao quá trình sinh huyết khối là thiết yếu để cải thiện điều trị bệnh nhân.
19/ NHỮNG LIỆU PHÁP MỚI NÀO ĐÃ XUẤT HIỆN ? CÓ NHỮNG LIỆU PHÁP NHẰM VÀO ĐÔNG MÁU ĐÃ TỎ RA HỮU ÍCH KHÔNG ?
Activated protein C (APC) là chất chống đông phụ thuộc vitamin K, được hoạt hóa bởi phức hợp thrombin và thrombomodulin. APC làm bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (với sự giúp đỡ của protein S) trong chuỗi dây chuyền đông máu (coagulation cascade), làm giảm plasmin-activating inhibitor 1 để làm gia tăng sự tan sợi huyết (fibrinolysis), và làm giảm TNF alpha (tumor necrosis factor alpha) và sự dính kết nội mô của các tiểu cầu trong các đường viêm. Các nồng độ protein C và S được nhận thấy bị giảm trong sepsis, và sự thiếu hụt của APC đã được nhận thấy tương quan với mức độ nghiêm trọng của hội chứng sepsis. Một công trình nghiên cứu rộng rãi mới đây về sự sử dụng APC nơi những bệnh nhân với sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn chứng minh một sự giảm đáng kể các cytokine viêm, D-dimer, và các tỷ lệ tử vong. APC mới đây đã được chấp thuận bởi FDA để sử dụng trong lâm sàng. Những tác dụng phụ đáng kể gồm có một tỷ lệ 3-5% bị xuất huyết do những tác dụng giống kháng đông (anticoagulant-like effects).
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) và antithrombin III đã cho thấy hứa hẹn trong những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II như là những chiến lược để điều biến đường đông máu (coagulation pathway) nhưng đã không thành công trong những thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn giai đoạn III.
Continuos venovenous hemofiltration (CVVH) đã được xem như là một chiến lược để loại bỏ các yếu tố huyết thanh có hại đối các bệnh nhân bị sepsis. Hiện nay, những khuyến nghị sử dụng thẩm tích máu (hemodialysis) và CVVH đã không được mở rộng để bao gồm sepsis, và cả hai đều có những nguy cơ và những tác dụng phụ. Tuy nhiên CVVH hữu ích để điều trị suy thận trong những bệnh nhân bị hạ huyết áp với choáng nhiễm khuẩn.
20/ TẠI SAO LIỆU PHÁP NHẰM NỐI KẾT VỚI CÁC CHẤT TRUNG GIAN VIÊM ĐÃ KHÔNG THÀNH CÔNG ?
Nhiều sản phẩm đã được thử để phong bế hay làm gia tăng nhiều trong số các cytokine làm dễ và kháng viêm (pro-and antiinflammatory) có liên quan trong sepsis. Đến nay, không có sản phẩm nào đã thành công làm giảm tỷ lệ tử vong nếu được cho sau khi bị nhiễm trùng, mặc dầu vài chất đã cho thấy những kết quả dương tính nếu được cho trước khi một tác nhân gây nhiễm được biết ở phòng xét nghiệm. Hiện nay có hai nhận thức của vấn đề cơ bản: (1) quá trình viêm có thể quá phức tạp để có thể kiểm soát được bởi một thuốc kháng viêm duy nhất, và (2) sự hiện diện của tất cả các cytokine lưu thông trong máu và hoạt động, ở một mức độ nào đó, có thể quan trọng đối với hệ miễn dịch.
21/ STEROIDS CÓ MỘT VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ SEPSIS KHÔNG ?
Những công trình nghiên cứu khác nhau đã đánh giá vai trò của steroids và những liệu pháp làm suy giảm miễn dịch khác trong điều trị sepsis. Cho đến nay, ít dữ kiện chỉ rõ một lợi ích đáng kể do sử dụng steroids. Hầu hết các nhóm được khảo sát đã không đủ tầm cỡ để xác nhận những báo cáo về những hiệu quả có lợi. Một thiểu số đáng kể các bệnh nhân sepsis, đề kháng với sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch bởi vì suy thượng thận, có thể có lợi do sử dụng steroids, nếu các bệnh nhân này có thể được nhận diện để điều trị. Sự mô tả cổ điển là một bệnh nhân có huyết động bất ổn, đề kháng voi tất các các thuốc tăng áp mạch. Những bệnh nhân này cho thấy một đáp ứng mang lại ổn định rõ rệt khi được cho steroids.

References : Critical Care Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(25/8/2010)

TAGS: Hội chứng nhiễm khuẩn (Sepis syndrome), Severe sepis, Septic Shock, Systemic inflammatory response syndrome, Sepsis syndrome, TNF alpha (tumor necrosis factor alpha), Interleukin (IL)-6, IL-8, Chuỗi dây chuyền viêm (inflammatory cascade), Hóa ứng động (chemotaxis) Bạch cầu, Tế bào mono, Đại thực bào, Kháng viêm IL-4, IL-10, Prostaglandin, Gram dương : Tụ cầu khuẩn vàng, Tụ cầu khuẩn coagulase âm tính, cầu khuẩn ruột, Streptococus pneumoniae, Cầu khuẩn bêta-dung huyết là thông thường nhất, Gram âm : Serratia sp., Salmonella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Cirobacter sp., Escherichia Coli, và Klebsiella, Vi khuẩn kỵ khí : Candida, Nấm, Siêu vi trùng, Phổi, Máu, Bụng, Đường tiểu, Da, Catheters bọc kháng sinh, thương tổn phổi cấp tính (ALI : acute lung injury), Huyết khối nghẽn tĩnh mạch (Venous thromboembolism), Activated protein C (APC), Chuỗi dây chuyền đông máu (coagulation cascade), Plasmin-activating inhibitor 1, Tan sợi huyết (fibrinolysis), Steroids, Nguyen Van Thinh

>>>back>>>