Tiểu
Đường, Cao Huyết Áp, Xuất Huyết Não và Xao Lãng Một Bên (Unilateral Neglect)
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Trường hợp bệnh lý
Ông DG 56 tuổi rất mập với chỉ số thể khối BMI 56 (trên 30 là mập, trên
40 là mập bệnh), cũng có tiểu đường và cao huyết áp không được kiểm soát
tốt, là giám đốc một công ty thực phẩm. Trong lúc đang làm việc, bỗng
nhiên ông bị lẫn lộn, líu lưỡi không nói được, tay trái trở nên vụng về.
Nhân viên vội gọi cấp cứu. Xe cấp cứu đến trong vòng 5 phút, lúc đó ông
đã tỉnh lại, nói và cử động chân tay bình thường nên từ chối không đi
cấp cứu.
Ngày hôm sau ông điện thoại cho bác sĩ gia đình để lấy hẹn đến khám bệnh.
Bác sĩ gia đình bảo ông phải đi cấp cứu ngay.
Tại
cấp cứu bệnh nhân, không sốt, mạch 80, huyết áp 190/106, tri giác, cảm
giác và vận động bình thường nhưng có dấu hiệu xao lãng nửa thân bên trái:
Khi bảo vẽ mặt đồng hồ ông vẽ một vòng tròn nhưng không ghi các số 7 8
9 10 11, xét nghiệm đường huyết 339mg/dl, CT não phát hiện bướu máu 2
x 4.7cm ở thùy parietal phải. Ông thuận tay phải, cho biết thêm có trở
ngại trong đời sống như khi tắm, không lau nách trái.
Khi cầm 3 cái chìa khóa ở tay trái ông không nhân ra được chìa khóa để
mở cửa vào nhà nên phải đưa cả 3 chìa khóa cho tay phải để biết chìa khóa
mở cửa nhà. Khi đi mua thuốc ông thấy cô dược sĩ chỉ là một bóng người,
không hiểu tại sao cái bóng ấy lại nói với ông vì ông không liên hệ gì
với cô ấy cả. Ngoại cảnh diễn ra như phim ảnh nghĩa là có hình ảnh nhưng
không liên hệ với ông. Khi lái xe ông không thấy tương quan giữa xe của
ông và các xe khác ở bên trái; ông định thần cố liên kết xe của mình với
các xe chạy cùng chiều hay ngược chiều để tránh xảy ra tai nạn. Ông cố
gắng chú ý đến cảnh vật bên trái và dần dần cảm thấy bớt trở ngại.
Điều trị nhằm hạ áp huyết xuống dưới 160/100 mmHg và dùng insulin khi
đường huyết trên 140mg/dl. Bệnh nhân ổn định chỉ còn xao lãng nửa bên
nhẹ được xuất viện sau 4 ngày để điều trị ngoại trú.
Bàn luận
- Bệnh nhân DG hội đủ các yếu tố để bị biến chứng.
1). Mập phì, Tiểu đường,
Cao Huyết áp, Cao Mỡ, là những yếu tố liên kết với nhau trong hội chứng
chuyển hóa. Mập phì nhất là mập ở bụng liên hệ với bệnh tim mạch. Hình
ảnh “Phúc Lộc Thọ” với ông già bụng phệ không phải là một dấu hiệu tốt.
Tại các nước công nghiệp hóa cũng như tại các nước đang phát triển, tỉ
lệ người mập mỗi ngày một tăng.
Từ khi phát triển kinh tế, Trung hoa là nước có tỉ lệ người mập tăng nhanh
nhất thế giới. Ở Việt nam tỉ lệ trẻ em mập và người bị tiểu đường trẻ
cũng tăng ở thành thị. Tuy được nói đến nhiều và dù có đủ phương tiện
kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị nhưng giảm cân nặng, giữ cho huyết áp
và đường trong máu ở mức tiêu chuẩn lại không dễ thực hiện. Một nửa số
người bị tiểu đường ở Trung quốc không được chẩn đoán và một phần ba số
người bị cao huyết áp ở Mỹ không được điều trị đạt yếu cầu.
Bệnh nhân DG biết rõ là mình thừa cân nặng và biết hậu quả của tiểu đường
và cao huyết áp. Có học vấn và tin tưởng ở các phương pháp tự nhiên, ông
muốn tự kiểm soát đời mình nhưng lại không có đủ nghị lực để làm điều
đó. Mỗi năm ông dự một “trại điều trị giảm cân”, ở đó ông phải ăn một
chế độ hạn chế và tập luyện suốt ngày. Sau 2 tuần ở trong trại ông xuống
được 10 kg, huyết áp giảm, đường và mỡ xuống bình thường mà không cần
dùng thuốc nhưng khi trở về nhà đi làm việc lại, các “thông số” của ông
lại trở lại như cũ.
2). Xuất huyết não thường
xảy ra khi điều trị cao huyết áp không tốt. Xuất huyết não cũng hay xảy
ra ở người Á châu hơn ở người Âu châu. Tỉ lệ xuất huyết não trong các
tai biến mạch não là 25% ở Nhật so với 8-15% ở Âu châu.
Các mạch máu nhỏ phát xuất thẳng góc từ mạch máu chính tiếp nhận máu dưới
áp lực cao vì không được bảo vệ bởi sự giảm dần dần của đường kính. Thành
mạch máu nhỏ bị biến đổi do hyalinose dễ bị hoại tử có thể rỉ máu vào
nhu mô não. MRI phát hiện nhiều sang thương do xuất huyết nhỏ không gây
triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng tùy thuộc vào thể tích máu chảy và vị trí trong não bộ của
mạch máu liên hệ. Xuất huyết não không xảy ra đột ngột như nghet mạch
não nhưng triệu chứng có thể nặng dần một cách nhanh chóng. Tiến triển
tùy thuộc ở mức dộ cao huyết áp, tuổi tác, các bệnh kết hợp, tiền căn
dùng thuốc chống đông và thuốc chống kết tụ tiểu cầu. Tiên lượng cũng
tùy thuộc vào thể tích của bướu máu, sự phù nề chung quanh bướu máu, phản
ứng viêm, vị trí của bướu máu, sự tăng áp lực nội sọ và xuất huyết vào
não thất.
Theo một nghiên cứu hạ huyết áp xuống đến 140 mmHg giảm sự tăng thể tích
của bướu máu. Theo hướng dẫn nếu huyết áp tâm thu (HATT) trên 200 mmHg
cần hạ áp bằng truyền tĩnh mạch, nếu HATT trên 180 mmHg và nghi ngờ tăng
áp nội sọ, cần theo dõi áp lực nôi sọ và hạ áp bằng thuốc tiêm hoặc truyền
tĩnh mạch để giữ huyết áp động mạch trung bình 61-80 mmHg, nếu HATT trên
180 mmHG và không tăng áp lực nội sọ cần hạ áp nhẹ nhàng xuống 160/90
mmHg. Không nên chống phù não bằng corticoid vì không có hiệu quả mà lại
tăng biến chứng, nên điều trị từng bước theo mức độ: nằm đầu cao 30 độ
nếu không thiếu thể tích lưu thông, chống đau và an thần, tăng thông khí,
dùng manitol truyền tĩnh mạch, gây mê bằng barbiturate. Có chỉ định giải
phẫu ở bệnh nhân xuất huyết tiểu não đường kính trên 3 cm mà tình trạng
xấu dần hoặc bị chèn ép thân não hoặc bị tràn dịch não (hydrocephalus)
vì tắc não thất. Giải phẫu để lấy đi các bướu máu trên lều (supratentorial)
là một vấn đề còn bàn cãi. Giải phẫu chỉ là giải pháp cứu mạng trong trường
hợp tăng áp lực nội sọ kháng trị, ngay cả trong trường hợp này cũng còn
cần cân nhắc tùy theo từng trường hợp.
3). Hội chứng xao lãng một
bên (hemispatial neglect) có thể xảy ra khi có sang thương ở bán cầu não
phải ở người mà bán cầu não trái là chủ. Bệnh nhân không nhận rằng nửa
trái của thân thể là thuộc về mình và coi khoảng không gian bên trái như
không có. Trong trường hợp nặng bệnh nhân có thể chỉ chải nửa đầu bên
phải, cạo râu nửa mặt bên phải, có người chỉ ăn một nửa bên phải của đĩa
thức ăn. Sự không chú ý đến nửa trái có thể bao gồm thị giác, thính giác,
khứu giác nhưng thể hiện rõ nhất ở thị giác. Nguyên nhân là sang thương
vỏ não ở phần sau của thùy đính (posterior parietal cortex) và ở nơi tiếp
giáp giữa thùy đính và thùy thái dương (temporo-parietal junction) của
bán cầu não phải. Bán cầu não phải liên kết (integrate) các thông tin
về cảm giác từ các phần khác nhau của cơ thể và về định hướng và vận hành
trong không gian. Theo một lý thuyết bán cầu não phải điều khiển sự chú
ý trong toàn bộ khoảng không ngoài cơ thể trong khi bán cầu não trái chỉ
điều khiển sự chú ý ở bên đối xứng mà thôi. Vì vậy sang thương ở bán cầu
não trái không gây nhiều triệu chứng vì sự họat động của bán cầu não phải
bù cho sự suy giảm chức nằng của bán cầu não trái.
Trường hợp này minh họa cho khuyến cáo cần điều trị tích cực tiểu đường cao huyết áp và giảm cân để ngừa biến chứng.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết
của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
