Viêm
Tụy Cấp do Sạn Túi Mật
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Tôi đến trước phòng 3518 và gõ cửa. Bệnh nhân nữ nằm trên
giường, hai người khác đứng bên cạnh. Thấy tôi vào người đến thăm tự động
cáo từ ra về, người đàn ông còn lại là chồng của bệnh nhân. Tôi chào bà
H., bắt tay ông chồng, và tự giới thiệu .....
Tôi hỏi ý bà H. để bật đèn sáng hơn. Dưới ánh đèn, bà H. tuy cố tỏ ra
bình tĩnh nhưng vẫn lộ vẻ đau đớn, bà co chân, duỗi tay, không nằm yên
được. Được biết bà là cô giáo, tôi muốn tỏ ra thân thiện: “Có hai nghề
rất quý: một là giáo viên, hai là y tá nhưng chúng ta lại vẫn thiếu những
người này”. Bà và chồng cùng đồng ý.
Bà H. 56 tuổi, có hai con, không uống rượu, không hút thuốc, chỉ bị cao
huyết áp, được kiểm soát tốt bằng amlodipine 10mg/ngày. Sáng nay Thứ Sáu
bà đến trường như thường lệ, đến trưa thấy đau bụng ở vùng trên rốn, đau
mỗi lúc một nhiều nên bà về sớm. Bà cho là bị “dầy hơi” nên uống một ít
“thuốc bao tử” bán tự do. Đến tối bà thử ăn một ít súp nhưng ăn vào lại
thấy đau nhiều hơn và bắt đầu nôn mửa. Cơn đau mỗi lúc một tăng, bà ôm
bụng, quằn quại, được chồng chở đến cấp cứu.
Bác sĩ cấp cứu đã xử trí tình trạng đau bụng khẩn cấp: thử máu, thử nước
tiểu, chụp X quang, truyền dịch đẳng trương 1000ml trong giờ đầu, cho
thuốc giảm đau và chống nôn, đề nghị nhập viện với chẩn đoán việm tụy
cấp sau khi làm siêu âm bụng.
Bệnh nhân cân 120kg, cao 160cm, mạch 112/p, áp huyết 141/82, nhiệt độ
37°C lưỡi khô, bụng sình, tiếng ruột yên lặng, không thấy u bướu, ấn vào
thượng vị làm đau nhiều, lan ra sau lưng, ấn vào điểm túi mật làm cho
bà nín thở.
Kết quả xét nghiệm : Bạch cầu 11.800/mm3, đa nhân trung tính 82.7%, huyết
sắc tố 12.8g/dl, hematocrite 40.6%, tiểu cầu 277.000/mm3, K 3.2mEql/L
Na 137mEql/L
Cl 103mEql/L Bicarbonate 24mEql/L BUN 9mg/dl creatinine 0.6mg/dl đường
huyết 129mg/dl AST 383 IU/L ALT 584 IU/L Bilirubin toàn phần 2.4mg/dl
Phosphatase alkaline 221 IU/L Calcium 8,3mg/dl Phosphate 2.2mg/dl Magnesium
2.0mEq/dl Amylase 619 IU/L Lipase 679 IU/L Triglycerides 325mg/dl.
Siêu âm ổ bụng: túi mật không phù nề, chứa nhiều sạn nhỏ di động, ống
mật chủ không dãn nở, đường kính 6mm, tụy tạng có kích thước bình thường.
Sau khi thăm khám và xem kết quả xét nghiệm, tôi nói: “Bà bị viêm tụy
cấp do sạn túi mật. Nhiều người ở tuổi bà có thể có sạn túi mật nhất là
phụ nữ. Nhiều người không đau và không có biến chứng. Ở một số người sạn
làm tắc nghẽn chỗ tiếp hợp giữa ống mật chủ và ống tụy làm ứ đọng các
men tiêu hóa, làm cho tuyến tụy sưng lên gây ra triệu chứng.” Ông chồng
hỏi: “Vậy vợ tôi phải làm gì?”
Tôi nói: “Bà cần nhịn, không ăn uống để cho bộ tiêu hóa nghỉ; thông thường
sạn có thể tự đi xuống ruột, tuyến tụy sẽ dần dần bớt sưng phù, sau đó
cần lấy túi mật qua da để ngừa đau trở lại. Trong khi bà nhịn, chúng tôi
truyền dịch để bù đủ nước và tiếp tục cho thuốc giảm đau và chống nôn.”
Biết rằng bà còn mẹ, sẽ mừng sinh nhật thứ 85 vào chủ nhật tuần sau, tôi
nói: “Sau khi lấy túi mật đi, bà có thể về nhà, sẽ kịp để mừng sinh nhật
của bà cụ!”. Mặt bà tươi tỉnh hơn, tôi nói tiếp: “Tôi sẽ mời bác sĩ giải
phẫu đến thăm bà để sẽ can thiệp vào lúc thuận lợi, cũng sẽ mời một bác
sĩ tiêu hóa gan mật xem thêm vì chúng tôi làm việc như một nhóm hỗ trợ
lẫn nhau”. Bà và chồng tin tưởng, có vẻ hài lòng.
Nhân trường hợp này ta xem lại một số
điểm:
1. Bệnh nhân là người được
tôn trọng. Quan hệ thầy thuốc bệnh nhân là quan hệ ngang hàng. Thầy thuốc
là người cung cấp dịch vụ, bệnh nhân tìm kiếm dịch vụ; họ có quyền lựa
chọn và cần biết bác sĩ của mình là ai. Bác sĩ cần cho bệnh nhân biết
bệnh tình và diễn biến, trình bày lợi và bất lợi của các phương pháp điều
trị để bệnh nhân có thể lựa chọn. Ở Mỹ bệnh nhân được xếp nằm theo tình
trạng của bệnh, không theo giá tiền. Bộ phận công tác xã hội sẽ giúp bệnh
nhân giải quyết các khó khăn về đời sống nếu có.
2. Chẩn đoán – Cần kết hợp
lâm sàng với amylase và lipase để chẩn đoán. Amylase không chuyên biệt,
lipase chuyên bịệt và tăng cao lâu hơn. ALT trên 150 IU/l hướng đến chẩn
đoán việm tụy cấp do sạn mật. Hai nguyên nhân thông thường của viêm tụy
cấp là sạn túi mật và rượu. Ở Việt nam phải kể thêm giun chui ống mật.
Các nguyên nhân khác như tăng triglycerides, thuốc, dị dạng...ít gặp hơn.
Siêu âm giúp chẩn đoán viêm tụy cấp do sạn mật tương đối dễ dàng. Không
cần CT trong những ngày đầu, chỉ cần khi nghi ngờ có hoại tử. Chụp đường
mật-ống tụy bằng cộng hưởng từ MRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreaticography)
đã thay thế ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography) để
tìm sạn ống mật chủ (OMC). Sạn kẹt trong cơ vòng Oddi là yếu tố làm cho
viêm tụy trở nên trầm trọng và hoại tử do đó cần tìm sạn trong OMC. Bệnh
nhân này đã được làm MRCP nhưng không có sạn OMC nên đã được cắt túi mật
qua da; nếu có sạn OMC sẽ cần làm ERCP để lấy sạn OMC trước. Trong nhiều
trường hợp sạn có thể tự di chuyển xuống ruột. Đau bụng, bilirubine, AST,ALT,
Amylase, Lipase giảm trong 48 giờ báo hiệu diễn tiến tốt.
3. Điều trị nâng đỡ- Bệnh
nhân thường mất nhiều nước, do nôn mửa nhưng chủ yếu do phù nề vùng tụy.
Cần bù đủ nước để duy trì sinh hiệu, tránh trụy mạch và giảm nguy cơ hoại
tử tuyến tụy nhưng cũng không truyền nhiều dịch quá để làm tăng phù nề.
Cần dùng dung dịch sinh lý đẳng trương, truyền với tốc độ 250ml/giờ trong
48 giờ đầu, cần điều chỉnh tốc độ tùy theo sinh hiệu và lượng nước xuất-nhập.
Cần bù potassium và theo dõi các chất điện giải. Trong trường hợp có biến
chứng kéo dài, cần nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch tuy nhiên các nghiên cứu
cho thấy rằng nuôi ăn bằng đặt ống trong ruột non (jejunal feeding) an
toàn, giảm biến chứng và rẻ hơn nuôi ăn tĩnh mạch.
4. Điều trị giảm đau- Giảm
đau bằng morphine hay bằng demerol là một vấn đề bàn cãi. Trên lý thuyết
morphine tăng co thắt cơ vòng Oddi có thể bất lợi trong sạn đường mật,
trong thực tế để tránh tác dụng kích thích hệ thần kinh của các chất chuyển
hóa của demerol, nhiều người vẫn dùng morphine liều nhỏ tiêm tĩnh mạch
mà không có trở ngại.
5. Điều trị phòng ngừa bằng
kháng sinh cũng là một vấn đề gây tranh luận. Các hội chuyên môn không
khuyên dùng kháng sinh phòng ngừa trong các trường hợp viêm tụy cấp đơn
thuần mà chỉ dùng khi có hoai tử. Kháng sinh có thể thấm vào mô tụy là
imipenem, cephalosporin thế hệ thứ ba, piperacillin, mezlocillin, fluoroquinolones
và metronidazole. Trong trường hợp viêm mủ, cần chọc dò bằng kim nhỏ hướng
dẫn bởi CT để cấy vi trùng và hướng dẫn điều trị kháng sinh, và cần can
thiệp ngoại khoa
6. Dự hậu- Viêm tụy cấp
là một bệnh đáng sợ tuy nhiên đa số các trường hợp nhẹ đến trung bình
có diễn tiến tốt, khoảng 20% trầm trọng, trong số này 10-30% có thể tử
vong.
Ở bệnh nhân này, bilirubine, amylase, lipase và ALT giảm xuống nhanh chóng, bệnh nhân được khuyến khích đi lại trong phòng, bụng bớt sình, ruột họat động trở lại, được thử cho ăn đồ ăn lỏng, phần ăn tăng dần khi bệnh nhân ăn được, đã được cắt túi mật qua da sau nhập viện 5 ngày và ra về ngày hôm sau.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết
của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
