Sang Thương Võng Mạc trong Sốt Rét Não
Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Sốt rét não là tình trang nặng của sốt rét do nhiễm Plasmodium falciparum. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê mà 20% có thể tử vong trong 24 giờ, với nồng độ hồng cầu nhiễm trên 2% kèm theo rối lọan chuyển hóa và tổn thương của nhiều bộ phận khác. Khi phẫu nghiệm tử thi, não bộ sưng phù, có thể thấy những đốm xuất huyết nhỏ. Trên kính hiển vi, các mao mạch đầy nghẹt hồng huyết cầu bị nhiễm. Tỉ lệ hồng cầu nhiễm trong máu ngoại biên không phản ánh đúng tỉ lệ hồng cầu thật sự bi nhiễm vì đa só các hồng cầu bị nhiễm bị tách biệt (sequestration) trong các mao mạch đặc biệt là ở não. Các hồng cầu bị ký sinh mất tính đàn hồi, không thể đi qua các mao mạch một cách dễ dàng. Sự tách biệt là hậu quả của sự kết dính (cytoadherence) của hồng cầu nhiễm với tế bào nội bì (endothelium). Sự tách biệt càng tăng khi các hồng cầu nhiễm kết tụ với các hồng cầu nhiễm khác (agglutination) và với các hồng cầu không nhiễm (rosetting). Sự kết dính ký sinh trùng do một nhóm kháng nguyên biểu hiện ở bề mặt hồng cầu. Một trong các chất đó là P. falciparum erythrocyte membrane protein-1 (PfEMP1). PfEMP1 có thể nối kết với nhiều thụ thể trên tế bào nội bì, chủ yếu là CD36 và phân tử kết dính liên bào (intercellular adhesion molecule 1-ICAM1). Sự kết dính của hồng cầu nhiễm với ICAM 1 được coi là cơ nguyên sinh bệnh của sốt rét não.Thêm vào đó, hiện tượng viêm tiết ra nhiều cytokines, làm rối lọan sự ngăn cách giữa mạch máu và mô não (blood brain barrier) làm thoát dịch từ huyết quản ra ngoài thành mạch gây phù não.
Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã mô tả các thay đổi ở đáy mắt trong sốt rét não. Từ nhận định rằng võng mạc có cùng nguồn gốc với não vì là phần phình (outpouching) của ống thần kinh (neural tube) phát triển từ mô thần kinh-ngoại bì (neuroectodermal tissue), Valery A. White và csv đã khảo sát mắt của các trẻ em tử vong vì sốt rét não ở Malawi để mô tả và phân biệt sang thương võng mạc của các bệnh nhân hôn mê do sốt rét não với võng mạch của các bệnh nhân hôn mê không do sốt rét não đồng thời cũng tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của sốt rét não. Các tác giả thấy các sang thương võng mạc chuyên biệt, gồm hồng cầu bị ký sinh bị tách biệt khỏi dòng chẩy (sequestration), nhiều mảng xuất huyết võng mạc nặng, phù hoàng điểm dạng cyst (cystoid macula edema) và các cục máu đông fibrin-tiểu cầu. Xuất huyết võng mạc là dấu hiệu dễ nhận thấy khi soi đáy mắt ngay cả với các bác sĩ không chuyên môn nhãn khoa.


Võng mạc trong sốt rét não: nhiều vùng xuất huyết có tâm điểm trắng, hoàng điểm trở nên trắng (đầu mũi tên) và mạch máu đổi màu cam (mũi tên).- Valerie A. White & csv.


Xuất huyết có đốm trắng ở giữa do cục máu trong mạch máu ở giữa vùng xuất huyết. Bear và csv chụp động mạch võng mạc với fluorescein cho thấy các mạch máu bị tắc có màu trắng và các mao mạch không được tưới máu gây ra các vùng trắng trên võng mạc.

Valerie và csv cho rằng cục máu động trong động mạch gây thiếu máu cục bộ do đó gây thiếu oxy ở mô, tạo ra các vùng trắng. Các tác giả cũng chứng tỏ phù não bằng cách chứng minh có fibrinogen thoát ra khỏi mạch máu ở vùng có xuất huyết và chung quanh mạch máu ở vùng không có xuất huyết do vách ngăn giữa máu và mô não bị phá hủy. Tổn thương axon (axonal damage) cũng có thể do thiếu oxy vì tắc nghẽn hoàn toàn hay một phần của mạch máu bởi hồng cầu bị ký sinh hoặc bởi cục máu đông fibrin-tiểu cầu.
Valerie và csv cho rằng các sang thuơng ở võng mạc giúp ta hiểu nguyên nhân của bệnh võng mạc do sốt rét và vì sự tương đồng giữa võng mạc và não, cũng giúp ta hiểu cơ chế gây ra hôn mê và tử vong của sốt rét não. Ứng dụng thực tế của báo cáo này là bác sĩ lâm sàng có thể soi đáy mắt để chẩn đóan phân biệt hôn mê do sốt rét não với hôn mê không do sốt rét não vì ở vùng nội dịch (endemic) bệnh nhân có thể mang sẵn ký sinh trùng sốt rét đồng thời bị hôn mê do một nguyên nhân khác.

Tham khảo:
White VA et al: Retinal Pathology of Pediatric Cerebral Malaria in Malawi, PLoS ONE 4(1):4317.doi:10.1371/journal.pone.0004317;
Beare NA et al: Perfusion Abnormalities in Children with Cerebral Malaria and Malarial Retinopathy, PMID: 18999956 [PubMed] Idro R et al: Pathogenesis, Clinical Features, and Neurological Outcome of Cerebral Malaria, http://neurology.thelancet.com Vol. 4 Dec 2005

Tôi rất biết ơn Valerie A White và csv đã cho phép phổ biến tài liệu trên vì tinh thần khoa học và lòng nhân đạo để giúp cho sự điều trị bệnh nhân. (Nguyễn văn Đích)

Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>


 

Y Dược Khoa Lâm Sàng