Một
Trường Hợp Viêm Phổi
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Bà NTT 80 tuổi, có tiền căn cao áp huyết, viêm phế quản
mãn thường khạc đàm buổi sáng và khó thở khi gắng sức, điều trị ổn bằng
thuốc hạ áp và dãn phế quản. Ngày 30 Tết, thân nhân thấy bà mệt khác thường,
thở nhanh, ho, sốt nhẹ, nên chở bà đến cấp cứu.
Bệnh nhân gầy ốm, nhiệt độ 38 độ C, mạch 120/p, áp huyết 90/60, thở 28/p,
độ bão hòa oxy 87%, phổi có ran nổ ở đáy trái, bạch cầu tăng, X quang
có thâm nhiễm ở đáy trái.
Bệnh nhân được nhập viện, thở oxy, truyền dịch, cấy máu, tiêm truyền tĩnh
mạch Ceftriaxone 1gm mỗi 12 giờ và Levaquin 500mg mỗi 24 giờ. Một ngày
sau nhập viện, nhiệt độ 37 độ, thở 20/p mạch 111/p, áp huyết 105/65, cấy
máu mọc cầu khuẩn Gram dương được phân lập là phế cầu khuẩn kháng penicillin,
bệnh nhân lo sợ, hai tay run rẩy, nói luôn miệng không mạch lạc, từ chuyện
này sang chuyện khác, thấy có mèo nằm trên giường, gỡ các dây truyền dịch,
nhất định đòi về.
Để đặt lại đường truyền dịch, bà được tiêm 2mg lorazepam tĩnh mạch. Lần
đầu tiên bà ngủ được một đêm yên tĩnh nhưng sáng hôm sau lại kích động
hơn trước, tuy vậy sinh hiệu ổn, không sốt độ bão hòa oxy 91%, ăn uống
được, bà được tiêm ngừa viêm phổi phế cầu khuẩn sau khi thân nhân ký cam
kết xin đem về để uống kháng sinh ở nhà. Bệnh nhân tái khám sau 5 ngày,
tỉnh táo, tinh thần và sinh hiệu ổn, còn ran nổ ở đáy phổi trái, tiếp
tục uống levaquin 750 mg/ngày cho đủ liệu trình.
Bàn luận
- Bệnh nhân này bị viêm phổi mắc tại cộng đồng. Ta phân biệt viêm phổi
mắc tại cộng đồng và viêm phổi mắc tại bệnh viện vì có nguyên nhân và
dự hậu khác nhau. Gần đây lại có lọai thứ 3 là viêm phổi mắc tại nhà săn
sóc người già và tàn tật.
Viêm phổi đứng thứ 5 trong số các nguyên nhân gây tử vong. Trong khi tỉ
lệ nhập viện chung không tăng, tỉ lệ nhập viện vì viêm phổi ở người trên
65 tuổi tăng vì các bệnh kết hợp như tiểu đường suy tim, nghẹt phổi ...
tăng. Nhân trường hợp này ta xem lại một số vấn đề.
- 1. Chẩn đoán.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và phim phổi, không thể chẩn
đoán viêm phổi mà không có X quang. Các xét nghiệm thử đàm, cấy đàm và
cấy máu có người cho là không cần thiết, và không có hiệu quả kinh tế
vì ngay cả khi cấy ra phế cầu khuẩn nhạy với penicillin, nhiều bác sĩ
cũng vẫn dùng các kháng sinh thuộc thế hệ mới tuy vậy bệnh nhân nhập viện
cần được cấy đàm cấy máu để xác định chẩn đoán sinh học và hướng dẫn việc
dùng kháng sinh.
- 2. Điều trị ngoại trú hay nội trú?
Viêm phổi có mức độ nặng nhẹ khác nhau, những người trẻ có dự hậu tốt
những người lớn tuổi nhiều bệnh kết hợp có tỉ lệ tử vong cao. Hội Bệnh
Nhiễm và hội Bệnh Lồng Ngực Hoa kỳ đưa ra chỉ số PSI (Pneumonia Severity
Index) xếp loại bệnh nhân để giúp quyết định điều trị ngoại trú hay nội
trú. Chỉ số PSI dựa vào 20 thông số lâm sàng và cận lâm sàng đã được chứng
tỏ có giá trị nhưng khá phức tạp và khó áp dụng. Chỉ số CURB-65 của Anh
quốc dễ dùng hơn và cũng chính xác. CURB-65 dựa vào 5 yếu tố, mỗi yếu
tô là 1 điểm:
* Confusion (lẫn lộn) mất định hướng về người, địa điểm, và thời gian,
* Urea, urê huyết trên 20mg/dl,
* Respiratory rate nhịp thở trên 30/p,
* Blood pressure, áp huyết tâm thu dưới 90mmHg hoặc tâm trương dưới 60mmHg
* Trên 65 tuổi.
Có thể thay thế CURB-65 bằng CRB-65 vì không thể thử urê huyết ngay tại
phòng khám. Các bệnh nhân có chỉ số từ 0-1 có ít nguy cơ trầm trong nên
có thể điều trị ngoại trú, các bệnh nhân có chỉ số 2 cần nhập viện, các
bệnh nhân có chỉ số 3 trở lên nhất là 4 hoặc 5 cần vào săn sóc tích cực.
-3. Lựa chọn kháng sinh.
Điều trị viêm phổi mắc tại cộng đồng dựa vào thực nghiệm,
vì đa số vẫn do phế cầu khuẩn và tỉ lệ kháng penicillin ngày càng tăng.
Các trường hợp điều trị ngọai trú không cần thử đàm cấy máu, có thể bắt
đầu bằng một macrolide hoặc fluoroquinolone uống. Các trường hợp điều
trị tại khoa tổng quát có thể kết hợp ceftriaxone hoặc cefotaxime (TM)
với azithromycin (TM) hoặc điều trị đơn thuần bằng levofloxacin 750mg/ngày
hoặc moxifloxacin 400mg/ngày tĩnh mạch hoặc uống. Các trường hợp nhập
khoa săn sóc tích cực cần kết hợp một kháng sinh chống phế cầu khuẩn mạnh
(ceftriaxone 2g/ngày hoặc cefotaxime 2g/8 giờ) với macrolide (azithromycin
500mg/ngày) hoặc một fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750mg/ngày hoặc
moxifloxacin 400mg/ngày). Các bệnh nhân bị bệnh nghẹt phổi mãn hoặc đã
dùng corticoid lâu ngày có khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc
các vi khuẩn đề kháng khác nên cần kết hợp beta lactam với fluorofloxacin
như piperacillin-tazobactam hoặc imipenem hoặc ceftazidime với ciprofloxacin
hoặc fluorofloxacin. Fluorofloxacin có thể uống, liều levoquin uống tương
đương với liều tĩnh mạch nhưng liều ciprofloxacin uống là 750mg 2 lần/ngày.
Nếu bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin tại cộng đồng cần dùng
vancomyycin hoặc linezolid.
- 4. Thời gian bắt đầu kháng sinh.
Một nghiên cứu cho thấy thời gian từ lúc nhập viện đến lúc bắt đầu kháng
sinh 4 giờ giảm tỉ lệ tử vong và ngày điều trị do đó thời gian 4 giờ được
dùng như một tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng điều trị. Kinh nghệm cho
thấy rằng thời gian quá ngắn lại khiến cho các bác sĩ cấp cứu dùng kháng
sinh một cách rộng rãi khi chưa có chẩn đoán viêm phổi chính xác, vì vậy
thời gian đó được nới rộng là 6 giờ.
- 5. Đáp ứng với điều trị.
Nếu kháng sinh thích hợp, bệnh nhân có chuyển biến trong 48-72 giờ. Trong
trường hợp đó các dấu sinh tồn cải thiện, bệnh nhân hết ho trong 8 ngày,
hết ran sau 3 tuần, đa số còn một vài triệu chứng liên hệ với viêm phổi
sau 30 ngày như mệt, khó thở, đau ngực. Sang thương X quang tồn tại 4
tuần ở người trẻ có thể đến 12 tuần ở người lớn tuổi hoặc có bệnh phổi.
Các bệnh nhân không chuyển biến trong 72 giờ (tiếp tục sốt, thở nhanh,
mạch nhanh...) được coi là không đáp ứng. Không đáp ứng có thể do bệnh
nhân hoặc do vi khuẩn. Yếu tố liên hệ vói bệnh nhân có thể là ung thư,
viêm phổi hít, bệnh thần kinh, trong khi không đáp ứng với thuốc có thể
do vi khuẩn kháng thuốc, các vi khuẩn hiếm như legionella, pneumocytis
jirovecii (tên cũ là P. carinii) hoặc lao hoặc biến chứng của nhiễm trùng
như áp xe, mủ màng phổi, bội nhiễm...
- 6. Bệnh nhân viêm phổi nhập viện
thường được điều trị bằng kháng sinh tiêm truyền TM (thông thường 3 ngày),
khi lâm sàng và huyết động học ổn định, ăn uống được có thể chuyển sang
dạng uống để tiếp tục liệu trình 10 ngày và không cần giữ bệnh nhân lại
bệnh viện để theo dõi nếu đã ổn định.
-7. Không cần thiết phải theo dõi X quang
bệnh nhân viêm phổi mắc ở cộng đồng đã đáp ứng với điều trị tuy nhiên
cần kiểm tra bằng phim phổi sau 7-12 tuần các bệnh nhân trên 40 tuổi hoặc
có hút thuốc lá để đề phòng bệnh phổi kết hợp như ung thư.
- 8. Cần chủng ngừa phế cầu trùng khi ra
viện vì ngay cả khi đã nhiễm phế cầu khuẩn bệnh nhân cũng
chỉ được miễn dịch với một lọai phế cầu khuẩn mà không miễn dịch với các
lọai khác. Các người trên 65 tuổi và các người từ 2 đến 64 tuổi có các
bệnh mãn tính, giảm miễn dịch, có nhiều nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn cần
được chủng ngừa. Đa số chỉ cần chủng một liều. Các người đã được chủng
ngừa trước 65 tuổi cần liều thứ hai khi đến 65 hoặc sau đó khi quá 5 năm.
Thuốc chủng có hiệu quả tuy chưa được áp dụng phổ biến.
- 9. Vấn đề của người lớn tuổi nhập viện.
Những người lớn tuổi nhập viện dễ bị lẫn lộn và sảng nhất là khi họ đã
bị suy giảm tri thức từ trước. Bà NTT tuy sang Mỹ đã 15 năm nhưng chỉ
ở trong nhà, sinh họat với con cháu, nói tiếng Việt, ăn cơm Việt nam.
Chồng của bà 86 tuổi mới chết tại bệnh viện này vì tai biến mạch não.
Nay phải vào bệnh viện, thấy những người lạ, không nói cùng ngôn ngữ,
bà rất sợ. Bà không ăn được, không ngủ được, rất sợ thử máu, có lúc thấy
máu chẩy ngược lên trong dây truyền dịch bà tưởng “người ta hút hết máu”
nên lo sợ đòi về.
Tình trạng lẫn lộn và sảng ở bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện thường xảy
ra, gây nhiều biến chứng và tăng chi phí điều trị. Sảng do nhiều nguyên
nhân: bệnh căn bản, mất định hướng, tác dụng phụ của thuốc, thiếu ngủ,
rối lọan nước điện giải, bất động. Cách điều trị tốt nhất là loại bỏ những
yếu tố gây lẫn lộn và sảng, tạo môi trường yên tĩnh, cần tái định hướng
bệnh nhân về thời gian địa điểm, cho biết về những việc sẽ làm, tránh
thay đổi nhân viên phục vụ, cần sự có mặt của thân nhân để bệnh nhân không
cảm thấy xa lạ, lọai bỏ những thuốc có thể gây sảng, bù đủ nước và điện
giải, thở oxy, tránh cột bệnh nhân trừ một số ít trường hợp bắt buộc như
đặt nội khí quản, ống hút dịch vị, tránh dùng thuốc, trong trường hợp
bắt buộc nên chọn thuốc chống cuồng thần loại haloperidol uống hoặc tiêm
bắp, benzodiazepine là thuốc đứng hàng thứ hai vì có thể gây phản ứng
nghịch kích động, suy hô hấp hoặc buồn ngủ, và làm tăng triệu chứng. Các
xử trí để ngăn ngừa và điều trị sảng là một tiêu chuẩn để đánh giá chất
lượng phục vụ của một bệnh viện.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết
của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
