Hẹp
Động Mạch Cảnh và Tai Biến Mạch Não
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Trường hợp bệnh lý.
Ông NCB 67 tuổi (sinh năm 1935) đến khám bệnh ngày 28-6-2002 vì yếu nhẹ
tay và chân phải. Ngày 26/6, trong khi lái xe từ chỗ làm về cảm thấy yếu
chân và tay phải. Ông dừng xe, điện thoại gọi con đến chở về nhà, nghỉ
ở nhà. Sau 2 ngày ông tự lái xe đến phòng khám, tỉnh táo, nói năng bình
thường, tiền căn cao áp huyết, có hút thuốc lá, mạch 64, áp huyết 140/82,
thần kinh mặt bình thường các ngón tay phải hơi vụng về, chân phải yếu
nhẹ, phản xạ gân gối tăng nhẹ, dấu Babinski âm, động mạch cảnh nẩy đều,
không có tiếng thổi, tim bình thường, điện tâm đồ nhịp xoang đều, cholesterol
207mg/100ml. MRI cho thấy một vùng giảm sáng (hypodense) ở thùy trán trái
phù hợp với nhồi máu não do thiếu máu (ischemic infarct). Điều trị amlodipine
5mg mỗi ngày, aggrenox (dipyridamole 200mg, aspirin 25mg) 2 lần mỗi ngày.
Bệnh nhân không giữ hẹn để siêu âm động mạch cảnh và vì bảo hiểm sức khỏe
đổi nên điều trị tiếp ở một văn phòng khác.
Bệnh nhân trở lại 5 năm sau, ngày 11/9/2007, khi bảo hiểm đổi lại, cho
biết mỏi chân trái khi đi bộ 500 mét. Mạch 70/p, áp huyết 120/80, thần
kinh phục hồi hoàn toàn, có tiếng thổi rất rõ ở động mạch cảnh trái, động
mạch cổ chân trái (dorsalis pedis) không sờ được. Cholesterol toàn phần
157mg/dl HDL 35mg/dl LDL 93mg/dl Triglyceridẻmg/dl. Siêu âm động mạch
cảnh: tắc động mạch cảnh trong bên phải (DMC), hẹp DMC trong bên trái
từ 15-69%. Chụp động mạch cảnh với chất cản quang cho thấy tắc mãn tính
hoàn toàn DMC trong phải, hẹp DMC trong trái có ý nghĩa huyết động học
(hemodynaically significant) 50 %. Động mạch não giữa trái và động mạch
não trước hai bên thông. Động mạch trán phải được cấp máu do động mạch
cảnh trái, động mạch não giữa phải được cấp máu (flash filling) do hệ
tuần hoàn sau (posterior circulation)
Siêu âm động mạch chi dưới cho thấy: thiếu máu nhẹ sau vận động bên phải,
thiếu máu trung bình sau vận động bên trái với ABI bên phải 1.04 khi nghỉ,
0.92 sau vận động, ABI bên trái 1.09 khi nghỉ, 0.86 sau vận động (5 phút
sau treadmill exercise). Siêu âm tim và nghệm pháp gắng sức với Adenosine
bình thương.
Kết luận bệnh nhân có cao áp huyết, nhồi máu thùy trán trái cũ, tắc hoàn
toàn động mạch cảnh phải, hẹp động mạch cảnh trái 50%, hẹp động mạch chi
dưới
Bệnh nhân được giải phẫu cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trái (carotid endarterectomy).
Sau mổ, bệnh nhân cảm thấy ”minh mẫn hơn, không còn hay bị nhức đầu như
trước”, đã bỏ thuốc lá, được điều trị lisinopril 40 mg/ngày, hydrochlorothiazide
12.5 mg/ngày, simvastatin 40 mg/ngày, clopidogrel 75 mg/ngày, tập luyện
bằng cách đi bộ; bệnh nhân muốn trì hoãn can thiệp ngoại khoa động mạch
chi dưới.
Hẹp động mạch cảnh 
(nguồn Wikipedia)
Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa động mạch đã được Fisher Miller mô tả năm
1951 và cho là một trong những nguyên gây thuyên tắc mạch não.
*Mảng xơ vữa đọng ở nhánh phân chia của động mạch cảnh làm hẹp
lòng động mạch trong gây tai biến hoặc thiếu máu não thoáng qua (transient
ischemic attack- TIA) vì giảm lưu lượng hoặc vì thuyên tắc do một mảnh
của mãng xơ vữa tách ra làm tắc động mạch dưới dòng. Nhiều người đã quan
sát và chụp hình được mảng xơ vữa làm tắc động mạch võng mạc. Khi DMC
trong bị tắc hoàn toàn, triệu chứng tùy thuộc ở sự tuần hoàn bàng hệ của
cung động mạch Willis. Tai biến mạch não hoặc cơn thoáng thiều máu não
có thể xảy ra ngay sau khi động mạch bị tắc, nhưng nguy cơ đó giảm dần
sau một năm.
Những yếu tố như bóc tách do tác dụng của động lực, phản ứng viêm và sự
họat hóa của metallooproteinases trong mô gian bào gây loét, nứt rạn và
chãy máu trong mảng xơ vữa.
*Biểu hiện lâm sàng của hẹp động mạch cảnh
là tiếng thổi và triệu chứng thiếu máu não. Tiếng thổi không phải là chỉ
dẫn tốt vì theo một báo cáo dựa trên 331 bệnh nhân tại một phòng khám
chuyên về tai biến mạch não, chỉ có 37% bệnh nhân có tiếng thổi bị hẹp
DMC mức độ trung bình so với 17% bệnh nhân không có tiếng thổi; 32% có
tiếng thổi không bị hẹp DMC. Một nghiên cứu tiền cứu cho thấy nguy cơ
tai biến tăng đáng kể khi lòng động mạch hẹp trên 70%. Trong một nhóm
500 bệnh nhân, tỉ lệ phát bệnh tai biến mạch não chung là 1.7% mỗi năm,
nhưng tăng lên 5.5% ở những người mà DMC hẹp trên 75%. Nghiên cứu Framingham
cho thấy nguy cơ bị tai biến tăng gấp đôi ở những người có tiếng thổi
động mạch cảnh không có triệu chứng nhưng sẽ cao hơn nếu có triệu chứng.
Triệu chứng và dấu hiệu chứng tỏ sang thương não cùng bên (ipsilateral)
với sang thương của DMC. Triệu chứng có thể thoáng qua hay vĩnh viễn do
nhồi máu não. Biểu hiện của thiếu máu hơặc nhồi máu mắt là mù một phần
hay toàn phần một bên hoặc mất phản xạ ánh sáng của đồng tử. Dấu hiệu
bán cầu não là dấu hiêu đối bên gồm liệt nhẹ hoặc mất cảm giác bán thân,
bán manh (homonymous hemianopsia). Dấu hiệu bất thường là ngất xỉu.
*Khảo sát động mạch cảnh
1). Chụp DMC với chất cản
quang vẫn đươc coi là khuôn vàng thước ngọc để chẩn đoán hẹp DMC. Áp dụng
kỹ thuật số giúp giảm liều thuốc cản quang và giảm thời gian chụp tuy
nhiên vẫn ít làm vì có tổng số biến chứng thần kinh 4%, biến chứng trầm
trọng và tử vong 1%, nguy cơ tăng khi có triệu chứng mạch não, tuổi cao,
tiểu đường, tăng áp huyết, tăng creatinin và bệnh động mạch ngoại biên.
2). Siêu âm là một phương
pháp không chẩy máu, an toàn và ít tốn kém, có độ nhậy 81-98% và độ chuyên
biệt 82-89% đối với hẹp DMC đáng kể. Bất lợi là tùy thuộc vào chủ quan
của người thực hiện, nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm cho kết quả cao
hơn mức độ hẹp, nhưng không phát hiện được những trường hợp lưu thông
máu còn tồn tại rất nhỏ. Siêu âm bị hạn chế vì chỉ khảo sát được phần
cổ của DMC trong tuy siêu âm qua hố mắt và ở đáy xọ cho phép khảo sát
các động mạch dưới dòng.
3). Chụp động mạch bằng
cộng hưởng từ với chất cản quang ứng dụng kỹ thuật số có độ nhậy 94% và
độ chuyên biệt 93% so với chụp động mạch với chất cản quang cổ điển đối
với các trường hợp hẹp DMC từ 70 đến 99%.
4). Chụp cắt lớp động mạch
(CTA) là một phương pháp chính xác để chẩn đoán hẹp DMC nặng với độ nhậy
97% và độ chuyên biệt 99%, nhất là với trường hợp tắc hoàn toàn. Tuy nhiên
vì cũng phải dùng một lượng chất cản quang như trong chụp động mạch với
chất cản quang nên CTA có chống chỉ định tương đối khi có suy thận nhất
là khi có tiểu đường hay suy tim. CTA có thể phân biệt các trường hợp
tắc hoàn toàn với tắc gần hoàn toàn với độ nhậy và độ chuyên biệt 100%,
các trường hợp tắc gần hoàn toàn có chỉ định giải phẫu.trong khi tắn hoàn
toàn không có chỉ định giải phẫu.
Trong thực tế nếu nghi ngờ bệnh nhân sẽ được làm siêu âm (duplex ultrasound)
DMC. Những trường hợp hẹp dưới 50% sẽ được theo dõi mỗi năm. Nếu hẹp trên
50%, sẽ làm MRA. Chỉ làm CTA nếu có chống chỉ định MRA hoặc khi có sự
khác biệt giữa siêu âm và MRA. Chụp động mạch với chất cản quang ít được
dùng trừ khi bệnh nhân không chấp nhận được MRA hoặc khi có nghi ngờ hẹp
động mạch cảnh do nguyên nhân khác như bóc tách hoặc viêm động mạch.
* Điều trị- Điều tri nội khoa là biện pháp
áp dụng cho mọi người, để ổn định và ngừng sự tiến triển của xơ vữa động
mạch bằng thuốc và giảm các yếu tô nguy cơ gây bệnh. Bệnh nhân phải bỏ
thuốc lá nếu đã hút, cần vận động và giảm cân nếu mập. Các chất statins
đã chứng tỏ có thể làm giảm mảng xơ vữa động mạch, cần hạ LDL xuống dưới
100mg/dl. Cần hạ áp huyết xuống trung bình 135/85, nên dùng chất ức chế
men chuyển vì tỏ ra giảm được độ dầy của nội mạc và trung mạc và giảm
nguy cơ tai biến mạch não. Những người bị tiểu đường cần hạ đường gắn
huyết sắc tố (glycated hemoglobin) xuống 7.0 hoặc thấp hơn. Điều trị chống
huyết khối (antithrombotic) đã chứng tỏ giảm nguy cơ tai biến ở những
người đã bị tai biến hoặc cơn thoáng thiếu máu não trong khi điều trị
chống đông (anticoagulation) tỏ ra không có lợi.
Tiếp theo là lượng giá để can thiệp ngoại khoa. Cắt bỏ nội mạc DMC (carotid
endarterectomy) là phương pháp chủ yếu, nong và đặt thanh dẫn còn chưa
biết kết quả chắc chắn. Một số nghiên cứu có giá trị đã hướng dẫn sự điều
trị ngoại khoa.
Ta phân hẹp có triệu chứng và hẹp không triệu chứng.
1). Hẹp động mạch cảnh có triệu chứng- Đối với các bệnh
nhân hẹp DMC trên 70%, các nghiên cứu Nghiên cứu North American Symptomatic
Carotide Endarterectomy Trial (NASCET ) và European Carotid Surgery Trial
(ESCT) cũng như nghiên cứu Veterans AffairsCooperative Studies Program
chứng tỏ rằng cắt bỏ nội mạc động mạch giảm nguy cơ tai biến rõ rệt. Nghiên
cứu NASCET cho thấy tỉ lệ tai biến trong 2 năm là 26% trong nhóm nội khoa
so với 9% trong nhóm giải phẫu. Chỉ cần giải phẫu 7 hay 8 bệnh nhân để
ngừa một tai biến trong 5 năm. Ý kiến thống nhất rằng cắt bỏ nội mạc DMC
là cách tốt nhất để ngừa tái phát cùng bên (ipsilateral) ở những bệnh
nhân bị hẹp DMC trên 70% và có triệu chứng.
Đối với những bệnh nhân bị hẹp DMC có triệu chứng dưới 50%, NASCET và
ESCT cho thấy không có khác biệt giữa nhóm giải phẫu và nhóm điều trị
nôi khoa.
Đối với bệnh nhận bị hẹp DMC trung bình từ 50-69% và có triệu chứng, các
nghiên cứu cho thấy lợi ích ít hơn so với bệnh nhân bị hẹp DMC trên 70%..
Theo NASCET, nguy cơ bị tai biến trong 5 năm của bệnh nhân bị hẹp DMC
50-69% là 15.7% trong nhóm giải phẫu so với 22.2 % trong nhóm nội khoa;
cần chữa 15 người trong 5 năm để ngừa một tai biến. Lợi ích của cắt bỏ
nội mạc trong nhóm này cao hơn nếu bị hẹp nhiều hơn, trên 75 tuổi, là
đàn ông, mới bị tai biến trong 3 tháng. Bệnh nhân bị mù một mắt thoáng
qua có dự hậu tốt hơn bệnh nhân bị cơn thoáng thiếu máu bán cầu não. Tóm
lại cần phải cân nhắc về phái tính, tuổi, bệnh kết hợp và kinh nghiệm
của phẫu thuật viên trong việc chọn lựa cách điều trị các bệnh nhân hẹp
động mạch cảnh trung bình có triệu chứng.
2). Hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng- Hẹp DMC
không có triệu chứng có ít nguy cơ bị tai biến mạch não:1-3 %/năm đối
với bệnh nhân bị hẹp trên 50%. Trong NASCET có 3.2% bệnh nhân hẹp DMC
từ 60-99% bị tai biến trong một năm. Sự xuất hiện triệu chứng tùy thuộc
vào mức độ và sự tiến triển của tình trạng hẹp, tuần hoàn bàng hệ, đặc
tính của mảng xơ vữa và có hay không có các nguy cơ tai biến khác.Trong
nghiên cứu Veterans Affairs Cooperative Study dựa trên 444 bệnh nhân hẹp
DMC trên 50% không có triệu chứng, tỉ lệ của tai biến, cơn thoáng thiếu
máu não, mù thoáng qua một mắt cùng bên trong nhóm giải phẫu thấp hơn
trong nhóm nội khoa. Nghiên cứu Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
(ACAS) dựa trên một số đông bệnh nhân, dưới 80 tuổi, bị hẹp DMC trên 60%
(không có triệu chứng), biến chứng do chụp động mạch là 1.2%, nguy cơ
bị tai biến mạch não sau mổ là 2.3%. Nghiên cứu phải ngừng sau 2.7 năm
vì lợi ích rõ rệt của nhóm giải phẫu. Nguy cơ bị tai biến mạch não hoặc
tai biến mạch não sau mổ và tử vong trong 5 năm là 5% trong nhóm giải
phẫu so với 11% trong nhóm nội khoa. Nghiên cứu Asymptomatic Carotid Surgery
Trial (ACST) dựa trên 3120 bệnh nhân hẹp DMC trên 60% không triệu chứng
từ 1993 đến 2003 cho thấy tỉ lệ tử vong hoặc tai biến mạch não trong 30
ngày sau mổ là 3.1%, sau 5 năm tỉ lệ tai biến mạch não gây tàn phế hoặc
tử vong giảm một nửa trong nhóm giải phẫu so với nhóm điều trị nội khoa.
Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng cắt bỏ nội mạch DMC tỉ lệ tai biến mạch
não chung nghĩa là không cùng bên với DMC bị hẹp cũng giảm có lẽ do cải
thiện sự tuần hoàn trong cung Willis.
Tóm lại bệnh nhân hẹp DMC trên 70% có triệu chứng cần
giải phẫu, một số bệnh nhân có triệu chứng hẹp DMC từ 50-69% có thể có
lợi nếu được giải phẫu sau khi đã cân nhắc các bệnh kết hợp. Bệnh nhân
bị hẹp DMC dưới 50% có triệu chứng không có chỉ định giải phẫu. Bệnh nhân
hẹp DMC trên 60% không có triệu chứng có thể giải phẫu nếu có điều kiện
thuận lợi, những trường hợp hẹp dưới 60% được điều trị nội khoa.
Quyết định tùy thuộc ở phẫu thuật viên có kinh nghiệm và hoàn cảnh tại
địa phương, nếu tỉ lệ tử vong sau mổ trên 3% đối với hẹp DMC không triệu
chứng và trên 6% đối với hẹp DMC có triệu chứng thì giải phẫu không có
lợi hơn điều trị nội khoa.
Bệnh nhân này bị hẹp DMC trong trái 50%, có bệnh sử liệt nửa người phải đã phục hồi hoàn toàn, có sang thương não bộ cùng bên và tắc hoàn toàn DMC phải. Được coi là gây biến chứng nếu triệu chứng xảy ra trong vòng 2 tuần tại vùng não cùng bên với động mạch bị hẹp. Trong trường hợp này tai biến mạch não xảy ra đã 5 năm nên bệnh nhân được coi là có hẹp DMC trong trái 50% không triệu chúng. Bệnh nhân đã đựợc chụp động mạch cản quang, để đánh giá tình trạng DMC đối bên mà siêu âm cho thấy hẹp hoàn toàn để loại trừ khả năng còn lưu thông máu nhỏ mà siêu âm không phát hiện được.Giải phẫu DMC bị hẹp hoàn toàn không có lợi. Cắt bỏ nội mạc DMC ở bệnh nhân có DMC đối bên bị tắc hoàn toàn có nhiều tai biến. Chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân này là tương đối nhưng ông không có bệnh kết hợp, dã được giải phẫu ở một trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn do phẫu thuật viên có kinh nghiệm nên cuộc mổ an toàn.
Tham khảo:
Sacco R.L. Extracranial carotid stenosis. N Engl J Med 2001;345:1113-1118.
Sila C.A, Higashida R.T.Clagett G.P. Management of carotid stenosis. N
Engl J Med 2008; 358: 1617-1621.
Greelish J.P &al. carotid endarterctomy in asymptomatic patients.
Uptodate 16.2.2008. Greelish J.P &al. carotid endarterectomy in symptomatic
patients. Uptodate 16.2, 2008
Ngày 4-9-2008.
Bs Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết
của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
