Dấu
Sinh Học trong Suy Tim
Bác sĩ Nguyễn văn Đích
Theo E. Braunwald (N. Engl. J. Med. 358; 20, May 15,
2008), suy tim không phải chỉ là hậu quả của quá tải hay tổn thương
cơ tim mà là kết quả tổng hợp của các thay đổi về di truyền, thần kinh-nội
tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa, tác động trên tế bào tim và mô kẽ.
Các yếu tố như men, kích thích tố, chất sinh học, các dấu của stress và
rối lọan chức năng cơ tim cũng như tế bào tim, gọi chung là dấu sinh học
ngày càng trở nên quan trọng.
Để có tác dụng, các dấu sinh học cần phải: 1) chính xác, rẻ và có kết
quả nhanh, 2) cung cấp thông tin mà lâm sàng cần, 3) giúp lâm sàng quyết
định.
Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6 nhóm: viêm, stress oxit hóa, tái
tạo gian bào (extracellular-matrix remodeling), thần kinh-nội tiết, tổn
thương tế bào tim, stress tế bào tim.
- Viêm.- Viêm có vai trò quan trọng trong bệnh sinh (pathogenesis)
và tiến triển của nhiều dạng suy tim.
a). C-reactive protein (CRP)
được biết liên hệ với suy tim từ 1954, tìm thấy trong 30-40% bệnh nhân
suy tim mãn, càng cao khi suy tim càng nặng, là phản ứng của thời kỳ cấp
tính (acute phase reactant) do tế bào gan tiết ra dưới tác dụng của interleukin-6.
CRP tác dụng độc hại đối với nội mô của mạch máu bằng cách giảm tiết nitric-oxide
và tăng endothelin-1 và các phân tử của sự kết dính nội mô (endothelial
adhesion molecules). Tuy nhiên CRP thiếu tính chuyên biệt vì cũng tăng
trong nhiễm trùng cấp và mãn, hút thuốc lá, hội chứng vành cấp và các
tình trạng viêm.
b). Năm 1990 Levine và csv
ghi nhận yếu tố hoại tử mô-alpha (tumor necrosis factor alfa) tăng trong
máu của bệnh nhân suy tim. TNF-alpha và các interleukins 1,6,18 là các
cytokines tác dụng bất lợi đối với chức năng thất trái, làm tăng tiến
trình suy tim. Interleukin-6 và TNF-alpha tiên đoán suy tim ở người lớn
tuổi; điều trị suy tim bằng ức chế TNF-alpha chưa đem lại kết quả..
c). Fas (cũng gọi là APO-1)
là thành phần của nhóm thụ thể của TNF-alpha. Fas liên hệ với sự tiến
triển của suy tim, nồng độ tăng cao khi suy tim nặng. Cố gắng giảm Fas
tuy chưa đạt kết qủa nhưng là một hướng mới trong điều trị suy tim.
Đo lường CRP, proinflammatory cytokines, Fas có thể giúp phân lọai các
bệnh nhân về nguy cơ suy tim và giúp sàng lọc các bệnh nhân chưa có triệu
chứng.
- Stress oxít hóa.- Stress oxít hóa là sự mất quân bình
giữa các chất oxít hóa và cơ chế tự vệ chống oxit hóa, có thể gây hoại
tử mô và tế bào tim. Ta đo gián tiếp các dấu sinh học của stress oxít
hóa bằng lipoprotein tỉ trọng thấp, malondialdehyde, myeloperoxidase và
isoprostane. Nồng độ của myeloperoxidase và sự thải isoprostane trong
nước tiểu tương ứng với sự trầm trọng của suy tim và tiên đoán tử vong
do suy tim.
- Tái tạo gian bào (extracellular-matrix remodeling).-
Trong tình trạng bình thường có sự quân bình giữa matrix metalloproteinases
(thoái biến sợi liên kết) và các chất ức chế metalloproteinases. Sự mất
quân binh thiên về matrix metalloproteinases liên hệ với sự giãn nở và
tái tạo tâm thất. Một mặt tăng các dấu sinh học của sự phá hủy mô gian
bào, mặt khác tăng tổng hợp mô liên kết liên hệ với tổn thương của chức
năng thất trái và diễn tiến xấu ở bệnh nhân suy tim. Có 15 metalloproteinases
và nhiều dạng procollagen. Procollagen týp 1 là dấu sinh học của tăng
tổng hợp collagen.
- Kích thích tố-thần kinh.- Từ đầu thập niên 1960, ta
biết rằng norepinephrine tăng trong máu của bệnh nhân suy tim và là dấu
hiệu tiên đoán tử vong. Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone cũng được
họat hóa trong suy tim. Endothelin-1 lớn (big endothelin-1) là tiền kích
thích tố, được chuyển thành endothelin-1, kích thích sự co thắt và tăng
trưởng cơ trơn của mạch máu, tâm thất và xơ hóa mạch máu. Các chất tiên
đoán tử vong và nhập viện vì suy tim là BNP, endothelin-1 lớn, norepinephrine,
endothelin-1, hoạt tính renin trong huyết tương và aldosterone. Ưc chế
aldosterone bằng spironolactone ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp giảm
sự tổng hợp collagen ở cơ tim cũng như sự tái tạo bất lợi sau nhồi máu
của thất trái, phản ảnh bằng nồng độ procollagen týp lll. Arginine vasopressin
tăng trong suy tim, gây hạ natri, giữ nước và co mạch ngoại biên. Các
kích thích tố-thần kinh có thể dùng để tiên đoán diễn biến của suy tim
nhưng không ổn định nên khó đo lường để có thể sử dụng trong thực tế hàng
ngày.
- Tổn thương tế bào tim.- Troponin T và I là dấu sinh
học nhạy và chuyên biệt của tổn thương tế bào tim giúp cải thiện chẩn
đoán, phân lọai nguy cơ và săn sóc bệnh nhân bị hội chứng vành cấp. Troponin
tăng trên 0.04ng/ml ở một nửa số bệnh nhân suy tim mãn không có thiếu
máu cơ tim là một dấu tiên đoán tử vong. Troponin T tăng trên 0.02ng/ml
ở bệnh nhân suy tim mãn tăng nguy cơ tăng tử vong 4 lần.
- Stress của tế bào tim.-
a) Peptides lợi tiểu natri
(Natriuretic Peptides)- Pro-hơmone BNP được tế bào tim tiết ra khi tâm
thất bị giãn nở, phì đại hoặc khi sức căng của thành tâm thất tăng. Pro-hormone
BNP được phân chia thành NT-pro-BNP và BNP. BNP làm giãn động mạch, tăng
lợi tiểu và tiểu natri, giảm họat tính của hệ rennin-angiotensin-aldosterone
và hệ thần kinh giao cảm. Như vậy BNP chống lại những bất thường về sinh
lý của suy tim. BNP được thải qua thận; tăng thể tích lưu thông và tăng
áp huyết trong suy thận làm tăng BNP trong máu. BNP và NT-pro-BNP đã được
dùng phổ biến trong lâm sàng theo các hướng dẫn điều trị. Nghiến cứu cho
thấy BNP giúp chẩn đoán chính xác các trường hợp khó thở ở cấp cứu: Khi
BNP trên 400 pg/ml có nhiều khả năng khó thở do suy tim. NT-pro-BNP cũng
có giá trị tương tự. Dùng BNP để chẩn đoán phân biệt bệnh nhân đến cấp
cứu vì khó thở giúp giảm thời gian nằm viện và giảm chi phí bệnh viện.
Có sự tương ứng giữa mức độ BNP và tỉ lệ tử vong, BNP tiên đoán tử vong
tốt hơn norepinephrine và endothelin-1. Điều trị suy tim để giảm BNP xuống
dưới100 pg/ml giảm tỉ lệ tử vong xuống thấp hơn là điều trị theo hướng
dẫn thông thường.
b) Adrenomedullin.- Adrenomedullin
là chất giãn mạch mạnh, có tính hướng cơ (inotropic) và lợi tiểu natri
được tổng hợp ở tim, nang thượng thận, phổi và thận do tác dụng của tăng
thể tích và tăng áp lực trong buồng tim. Adrenomedullin
càng tăng khi suy tim càng nặng.
c) ST2.- ST2 là thành phần
của nhóm thụ thể interleukin-1 do tế bào tim bị căng tiết ra, là dấu tiên
đoán tử vong hoặc cần ghép tim.
Các nghiên cứu giúp hiểu biết
thêm về cơ chế bệnh sinh của suy tim, đưa ra các dấu sinh học để chẩn
đoán, theo dõi, tiên lượng, sàng lọc đồng thời mở ra hướng nghiên cứu
mới trong điều tri. Tuy nhiên các dấu sinh học chưa đáp ứng nhu cầu thực
tiễn giống nhau. Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) là dấu sinh học có tính
hướng dẫn tốt nhất, giúp sàng lọc phân lọai và điều trị hạ cholesterol
để ngừa bệnh mạch vành. CRP không giúp gì hơn các yếu tố hiện dùng trong
việc phân lọai nguy cơ tim mạch. BNP tỏ ra có hiệu quả kinh tế cao khi
dùng để chẩn đoán khó thở ở bệnh nhân đến cấp cứu, và có thể dùng để tiên
lượng bệnh mạch vành, dù vậy BNP không chuyên biệt, có thể tăng nhẹ trong
thuyên tắc mạch máu phổi, suy thận, hội chứng vành cấp và ngay cả khi
không có bất thường về cấu trúc và chức năng cơ tim. Ngày nay Troponin
I là một tiêu chuẩn cần để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, nhờ Troponin I mà
có thể chẩn đoán các trường hợp nhồi máu cơ tim trong khi tâm điện đồ
bình thường (Non ST Elevation Myocardial Infarction),
tuy nhiên Troponin I thiếu tính chuyên biệt, có thể tăng trong suy tim,
dày thất trái, suy thận mãn hoặc tiểu đường. Các dấu sinh học là các phương
tiện trợ giúp tốt tuy nhiên việc sử dụng vẫn phải dựa vào bối cảnh lâm
sàng của người bệnh.
Ngày 29-5-2008
Tham khảo.-
E. Braunwald: Biomarkers in Heart Failure. N. Engl.J.Med.
2008; 358:2148-2159.
J. A. de Lemos: The Latest and Greatest New Biomarkers- Which ones Should
We Measure for Risk Prevention in Our Practice? Arch Intern Med, 2006,
166; 2428-2430. Alan S. Jeffe and Al.: Troponin, Creatine-kinase and CK
Isoforms as Biomarkers of Cardiac Injury. Up To Date, vers 16.1, March
2008
Bs Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết của Bs
Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày
Nay, www.yduocngaynay.com
