Đau
Ngực Không do Tim
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Bà Lê TT 57 tuổi bị cao huyết áp và cao mỡ từ 2 năm. Cách
nay 3 tháng, sau khi ăn tối bệnh nhân bị đau ngực, đến cấp cứu. Tại cấp
cứu, áp huyết 186/80, bệnh nhân được nhập viện để theo dõi tim liên tục
vì tăng áp huyết, đau ngực không điển hình, loại bỏ hội chứng vành cấp.
Bệnh nhân mãn kinh năm 51 tuổi, có 5 con đều ở riêng, từ 6 năm bà ở nhà
với chồng, không làm gì. Bệnh nhân đã có những cơn đau ngực từ 3 ngày
trước, đau phía trên bên trái, có lúc lại đau vùng chấn thủy, đau khi
nghỉ, kéo dài 3-5 phút, không đổ mồ hôi, không khó thở, không lan ra tay
hay lên cổ. Thăm khám nhịp tim đều, tiếng tim bình thường. Lồng ngực và
phổi bình thường, độ bão hòa oxygen 99%, điện tâm đồ, các men tim (CK,
CKMB, Troponin) trong máu và Catecholamines trong nước tiểu bình thường,
CT mạch máu phổi với chất cản quang không thấy thuyên tắc, nghiệm pháp
gắng sức thallium cho thấy tưới máu cơ tim bình thường. Bệnh nhân được
xuất viện sau 3 ngày để uống thuốc hạ áp và hạ mỡ.
Bà có trại gà ở cách Atlanta 5 giờ lái xe, từ khi sợ đau tim bà phải ở
lại Atlanta “để dễ chữa bệnh, đề phòng trường hợp khẩn cấp”. Bệnh nhân
đến tham khảo ý kiến về điều trị. Sau khi phân tích bệnh sử, yếu tố nguy
cơ và các xét nghiệm, tái xác định đau ngực không do tim, khuyên bệnh
nhân nên yên tâm, có thể về sinh họat ở nông trại, tiếp tục điều trị và
theo dõi.
Bàn luận.
- Cả bệnh nhân và bác sĩ đều có lý do để sợ đau tim khi bệnh nhân bị đau
ngực nhất là đau ngực ở một người có tuổi, cao huyết áp và cao mỡ. Cũng
nên nói thêm rằng triệu chứng của bệnh mạch vành ở phụ nữ thường không
điển hình khiến cho một số phụ nữ không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời như nam giới. Bệnh nhân này đã làm đúng khi đi cấp cứu để được khảo
sát về tim mạch nhưng vẫn còn hoang mang.
Trong sách vở triệu chứng đau ngực được mô tả chú
trọng vào đau tim; trong thực tế lâm sàng đau ngực rất thường gặp và do
nhiều nguyên nhân khác nhau: 60% không có nguyên nhân cơ thể, trong số
nguyên nhân cơ thể, phần lớn là đau cơ khớp, tiếp theo là trào ngược dịch
vị, chỉ một số nhỏ do nguyên nhân tim mạch.
Tuy vậy đứng trước một trường hợp đau ngực, bác sĩ lâm sàng bao giờ cũng
phải thận trọng tìm hoặc lọai bỏ các trường hợp khẩn cấp như cơn đau thắt
ngực, thuyên tắc mạch máu phổi, tràn khí màng phổi, bóc tách động mạch
chủ, tràn dịch màng tim, màng phổi.
Với cảnh giác cao, bằng hỏi bệnh sử tỉ mỉ, phân tích các yếu tố nguy cơ,
thăm khám đầy đủ, bác sĩ lâm sàng có thể đạt đến chẩn đoán chính xác trong
88% các trường hợp. Đối với các trường hợp không rõ, cần làm thêm các
xét nghiệm bổ túc như điện tâm đồ, X quang phổi, nghiệm pháp gắng sức,
siêu âm tim...Như vậy có thể xử trí một cách có hiệu quả kinh tế đa số
các trường hợp thông thường và không bỏ sót các trường hợp nguy kịch.
Lượng giá lâm sàng trước xét nghịệm giúp giải thích kết quả một cách chính
xác hơn.
1.- Bệnh nhân này không
có cơn đau điển hình. Người bị “cơn đau thắt ngực” thật sự thường không
kêu đau, họ mô tả triệu chứng như bị đè nặng trước ngực, cảm giác khó
chịu ở giữa ngực, lan ra tay trái, lên cổ hoặc lên hàm, liên hệ với gắng
sức. Đặc tính của cơn đau giống nhau, những cơn đau thay đổi vị trí hoặc
đặc tính và những kiểu đau “nhói”, như tia chớp, có vị trí khu trú thường
không do bệnh mạch vành.
2.- Tuy mãn kinh, có cao
huyết áp, cao mỡ, bệnh nhân này tương đối có ít nguy cơ mạch vành vì là
nữ dưới 60 tuổi, không hút thuốc lá, không bị tiểu đường, không có tiền
căn gia đình. Chỉ số nguy cơ tim mạch Framingham ở bệnh nhân này trong
10 năm là 5%.
3.- Nghiệm pháp gắng sức
thallium âm đã lọai bỏ hẹp động mạch vành cũng như hội chứng tim X (cardiac
X syndrome) và có thể cả cơn đau thắt ngực biến đổi do co thắt (variant
angina, hội chứng Prinzmetal). Hội chứng tim X là đau thắt ngực ổn định
(stable angina) xảy ra ở phụ nữ trước và sau mãn kinh, động mạch vành
lớn bình thường nhưng triệu chứng do bệnh của động mạch nhỏ gây ST chênh
xuống và tưới máu cơ tim giảm khi làm nghiệm pháp gắng sức. Trong cơn
đau thắt ngực biến đổi, triệu chứng đau do co thắt ở một chỗ hẹp khu trú
của động mạch vành, thường xảy ra ở phụ nữ trẻ có sóng ST chênh lên khi
đau hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức. Bệnh nhân thường đau từ nửa đêm
đến sáng, có thể kèm rối lọan nhịp thất. Trong trường hợp nghi ngờ cơn
đau thắt ngực biến đổi có thể chụp mạch vành và kích thích bằng ergonovine,
nghiệm pháp này ngày nay ít còn được dùng
4.- Bệnh nhân không có bệnh
mạch vành nhưng lo sợ bị đau tim có tiên lượng cơ thể tốt nhưng đời sống
tâm lý và khả năng làm việc bị giảm sút vì sự ám ảnh của bệnh tim. Những
người được chẩn đoán “đau ngực không do tim” thường được trấn an rồi cho
về, cho rằng các xét nghiệm âm tính có sức thuyết phục bệnh nhân. Trong
thực tế họ đều có yếu tố tinh thần lo sợ và vẫn tiếp tục có triệu chứng.
Katherine L. Margo kiểm điểm các tài liệu trong thư viện Cochrane cho
thấy rằng điều trị bằng tâm lý làm giảm số lần bị đau ngực và tăng số
ngày không đau trong thời gian từ 3 đến 9 tháng sau điều trị.
Đối với các bệnh nhân đau ngực không do tim, ngoài điều trị các nguyên nhân cơ thể còn cần lưu ý đến yếu tố tâm lý vốn rất phổ biến và là điều kiện duy trì triệu chứng.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết
của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
