Điều
trị Chống Đông
Chóng Mặt-Tai Biến Tiểu Não-Điều trị Chống Đông (tiếp theo)
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Bệnh nhân P. nữ 60 tuổi được bắt đầu điều trị chống đông
vì tai biến tiểu não có triệu chứng tái phát với nhiều sang thương nghi
do huyết khối từ mảng xơ vữa ở gốc động mạch tiểu não sau dưới (Posterior
Inferior Cerebellar Artery). Bệnh nhân không hiểu biết về thuốc chống
đông, không tái khám và làm xét nghiệm để theo dõi, đã tự ý thay đổi liều
lượng, tự ý dùng thêm thuốc khác nên bị biến chứng chảy máu. Điều trị
chống đông ở một bệnh nhân như vậy có hại nhiều hơn có lợi.
Điều trị chống sinh tố K đã được áp dụng từ 50 năm nay, được cải thiện
do kinh nghệm và cách theo dõi nên đã cứu được nhiều người. Phương pháp
này hiện nay rất phổ biến vì người ta sống lâu hơn và bị bệnh tim mạch
nhiều hơn.
Cách nay chừng mười năm, dư luận trong cộng đồng người Việt ở Atlanta
cho rằng những người uống thuốc “loãng máu” đều chết cả nên hầu hết đều
từ chối điều trị. Sau nhiều năm tiếp cận với nền y khoa hiện đại, nhiều
người đã dùng thuốc chống đông trong nhiều năm đạt kết quả tốt. Ông T.V.H.
76 tuổi bị tiểu đường cao huyết áp, suy tim, rung nhĩ, đã nhập viện nhiều
lần vì khó thở, dùng thuốc chống đông cùng với nhiều thuốc khác đã du
lịch về Việt nam, đi xe lửa đêm lên Lào kai, đi xe hơi qua 30 cây số đường
đèo đến Sa Pa và trở về an toàn.
1.- Quyết định điều trị.- Quyết định điều trị bao giờ
cũng gay go vì phải cân nhắc giữa cái lợi của sự ngăn ngừa thuyên tắc
mạch do chống đông và cái hại của biến chứng chảy máu do can thiệp vào
tiến trình đông máu tư nhiện. Sự cân nhắc dựa vào chẩn đoán, sự hiểu biết
và hợp tác của người bệnh, tuổi tác, các bệnh kết hợp, các thuốc đang
dùng, khả năng của phòng thí nghịệm và kinh nghiệm của bác sĩ. Nếu làm
đúng, chống đông ngừa được 20 tai biến thuyên tắc mạch đối với 1 biến
chứng chảy máu.
Các bệnh cần chống đông là: viêm tắc tĩnh mạch và biến chứng thuyên tắc
mạch máu phổi, rung nhĩ, suy tim kèm rung nhĩ, van tim nhân tạo, nhồi
máu cơ tim thành trước rộng, suy tim nặng, huyết khối trong buồng tim,
thuyên tắc mạch do huyết khối.
2.- Cách thực hiện.- Sự hữu hiệu của heparin trọng lượng
phân tử thấp (low molecular weight heparin-LMWH) và kinh nghiệm về sự
hữu hiệu và an toàn của thuốc chống sinh tố K với liều nhỏ hơn (less aggressive
anticoagulation) làm cho sự điều trị và phòng ngừa thuyên tắc mạch trở
nên dễ dàng hơn. Trong phạm vi bài này ta chỉ chú trọng đến dùng thuốc
chống sinh tố K.
Bệnh nhân bị thuyên tắc tĩnh mạch và động mạch phổi (venothromboembolism)
cần chống đông khẩn cấp do đó cần được nhậpviện, bắt đầu điều trị bằng
heparin thường (unfractionated heparin-UFH) truyền tĩnh mạch hoặc LMWH
tiêm dưới da, cùng một lúc được cho coumadin uống. Liều coumadin bắt đầu
trước đây là 10mg mỗi ngày trong 3 ngày đầu, sau này liều bắt đầu thường
thấp hơn, bằng 5mg mỗi ngày vì liều nhỏ hơn cũng hữu hiệu mà lại an toàn
hơn. Liều lượng tùy thuốc vào tuổi tác, phái tính, chức năng gan, và bệnh
kết hợp. Vì coumadin có thời gian bán hủy dài (trung bình 40 giờ) nên
tác dụng giảm đông máu chỉ thể hiện sau 3 ngày và tác dụng thật sự chỉ
có sau 4-5 ngày. Coumadin cản trở tác dụng của sinh tố K do đó giảm sự
tạo thành phức hợp prothrombin gồm các yếu tố đông máu ll, Vll, IX và
X, đồng thời cũng làm giảm hemoglobin C và hemoglobin S là các hemoglobin
có tác dụng chống đông máu. Coumadin bắt đầu có tác dụng sau 24-36 giờ
vì tác dụng trên yếu tố Vll vì yếu tố Vll có thời gian bán hủy ngắn nhất,
chỉ có tác dụng đầy đủ trên phức hợp prothrombin sau 4-5 ngày do đó bắt
đầu bằng liều cao không có lợi hơn liều trung bình 5mg vì tránh được sự
tăng đông máu do giảm lượng hemoglobin C và S và rút ngắn thời gian điều
chỉnh để hạ liều sau ngày thứ 5. Cần kết hợp heparin và coumadin trong
5 ngày để cho coumadin có hiệu lực và tránh biến chứng tăng đông máu vì
giảm hemoglobin C và S. Bệnh nhân có thể xuất viện sau 1 ngày nếu ổn định
hoặc sau 5 ngày trong trường hợp phức tạp để điều trị và theo dõi ngoại
trú.
Bênh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch chân đơn giản có thể được bắt đầu điều
trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp cùng với coumadin tại phòng
cấp cứu; sau khi được hướng dẫn về cách dùng thuốc, tác dụng phụ, biện
pháp phòng ngừa và cách theo dõi, bệnh nhân được cho về để tiếp tục điều
trị và theo dõi ngoại trú.
Bệnh nhân cần điều trị chống đông không khẩn cấp như trong rung nhĩ có
thể được bắt đầu bằng coumadin liều thấp không kết hợp với heparin tại
phòng cấp cứu hoặc tại phòng mạch, được cho về để điều trị và theo dõi
ngoại trú, có thể trở lại để phá rung bằng sốc điện nếu có chỉ định.
3.- Cách theo dõi.- Thời gian prothrombin (prothrombin
time-PT) là xét nghiệm để theo dõi sự điều trị bằng thuốc chống sinh tố
K. Vì độ nhậy của thromboplastin thay đổi và vì cách báo cáo kết quả PT
của các phòng thí nghiệm khác nhau nên không thể so sánh kết quả PT giữa
các phòng thí nghiệm cho đến năm 1982 khi Tố chức Y Tế Thế giới đề nghị
báo cáo kết quả bằng Internal Normalized Ratio INR. Những bệnh nhân được
bắt đầu bằng coumadin liều cao 10mg/ngày thường được theo dõi bằng INR
mỗi ngày, các bệnh nhân được bắt đầu bằng liều thấp 5mg/ngày chỉ cần làm
INR từ ngày thứ 3 để điều chỉnh đạt mục tiêu INR bằng 2.5 ± 0.5 đối với
viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối, rung nhĩ, và INR bằng 3.5 ± 0.5 đối với
van nhân tạo. Sau đó tùy trường hợp bệnh nhân được làm INR 2 lần/tuần
rồi mỗi tuần và cuối cùng mỗi tháng một lần.
Nhu cầu về coumadin để đạt mục tiêu INR thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố,
cao ở người trẻ thấp hơn ở người lớn tuổi. Để tránh nhầm lẫn, nên dùng
viên 5mg và tùy trường hợp gia giảm trên bội số của 1/2 -1 viên. Tổng
số khối lượng của Coumadin phân phối theo các ngày trong tuần. Tùy theo
kết quả INR có thể tăng hay giảm khối lượng coumadin trong tuần từ 5-20%
so với khối lượng của tuần lễ trước.
Bệnh nhân được theo dõi tại phòng khám của bác sĩ gia đình hoặc tại một
trung tâm chuyên về chống đông tại bệnh viện do dược sĩ hướng dẫn hoặc
được hướng dẫn để tự điều chỉnh và tự theo dõi bằng cách dùng một dụng
cụ tự động thử một giọt máu ở đầu ngón tay và cho kết quả INR ngay tại
chỗ. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tự theo dõi và điều chỉnh có kết quả
tốt nhất, tiếp theo là theo dõi và hướng dẫn do dược sĩ tại trung tâm
chuyên về chống đông và cuối cùng là theo dõi và điều chỉnh tai phòng
khám của bác sĩ.
4.- Bệnh nhân cần được hướng dẫn cặn kẽ về sự chảy máu
và đông máu, mục đích của sự điều trị, INR mục tiêu, biến chứng chảy máu,
cách xử trí khi bị chấn thương, ảnh hưởng của thực phẩm, tác dụng của
các thuốc khác và của các bệnh kết hợp.
Bệnh nhân cần báo hoặc đến khám khi bị thương tích dù nhẹ, bị chảy máu
khi đánh răng, đi tiểu ra máu, đi cầu phân đen, bầm tím ở da, bị sốt,
nhức đầu, nôn mữa, tiêu chảy.
Cần ăn một phần ăn đều đặn, giống nhau, bớt nhưng không phải là không
ăn các lọại ăn rau. Cần hỏi bác sĩ nếu thuốc chống đông khác màu sắc hình
dạng.
Nếu đã bắt đầu bằng thuốc gốc (generic) thì nên tiếp tục bằng thuốc gốc,
nếu đã bắt đầu bằng biệt dược mà muốn chuyển sang thuốc gốc cho rẻ hơn
thường cần phải tăng liều.
5.- Các yếu tố lảm thay đổi INR gồm thực phẩm,
dược thảo, thuốc bà bệnh kết hợp.- Các thực phẩm ảnh hưởng đến
INR gồm các lọai rau xanh, bắp cải, trà xanh...Các dược thảo ảnh hưởng
đến INR gồm bạch quả, nhân sâm, tỏi.....Các thuốc ảnh hưởng đến INR.-
Tăng tác dụng: acetaminophen, rưọu, amiodarone, cimetidine, ciprofloxacin,
erythromycin isoniazide, lovastatin, metronidazole, thuốc chống viêm không
stroid, omeprazole, dilantin, propranolol thyroxin... Giảm tác dụng: barbiturate,
carbamazepinedicloxaxillin, griseofulvin, nafcillin, rifampin...Các bệnh
ảnh hưởng đến INR: suy dinh dưỡng, tiêu chảy, cường giáp trạng, sốt, suy
tim trở nặng, giảm chức năng gan
6.- Cách xử trí khi INR ra ngoài giới hạn điều trị. Đối với mục
tiêu INR 2-3:
- INR dưới 2, tăng tổng liều mỗi tuần. 5-20 %,
- INR từ 3-3.5 giảm tổng liều mỗi tuần 5-15%,
- INR từ 3.6-4 ngừng 1 liều và giảm tổng liều mỗi tuần 10-15%
- INR trên 4 ngưng 1 liều và giảm tổng liều mỗi tuần từ 10-20%.
- INR từ 5-9, không chảy máu: ngưng từ 1-2 liều coumadin, theo dõi INR
thường xuyên, bắt đầu coumadin lại với liều nhỏ hơn khi INR xuống tới
mức điều trị, có thể ngưng coumadin và cho sinh tố K từ 1-2.5mg uống,
sinh tố K uống có tác dụng hơn là tiêm dưới da, và tương tự như tiêm tĩnh
mạch;
- INR trên 9 không chảy máu: ngưng coumadin, uống sinh tố K từ 5-10mg
theo dõi sát INR, INR sẽ giảm đáng kể sau 24-48 giờ, cho uống thêm sinh
tố K nếu cần, bắt đầu lại với liều coumadin nhỏ hơn khi INR xuống đến
mục tiêu điều trị.
- INR trên 20 không hoặc chảy máu nhẹ: có thể điều trị như trên;
- Chảy máu đáng kể hoặc chảy máu nặng: ngưng coumadin, tiêm/truyền tĩnh
mạch chậm 10mg sinh tố K trong 20-60 phút, truyền huyết tương tươi đông
lạnh (fresh frozen plasma-FFP) 15ml/kg, có thể dùng phức hợp prothrombin
(Prothrombin Complex Concentrate PCC) 50 đơn vị/kg nếu cần. Kiểm tra INR
sau 6 giờ, nếu INR không giảm có thể cho thêm sinh tố K mỗi 12 giờ. Có
thể dùng yếu tố Vll họat hóa nếu có.
7.- Ngộ độc thuốc diệt chuột.- thuốc diệt chuột (brodifacoum,
bromadiolone, coumafuryl, difenacoum) tan trong mỡ, mạnh gấp 100 lần warfarin,
có thời gian bán hủy kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng so với thời gian
bán hủy 40 giờ của warfarin. Bệnh nhân chảy máu, PT, aPTT và INR kéo dài,
cần liều sinh tố K rất lớn từ 50-800mg/ngày uống trong thời gian dài (cả
tháng) để kiểm soát bệnh đông máu.
8.- Bệnh nhân bị chấn thương đầu dù nhẹ trong khi đang
uống coumadin cũng cần được làm CT để phát hiện chảy máu nội sọ.
9.- Khi cần giải phẫu hay làm thủ thuật xâm lấn, cần
ngưng coumadin 5 ngày trước và bắt đầu uống trở lại buổi chiều sau phẫu
thuật hay thủ thuật.
*Các bệnh nhân có ít nguy cơ thuyên tắc mạch không cần điều trị phòng
ngừa.
*Các bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc mạch trung bình: dùng heparin phòng
ngừa liều thấp (UFH hoặc LMWH) 2-3 ngày trước phẫu thuật, không dùng các
thuốc chống động 24 giờ trước phẫu thuật, tiếp tục heparin phòng ngừa
liều thấp sau phẫu thuật.
*Các bệnh nhân có nhiều nguy cơ thuyên tắc mạch: dùng hepatrin điều trị
2-3 ngày trước phẫu thuật, ngưng UFH 5 giờ trước phẫu thuật hoặc LMWH
12-24 giờ trước phẫu thuật, tiếp tục heparin phòng ngừa hoặc điều trị
cùng với coumadin sau phẫu thuật sau khi đã chắc rằng bệnh nhân không
chảy máu. Cần thận trọng trong việc dùng heparin liều điều trị trước và
sau phẫu thuật vì nguy cơ chảy máu cao, nên thiên về dùng heparin liều
phòng ngừa hơn là điều trị trừ trường hợp có nhiều nguy cơ thuyên tắc
mạch như trong thay van hai lá.
Kiểm tra INR 1 ngày trước phẫu thuật, nếu trên 1.5 cho 1 liều sinh tố
K 1mg uống. Kiểm tra INR ngày 2, và 4-10 sau phẫu thuật, ngừng LMWH khi
INR=2.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết của Bác sĩ Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
