Aliskiren
kết hợp với Losartan trong điều trị Tiểu Đường loại 2 và bệnh Thận
Bác sĩ Nguyễn văn
Đích
Trong N. Engl. J. Med. ngày 5 tháng 6, 2008, H.H. Parving và csv. báo cáo kết quả nghiên cứu điều trị tiểu đường lọai 2 và bệnh thận bằng kết hợp losartan với aliskiren, một thuốc ức chế renin mới được FDA chấp thuận từ tháng 3 năm 2007.
Các tác giả áp dụng phương pháp ngẫu nhiên mù đôi trên
599 bệnh nhân thuộc nhiều quốc gia từ 18-85 tuổi bị tiểu đường lọai 2
có bệnh thận với tỉ số albumin/creatinin niệu trên 300mg/g. Bênh nhân
được điều trị bằng losartan 100mg cùng với các thuốc hạ áp khác nếu cần
(ngọai trừ các thuốc ức chế renin-angiotensin-aldosterone- RAS- khác)
để đạt áp huyết tiêu điểm 130/80. Sau 3 tháng bệnh nhân đựợc tiếp tục
điều trị losartan nhưng chia thành 2 lô theo phương pháp ngẫu nhiên, một
lô chứng và một lô điều trị bằng Aliskiren 150mg/ngày trong 3 tháng, tiếp
theo là 300mg/ngày trong 3 tháng nữa. Mục tiêu là giảm tỉ số albumin/creatinin
trong nước tiểu buổi sáng sau 6 tháng.
Kết quả cho thấy điều trị bằng aliskiren giảm 20% tỉ số
albumin/creatinin niệu trung bình so với giả dược, 24.7% bệnh nhân trong
lô điều trị giảm tỉ số albumin/creatinin trên 50% so với 12.5% trong lô
chứng. Sự chênh lệch về áp huyết giữa 2 lô không đáng kể: Áp huyết tâm
thu thấp hơn 2mmHg áp huyết tâm trương thấp hơn 1mmHg trong lô điều trị
so với lô chứng. Sự giảm lọc cầu thận là 2.4ml/phút trên 1.73 m2 trong
lô aliskiren và 3.8ml/phút trên 1.73 m2 trong lô chứng. Tác dụng phụ giống
nhau giữa 2 lô. Các tác giả kết luận rằng aliskiren có tác dụng bảo vệ
thận không tùy thuộc ở tác dụng hạ áp đối với bệnh nhân tiểu đường lọai
2 được điều trị hạ áp tối ưu.
Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAS) là cơ chế tự vệ chống lại sự giảm thể tích lưu thông và hạ áp huyết nhưng sự hoạt hóa bất thường của RAS lại gây cao áp huyết, bệnh tim mạch và rối lọan dung nạp glucose. Kích thích liên tục thụ thể angiotensin 1 (AT1) bởi angiotensin II khởi động những đường sinh học tạo ra các loại oxygen họat hóa (reactive oxygen species), rối loạn chức năng nội mô, viêm mạch, phì đại tế bào và xơ hóa mô, cũng như tăng tiết aldosterone và norepinephrine làm nặng thêm bệnh mạch máu. Tăng phát tín hiệu của thụ thể AT1 giải thích sự cùng hiện diện của cao áp huyết, kháng insulin và xơ vữa động mạch ở bệnh nhân.
Sự tổng hợp các chất ức chế men chuyển (angiotensin conversion enzymes inhibitors-ACEI) và ức chế thụ thể angiotensin (angiotensin receptors blockers-ARB) là một bước quan trọng trong điều trị cao áp huyết. Các ACEI và ARB cũng chứng tỏ khả năng làm chậm sự xuất hiện và tiến triển của bệnh thận ở người cao áp huyết và tiểu đường. Tuy nhiên sự ức chế angotensin II giảm với thời gian vì những đường sinh học không phải men chuyển được họat hóa (hiện tượng escape).làm tăng angiotensin II. Ức chế thụ thể angiotensin ARB tránh được hiện tượng này tuy nhiên các nghiên cứu về sử dụng ARB nhằm ngăn ngừa bệnh thận ờ người bị tiểu đường có cao áp huyết không luôn luôn đem lại kết quả mong muốn có lẽ vì dùng liều lượng nhỏ hoặc chưa giảm được áp huyết đến mức yêu cầu. Mặt khác ACEI và ARB không ức chế hoàn toàn hệ thống RAS vì gây phản ứng tăng renin trong huyết tương (plasma renin activity-PRA). Trong điều trị bằng ACEI, tăng PRA làm tăng angiotensin I do đó phục hồi angiotensin II qua đường sinh học không tùy thuộc vào men chuyển. Trong điều trị bằng ARB phản ứng tăng PRA làm tăng angiotensin I, II, IV làm đảo ngược tác dụng lợi tiểu natri và trương lực mạch máu.
Để giải quyết người ta kết hợp ACEI và ARB. Điều trị bằng ACEI trandolapril kết hợp với ARB losartan liều tối đa (100mg) giảm 60% nguy cơ tiến triển đến suy thận so với điều trị bằng trandolapril hoặc losartan riêng rẽ. ACEI kết hợp với ARB giảm tiểu đạm nhiền hơn ngay cả khi không giảm thêm áp huyết.
Cách giải quyết thứ hai là ức chế trực tiếp renin, để
ức chế cả angiotensin I và II do đó tránh được tác dụng phản hồi nên hoạt
tính renin không tăng. Có ý kiến cho rằng renin và prorenin có thể có
tác dụng độc hại trực tiếp với tim và thận.
Trong nghiên cứu này, Parving và csv chứng tỏ khả
năng bảo vệ thận của aliskiren không tùy thuộc vào tác dụng hạ áp huyết.
Các tác giả nhắc lại rằng tiểu đạm vi cầu (glomerular proteinuria) do
4 yếu tố: sự chênh lệch về áp suất thủy tĩnh xuyên qua mao mạch, diện
tich của vi cầu, tính chọn lọc về kích thước và điện tích (charge) của
bộ lọc cầu thận. Ức chế hệ thống RAS cải thiện những thay đổi kể trên.
Aliskiren có tác dụng giãn mạch mạnh hơn ACEI và ARB do đó bảo vệ thận
tốt hơn vì hệ thống renin vốn được tăng cường ở người bị tiểu đường. Các
tác giả nêu ra rằng Nguyen và csv đã tìm thấy các thụ thể prorenin ở não,
tim, gan và thận và các nghiên cứu cho thấy nồng độ prorenin tăng liên
hệ với bệnh thận do tiểu đường.trong khi aliskiren giảm thụ thể prorenin
ở thận.
Trong bài bình luận đăng trong cùng số báo Julie R. Ingelfinger lưu ý về tác dụng phụ tăng kali huyết và giảm lọc cầu thận khi điều trị kết hợp và nêu lên rằng công trình nghiên cứu gồm những bệnh nhân có lọc cầu thận trên 30 ml/phút và kali huyết dưới 5.1 mmol/l. Julie Ingelfinger cho rằng cần có thêm nghiên cứu để xem điều trị kết hợp ACEI và ARB hoặc aliskiren với một thuốc khác có tác dụng bảo vệ thận hay không.
Tham khảo:
H.H. Parving et al., Aliskiren combined with Losartan in Type 2 Diabetes
and Nephropathy. N.Engl. J. Med. 2008; 358: 2433-2446. J.R Ingelfinger.
Aliskiren and Dual Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N.Engl.J.Med.
2008; 358: 2503-2505. Nguyen G. et al. Effect of the Direct Renin Inhibitor
Aliskiren on (pro)renin receptor and profibrotic gene expression in kidneys
of diabetic TG (mRen-2)27 rats. J. Am.Soc Nephrol. 2007;18:60A. R.G. Victor.
Pathology of Target-Organ disease: Does Angiotensin II Remain the Key?.
J. of Clin Hypertension 2007; supll.4,9:4-10.
Bs Nguyễn Văn Đích
Xin tùy nghi sử dụng và phổ biến bài viết
của Bs Nguyễn Văn Đích.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
