Dùng Warfarin
cho Bệnh Nhân Bị Tai Biến Mạch Máu Não (Stroke) và Rung tâm Nhĩ (Atrial
Fibrillation)
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Trước đây xin kính chuyển đến BS T.V.T. một số bài trong
literature hiện tại v/v đề này. Nay BS đã hỏi rõ , xin tóm tắt về phía
thực hành như sau.
Nếu bnhân đã có stroke, và lại có atrial fibrillation, thì đây là các
indications rõ rệt cho việc dùng Warfarin.
A. Fib mà thôi đã khiến Warfarin là một "strong
indication", huống hồ lại còn cọng thêm stroke. Vậy thì question
không phải là có nên cho b. nhân uống warfarin hay không (đã phải cho
rồi) mà sẽ là các câu hỏi sau đây:
(1) có nên cọng Aspirin low dose (chẳng hạn 81 mg)
vào thêm với Warfarin?
(2) b. nhân đang uống Warfarin, thì mục tiêu để
làm cho loãng máu đến mức nào? (nghĩa là Prothrombin Time nên kéo dài
đến bao nhiêu seconds - giây đồng hồ - hoặc như hiện tại, dùng INR - International
Normalization Ratio) (lý do bây giờ nguời ta hay nói INR - mà hồi truớc
lại dùng seconds: chuyện này hơi dài - về cách làm test Prothrombin Time
trogn hematology lab, tôi xin không ghi ra đây, nhưng hai cái đó - giây
đồnghồ và INR). TRONG MỘT PHÒNG THÍ NGHIỆM dĩ nhiên interchangeable)
(3) contraindications cho một mình Warfarin, cho
một mình Aspirin, và cho combinations của Warfarin cọng với Aspirin ra
sao (ở bệnh nhân đó)
Contraindications chính cho Warfarin là:
(1) bnhân không theo chỉ thị - compliant - cho việc
phải lấy máu thường xuyên để theo dõi Prothrombin time.
(2) hereditary or acquired bleedign disorers.
(3) anatomic lesions predisposing to serious bleeding
(duoenal ulcers...).
(4) Warfarin đi ngang qua đuợc Placenta và teratogenic
cho nên không dùng thuốc này trong pregnancy (trong trường hợp này dùng
heparin).
(5) bệnh nhân bị Protein C deficiency, sẽ gây skin
necrosis.
Protein C là một natural anticoagulant, cần vitamin
K để complete synthesis của nó (của protein C). Khi cho Warfarin, Protein
C sẽ bị depleted (trước khi warfarin giảm các activities của các yếu tố
đông máu tùy thuộc vào vitamin K: chính vì thế mà phái dùng Heparin "overlapping"
với Vitamin K. Histopathology của skin necrosis trong truờng hợp Warfarin
induced Protein C deficiency: sẽ thấy thrombi trong microvasculature.
Còn traindications của Aspirin (một antiplatelet
agent): là Gastrointestinal bleeding hay bleeding diathesis (chữ diathesis
này mơ hồ, có khi dùng trong literature của medicine, đặc biệt của hematology:
có nghĩa: một bnhân nào đó khiến họ phản ứng đặc thù với một kích thích
từ bên ngoài, khiến họ phản ứng "nặng" hơn nguời khác - bleeding
diathesis vì thế có thể nói theo tiếng Việt: họ "dễ" chảy máu
hơn, cái "tạng" của họ như thế).
Một contraindication rất quan trọng cho anticoagulant/antiplatelet
là bnhân hay ngã (té): trauma vào đầu khiến họ có thể chảy máu trong sọ:
những bnhân này, thì chỉ dùng một liều Aspirin thấp mà thôi. Bnhân này
đã bị stroke, liệu họ đi đứng có vững vàng không?
Một câu hỏi nữa trong bnhân này (bnhân đang bị A.
Fib và đã bị stroke): đã có những cố gắng nào để tìm cách đưa A. Fib trở
lại sinus rhythm? Vì nếu đưa trở lại được sinus rhythm thì chỉ còn lại
có một điều kiện mà thôi, có nghĩa là chỉ còn có bệnh sử về Stroke (không
bị Ạ Fib). Trường hợp đó, có thể bàn cãi rằng, chỉ cần Antiplatelet agent
cũng đủ (Aspirin...). Tức là cardio version đã ra sao, và ý kiến của intervention
cardiology như thế nào? tại sao họ không làm ablation?
Trên đây là tóm tắt trường hợp nói trên: đã bị stroke
và A Fib thì Anticoagulant/ Antiplatelet cần thiết, tuy nhiên các contrindications
và complications cần phái để ý.
Từ đoạn này trở đi, không cần đọc, nói về thủ tục hành
nghề và huấn luyện y sĩ trong post graduate (post-MD) training:
Note: Trước
đây tôi có chuyển đi một số references v/v này. Theo thủ tục thông lệ
trong các b. viện đại học ở xứ này: các consultations từ ngọai biên gửi
vào: bnhân sẽ vào các clinics về các subspecialties (cardiology, oncology,
hematology, pulmonary, nephrology, rheumatology, gastroenterology...).
BS interns, residents và một BS fellow sẽ khám b.nhân, BS fellow thường
chịu trách nhiệm dictate ngay một thư trả lời cho BS hỏi ý kiến, và thường
đính kèm các references trong literature của thế giới để cho các BS hỏi
ý kiến rõ tại sao mình recommend như thế.
Các professors thường chỉ ký bối thự mà không sửa chữa gì, hoặc thêm vài
chữ (các fellows nếu ở lại đại học năm sau họ sẽ thành Assistant Professor).
Còn toán BS đã khám b. nhân (residents, interns ) cùng với medical students
(năm cuối) sẽ vào thư viện y khoa hôm đó, đọc lại literature về vấn đề
đó, và sáng mai, khi đi rounds, trình cho các fellows và professors trong
phòng họp.
Professor đặc biệt chú ý đến hai sinh viên y khoa năm cuối (trước khi
thành M.D. năm tới): các S.Viên đó được gửi đi qua khu cúa mình (rotation
về oncology hay hematology chẳng hạn): ông bà ta sẽ ngồi riêng với hai
sinh viên này, và hỏi họ đã đọc các articles ra sao, họ hiểu như thế nào,
thắc mắc cái gì (một GS chỉ lo cho 2 sinh viên trên trại bệnh).
Sau đó sinh viên đi theo interns và residents để học cách họ viết bệnh
sử (history and physical examination). Một professor hay Fellow sẽ chịu
trách nhiệm đứng bên giường bệnh, chỉ cho (một) Sinh Viên đó cách lấy
bệnh sử, và khám một bnhân như thế nào: khám bụng, nghe tim, nghe phổi,
bàn tay phái đặt như thế nào, chào hỏi bnhân ra sao.
Từ tầm mức interns trở lên, thì đã phải vào literature, dùng các articles
đăng trong báo chí y khoa của thế giới; chỉ ở mức medical students trở
xuống, mới dùng các textbooks căn bản trong medicine (Harrison's Principles
and Practice of Medicine, etc).
Note: tại
nhà thương, phòng cúa các giáo sư mở cứa từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều,
các sinh viên, interns, residents có thắc mắc gì, chỉ gõ cửa.
Khi làm fellows, có một lần tôi khá mắc cỡ, vào University Hospital lúc
8 giờ sáng, mà thấy phòng ông GS của mình đã đèn sáng choang: ông ấy đã
vào từ 6 giờ sáng viết sách... Từ đó cố vào từ 5 giờ sáng (mà lại ngồi
đánh máy bài về economics cho bà xã !!!). Hỏng!
Còn một ông Professor khác, thường ở lại đến 8 giờ đêm viết sách, có một
hôm cần review với ông ấy, vào phòng. Ông kéo ra hai cái ly uống champagne:
"tôi có chai rượu mới khá lắm, làm một tí không ?" (trong bệnh
viện đại học, có muốn chết không?).
Các fellows thường rất gần cận với các professors cúa mình; và trong chỗ
tư riêng, họ thường gọi các professors bằng first names. Tôi vẫn rất ngượng
ngùng gọi GS bằng first name, không quen thói đó, và vẫn gọi họ là Doctor
(cho nó chắc).
Cho nên có lần, một ông GS kéo ra góc hành lang: "M. ạ , mày chớ
có gọi tao doctor này doctor nọ; nó làm cho tao nhớ khi hồi học Trung
học, phá phách, bị ông hiệu truởng gọi vào, và dĩ nhiên trước khi lãnh
đủ với ông ấy, ông gọi mình bằng "Mr (Mister)" này nọ. Cứ gọi
tao là Jim là Jack, nó thân hơn...".
Chính vì thế nhiều BS ở vùng này khi vào phòng bệnh, bắt tay thân nhân
b.nhân, tự giới thiệu: "Tôi là Jim Jones" chả có Dr Jones gì
ráo trọi...
Cho nên nguời ta dân chủ ngay trong tinh thần, ngay trong hành động...
còn người mình hô hào dân chủ, nhưng không gọi ông ấy là Bác Sĩ, mặt ông
như cái bị rách... Chỉ lo cái hào nhoáng bên ngoài mà không trọng cái
thực chất bên trong.
NTM
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ
biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài
do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 12 tháng 10 năm 2009
(tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này
để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa
Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
