Dị Sinh Tủy - Myelodysplasia (1 và 2)
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai

Thiếu máu ở người già (trên 60-70 tuổi) lắm khi rất khó tìm ra nguyên cớ (tạm viết: thiếu máu không rõ nguyên nhân: TMKRNN), với tất cả những phương tiện định bệnh ngày nay, kể cả lấy tủy xương để khám nghiệm dưới kính hiển vi, flow cytometry và cytogenetics.
Trong kinh nghiệm riêng với khoảng hơn 3000 (ba nghìn) bnhân thiếu máu đã được khám trong các consultations trong hơn 20 năm qua, và với kết quả cuả trên dưới 2000 (hai nghìn) tủy xương đã xét nghiệm, có lẽ khoảng 5% những cases thiếu máu rơi vào khu vực định bệnh (diagnostic category) nói trên (TMKRNN).
Trong hồ sơ, hiện nay các hematologists, vì thiếu một chữ hay hơn (lack of a better term), đã đành tạm thời để các bnhân này vào khu vực: thiếu máu đỏ vì các lý do trì tính (sẽ viết tắt: TMDTT) (anemia of chronic diseases).
Dĩ nhiên là có rất nhiều trường hợp ta có thể thấy những nguyên cớ rất rõ rệt đã tạo ra thiếu máu: chẳng hạn b.nhân bị suy thận kinh niên (anemia associated with chronic renal failure), đái đường hoặc do các nguyên cớ miễn nhiễm (autoimmune). Nhưng trong số này, có những b.nhân vẫn không thể xếp loại được. Trong nhóm cuối cùng này, có những bnhân đang bắt đầu phát ra chứng dị sinh tủy (viết tắt DST) (myelodysplasia), mà có khi cần một thời gian mới tìm ra.
DST là một nhóm bệnh tương đối mới được định nghĩa, dù rằng ta đã nhận thấy chứng bệnh này trong một thời gian dài, mà nguyên cớ thiếu máu của những bnhân này không giải thích được. Nay nhờ các tiến bộ về flow cytometry và cytogenetics, ta đã hiểu hội chứng DST - Myelodysplasia một cách rõ ràng hơn, và trong vài năm gần đây đã bắt đầu có cách chữa trị.
NTM
Bệnh nhân DST (myelodysplasia) trung bình ở khoảng 70-75 tuổi, độ xuất hiện khoảng 3/100000, và hiện nay, khoảng 45% sống được 3 năm (Blood 112:45-52, 2008).
Đa số b.nhân không có triệu chứng, bệnh tìm ra thường vì đếm máu toàn diện tự nhiên thấy thiếu máu (thường là thiếu máu đỏ, và cũng nên để ý: các tb máu đỏ thường lớn hơn bình thường - macrocytic anemia). Có một số ít b.nhân tìm ra vì thiếu máu nặng, hoặc thiếu các tb máu khác (tb máu trắng thấp, phiến huyết nhỏ thấp).
Hiện nay định bệnh cuả hội chứng DST dựa trên các tiêu chuẩn cuả WHO (world health organization) (Blood 112:45-52, 2002). Các tiêu chuẩn nay đã hoàn toàn thay thế các tiêu chuẩn cũ (gọi là FAB classification - French American British classification (Br Jnl Haematol 51:189-199, 1982).
Tiêu chuẩn chính để định bệnh DST dưạ trên điểm: dị sinh (dysplasia) của một hay nhiều dòng sinh trưởng (lineage) cuả tế bào máu. Các tiêu chuẩn này đặt trên các xét nghiệm về máu và tủy xương:
Hội chứng này hiện nay gồm các chứng sau đây:
(1) Refractory anemia (thiếu máu đỏ không chữa được)
(2) Refractory anemia with ringed sideroblasts (RARS): thiếu máu đỏ có tế bào mẹ hình nhẫn trong tủy.
(3) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD): thiếu máu với dị sinh nhiều dòng.
(4) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia and ringed sideroblasts (RCMĐRS) thiếu máu với dị sinh nhiều dòng và tế bào mẹ hình nhẫn.
(5) Refractory anemia with excess blasts- 1 (RAEB-1): thiếu máu với qúa nhiều tb mẹ - 1.
(6) Refractory anemia with excess blasts- 2 (RAEB-2): thiếu máu với qúa nhiều tb mẹ - 2.
(7) myelodysplasia syndrome, unclassified (MDS-U): dị sinh tủy không liệt hạng.
(8) MDS associated with isolated del (5q).
Ngay với xếp loại classification mới này của WHO, hiện nay trong những trường hợp không hoàn toàn rõ rệt, vẫn không có sự hoàn toàn đồng ý giữa các hematopathologists và các hematologists về việc xếp loại và chữa bệnh.

Dị Sinh Tủy - Myelodysplasia - MDS (2a)
Note về chữ "dysplasia"
Chữ "dysplasia" là một chữ trong pathology, có nghiã khác nhau tùy nơi.
Chẳng hạn làm Papsmear có thể thấy dysplasia trong tế bào vẩy cổ tử cung. Nói một cách dễ hiểu, không đi vào chi tiết về những tiến bộ mới nhất, có thể giải thích dysplasia ở tb cổ tử cung (theo lối cũ) như sau: Nếu ta "grading" độ lành dữ của tb cổ tử cung, lấy được bằng cách làm Papsmear, dưới kính hiển vi:
Grade zero: tức là tb hoàn toàn lành, không có một chút gì dấu chứng cuả ung thư cổ tử cung
Grade 5: rõ ràng là ung thư, 100% pathologists, ai đọc slides cũng đồng ý là ung thư, không ai cãi.
Grade 3: đáng nghi ngờ.
Grade 2: hơi nghi ngờ.
Grade 4: rõ ràng là nghi ngờ, rất nghiêng về phiá ung thư.
(grade zero: benign; grade 5: malignant; grade 3: suspicious);
grade 2: slightly suspicious, grade 4: very suspicious.
Grade 2,3,4 : gọi là dysplasia: mọc bất thuờng nhưng chưa rõ hẳn là ung thư).
Khi nhìn tủy xương, về tế bào máu mẹ dưới kính hiển vi: thì nhìn độ sinh trưởng của nhân (nucleus) và chất tế bào (cytoplasm): sự tăng trưởng cuả nhân và tb chất phải đi song đôi với nhau, nếu không đi song đôi với nhau thì gọi là "dysplasia of the blood cells".
Nói cho dễ hiểu: đến tuổi nào đó thì đứa bé phải đầu đo được bằng ấy, tay dài bằng ấy chân dài bằng ấy; nếu đầu đã phát triển hẳn mà tay chân lại mọc quá chậm, thì bảo đó là dysplasia.
Bảo là dyaplasia - (chữ dùng trong pathology và hematology, oncology) tức là cho ý kiến của mình khi nhìn dưới kính hiển vi. Nói theo khiá cạnh hematopathology, thì nhìn cách "ăn màu" của tb máu khi nhuộm (bằng Wright's stain).
Nhuộm theo lối Wright tức là nhuộm bằng máu acid và kiềm: acid cho màu đỏ, kiềm - base- cho màu xanh blue. Vì nhìn bằng mắt, theo nhuộm màu, cho nên phán xét tùy kinh nghiệm, tài giỏi cuả từng nguời, vì thế nên mới có sự không đồng ý.
Y khoa càng tiến bộ, thấy được những khiếm khuyết điểm của lối nhuộm màu Wright, cho nên người ta mới cố tìm những cách nhuộm khác (special stains). Nhưng những cách nhuộm mới hơn này đều dựa trên hoá chất và màu sắc để bắt các cơ cấu cuả tế bào ăn màu, rồi dựa vào đó mà đoán, cho nên vẫn sai.
Để tiến tới chỗ cho đúng hơn: vì thế mới tìm ra flow cytometry, tức là phân loại tb theo nhiệm vụ của nó: nếu lymphocytes, thì chia ra T-cells, B-cells; nếu B cells hay T cells thì nó mọc theo khúm nào (cluster differentiation).
Còn về cytogenetics, tức là tìm ra rối loạn về nhiễm thể cuả tbào (chẳng hạn trong myelodysplasia, tìm ra del (5q) (mất một số yếu tố trong nhiễm thể 5).
Y khoa càng ngày càng tiến nhanh hơn, định bệnh càng đúng hơn, và không bao lâu nữa, định bệnh có lẽ sẽ đi vào genome cả..., tức là sẽ vượt tầm cuả kinh hiển vi, đi vào flow cytometry, cytogenetics, và genomic medicine.
Note: trên kia tôi chỉ viết thoáng về pathology; tôi chỉ học qua pathology có 2 năm (trước khi vào internal medicine, oncology, hematology - cả thảy 8 năm sau M.D. degree) cho nên kiến thức về pathology hạn hẹp - xin nhường cho các pathologists.
(trong clinical medicine, khác vật lý, tóan: medicine không cho học "nhảy lớp": có thông minh chi mấy, thì vẫn phải mài đũng quần bằng ấy năm, không cho miễn một tháng, một ngày nào); cho nên học có 2 năm thì phải nói rõ ra là chỉ học đến đấy thôi.
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 30 tháng 11 năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Dị Sinh Tủy - MDS Myelodysplasia synd (3)
Trong việc định bệnh và xếp loại Dị Sinh Tủy DST (Myelodysplasia Syndrome (MDS), giưã classification cuả Y tế thế giới (WHO) và FAB, có sự khác biêt. chính ở chỗ: Lối cuả WHO (mới) đã loại hẳn một category dưới FAB classification (cũ): Refractory anemia with excess blasts in transformation, mà ta thuờng nói tắt là RAEB-T.
Trong hơn 10 qua, cũng đã có những studies quan trọng về dự hậu (prognosis) cuả bệnh này chẳng hạn hệ thống International Prognosis Scoring System (IPSS), dựa trên sự theo dõi cuả 816 bnhân bị chứng này (Blood 89:2079-2088, 1997, erratum: Blood 91:1100, 1998). Các investigators trong study này cho thấy các yếu tố sau đây ảnh huởng đến dự hậu cuả bnhân: số phần trăm myeloblasts trong tủy, cytogenetics và mức độ thấp đến mức nào cuả đếm máu ngoại biên (degree of cytopenias).
Một hệ thống định giá về dự hậu cuả chứng này do WHO cũng được đưa ra gần đây, gọi là WHO classification-based Prognostic Scoring system (WPSS). Lối WPSS cọng các yếu tố trong IPSS cùng với các yếu tố khác: chẳng hạn mức độ cần truyền máu - transfusion dependence, và tin tức về cytogenetics (J Clin Oncol 25:3503,2007). Lối này dĩ nhiên tân tiến hơn, nhưng hiện nay chưa có study nào rõ rệt cho thấy lối WPSS có "hay" hơn (ịẹ "đúng" hơn) lối IPSS hay không .

Chữa trị hội chứng Dị Sinh Tủy DST (Myelodysplastic Syndrome (MDS) (4) Dị Sinh Tủy DST
Chưã trị DST: Thường thường thì lúc đầu tiên, không cần phải chữa trị gì (chưã có hại hơn là cứ để nguyên không chưã). Những nguời này chỉ cần đếm máu một tháng một lần, và lấy tủy xuơng hàng năm để theo dõi.
Đến lúc bắt buộc phải chưã (tức là khi Hemoglobin xuống qúa thấp, và bnhân bắt đầu có triệu chứng, chẳng hạn Congestive heart failure), thì có những vấn đề sau:
(1) Bắt đầu phải truyền máu đỏ cho bnhân, những bnhân này dần dần rồi sẽ tùy thuộc vào máu đỏ đưọc truyền vào để tiếp tục sống (transfusion dependence). Các đòi hỏi phải truyền máu đỏ càng ngày càng cấp bách: nghiã là phải truyền thuờng hơn: trước thì một tháng một lần, rồi đến hai ba tuần một lần, sau cùng mỗi tuần một lần ... Đến giai đoạn này thì thường không sống qúa 3 tháng. Thường thường phải đối đầu với tb máu đỏ xuống thấp, chứ ít khi phải lo đến thiếu phiên huyết (thrombocytopenia). Tôi thường cho truyền platelet khi platelet xuống đến khoảng 10 nghìn hay 15 nghìn /mm3. Nhưng cũng còn tùy: khi chảy máu nặng cấp tính mà platelet xuống thấp thì phải cho platelet sớm hơn.
(2) Vì cho nhiều máu đỏ qúa, sẽ phải tính đến chuyện làm sao lấy sắt ra (iron chelation), nhưng chuyện này chỉ trên lý thuyết mà thôi, chứ ít khi thấy trên thực hành (trừ truờng hợp aplastic anemia chẳng hạn - nhưng đây là một vấn đề hoàn toàn khác).
(3) Erythropoiesis-Stimulating agents. Đây là một vấn đề đang tranh cãi sôi nổi trong literature toàn thế giới. Nhưng thật sự nếu chỉ cho những thuốc này khi Hemoglobin xuống đến độ 10 gram/dL thì không phải đương đầu với câu hỏi này.
(4) Lenalidomide
(5) Antithymocyte Globulin: vấn đề này vẫn chưa rõ rệt
(6) Azacitidine
(7) Decitabine
(8) các cách chưã bằng chemotherapy agents: tức là nghĩ như một "preleukemic condition" chữa như chưã leukemia, tức là dùng Topotecan, cytarabine, idarubicin, fludarabin. Theo kinh nghiệm riêng các cách chữa này rât' độc, và bnhân đã già, không chịu đuợc.
NTM
Note : tôi không đi vào chi tiết ở các đoạn từ (4) đến (8) vì đa số các thuốc này đã vuợt quá tầm tay cuả các y sĩ nội khoa hay y sĩ gia đình; đa số các thuốc này rất độc, và hiệu ứng phụ cuả thuốc rất đáng kể (chẳng hạn đưa đến tử vong ngay trong khi đang chưã).
CHẤM DỨT LOẠT BÀI VỀ DỊ SINH TỦY - Bs Nguyễn Tài Mai

Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 5 tháng 12 năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>