Hypercalcemia
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai

- 1 - Tăng calcium trong máu
Hypercalcemia là một biến chứng lắm khi thấy trong medical oncology, và là một trong những khẩn cấp trong điều trị ung thư - oncology emergencies- vì bnhân có thể đi vào hôn mê (comatose) nhanh chóng.
Hypercalcemia trong ung thư thường là một điềm bất tường, cho thấy ung thư đang không chận đứng được.
Nay chỉ nói đến việc chữa trị tăng calcium trong ung thư (hypercalcemia in malignancy) mà không nói đến định bệnh (diagnosis) và cơ chế (pathophysiology). Trong khi viết về chữa trị, cũng sẽ chỉ viết về ý niệm -concept- và đường lối, chứ không đi vào chi tiết (như liều lượng, ngày cho bao nhiêu, cho làm mấy lần, v…v…).
Cách chữa hypercalcemia trong ung thư nhắm vào việc chận đứng bone resorption, làm cho bnhân đái calcium ra, làm giảm hấp thu calcium ở ruột.
Dùng những thuốc gì để chữa, chữa môt. cách khẩn cấp như thế nào: tất cả đều tùy vào mức độ nặng nhẹ cuả bnhân, và mức độ cao thấp của lượng calcium trong máụ.
Việc đầu tiên là có nên chữa hypercalcemia hay không? Chẳng hạn nếu ung thư đã không chữa được nữa, và bnhân đang đi dần vào hôn mê (comatose), thì trường hợp đó, tử vong chỉ là vấn đề thời gian. Trường hợp ấy không nên chữa, mà chỉ nên để b.nhân yên nghỉ.
Nếu đã quyết định chữa, thì quyết định chữa dựa trên trạng thái toàn thể của bnhân tại giường bệnh (clinical presentation), và mức độ calcium trong máu (serum calcium level).
NTM
Chú thích: bài này tôi viết theo trí nhớ, tuy nhiên các references thì đầy dẫy trong literature, để tiết kiệm thì giờ, sẽ không nêu ra đâỵ. Bài này chỉ viết theo một khía cạnh thực tiễn: như đang đứng bên cạnh giường bệnh thì phải nghĩ như thế nào, và làm gì. Vì thế sẽ không viết như "sách vở" có nghĩa rằng sẽ không viết bài theo một lối "nhân tạo”: bắt đầu bằng định nghĩa, rồi pathophysiology etc...Sách vở và các bài vở (articles) thì có thể tìm thấy rất dễ dàng trong thư viện ...
Chú thích: Dĩ nhiên nếu viết bằng tiếng Anh thì sẽ dễ hơn tiếng Việt rất nhiều đặc biệt là về thuật ngữ. Tuy nhiên mục tiêu chính là đối thoại trong Y dược sĩ người Việt, cho nên các bài sẽ bằng tiếng Việt.
1/12/2009

- 2 - Cách đọc kết quả serum Calcium
Calcium được dính liền (bound to) vào protein, tức là dính vào albumin, vì thế khi b.nhân bị hypoalbuminemia thì lượng Calcium đo được sẽ thấp (mà thật sự serum Calcium sẽ bình thường hoặc cao. Ngược lại, khi bnhân bị hyperalbuminemia, thì serum Calcium đo được sẽ tăng (gọi là pseudohypercalcemia) (dù rằng lượng Calcium đích thực trong máu vẫn bình thường). Chính vì thế, khi chỉ thị cho đo lượng Calcium trong máu, nên đề rõ: đo serum IONIZED Calcium. Vì chính ionized calcium mới phản ảnh thật sự lượng serum calcium. (1/16/2009)

- 3 - Trong việc chữa hypercalcemia trong ung thư, quyết định chữa hay không tùy trường hợp: nếu ung thư đã tiến quá xa (advanced), và không còn hy vọng chữa khỏi nữa: trường hợp ấy, không nên chữa: serum Calcium trong máu sẽ cứ thế tăng, và bnhân sẽ đi vào hôn mê (comatose) rồi tử vong chỉ vào khoảng vài ngàỵ.
Nếu đã quyết định sẽ chữa hypercalcemia, thì chữa trị một cách khẩn cấp hay không còn tùy theo lượng serum Calcium.
Mức serum Calcium bình thường ở khoảng bằng hay duới 10,5 mg/dL (equal or below 10.5 mg/dL). Trên khoảng đó, bnhân bắt đầu buồn ngủ hay ngủ li bì (somnolence), và nếu đánh thức bnhân vẫn thức dậy (lethargy), hoặc hơn nữa kính thích bằng làm cho đau, bnhân sẽ tỉnh dậy thoáng qua (responsive to pain stimuli). Khi serum calcium đã lên đến trên 14 mg/dL (3,5 mmol/L) (serum Calcium concentration equal or higher than 14 mg/dL or = > 3.5 mmol/L) thì thường bnhân bắt đầu không tỉnh dậy được nữa (comatose).
Vì thế, nếu quyết định phải chữa, thì khi serum Calcium ở 13,5 hay 14 mg/dL: lúc đó bắt buộc phải bắt đầu chữa.

- 4 - Trong bài trước đã viết về quyết định chữa hypercalcemia trong ung thư. Có hai trường hợp có thể không chữa.
(1) lượng calcium hơi cao, và bnhân thường vẫn chưa có triệu chứng (serum calcium dưới 12 mg/dL (3 mmol/L)). Trường hợp này mục tiêu cuả việc chữa trị chính sẽ là việc chữa ung thư đã gây ra hypercalcemia.
(2) lượng calcium rất cao, các chữa trị về ung thư đã thất bại: trường hợp đó, thường bnhân đang đi vào hôn mê (lethargy, comatose), và trường hợp ấy tử vong chỉ là vấn đề thời gian.
Nếu quyết định chữa hypercalcemia trong ung thư, thì đây là môt. trường hợp khẩn cấp (a medical oncology emergency), vì với hypercalcemia, bnhân sẽ đi vào lethargy và coma rất nhanh (vài ngày).
Việc chữa trị hypercalcemia trong ung thư sẽ dựa vào những lối chính sau đây:
(1) Truyền nước muối: dùng isotonic saline (ở Mỹ nói tắt: normal saline). Hầu như tất cả các bnhân này đều thiếu nuớc trầm trọng vì tăng lượng muối mất trong nước đái do tăng calcium (hypercalcemia-induced urinary wasting). Ngược lại vì giảm thể tích máu (hypovolemia), cơ thể sẽ không thải nhanh calcium ra được (decreased renal clearance of Calcium). Vì thế chữa trị đầu tiên là cho nước (saline) vào rất nhanh để tăng thể tích máu, sau đó tăng lượng calcium thải ra từ nước đái.
Số lượng nước truyền vào thay đổi tùy bnhân: lượng calcium trong máu cao đến bao nhiêu, tuổi cuả bnhân, bnhân đang có bênh gì khác (comorbid conditions), chẳng hạn nếu bnhân đã suy tim hay suy thận, thì lượng cho vào nước phải chậm hơn. Tốc độ truyền thường ở vào khoảng 250 ml/giờ cho 4 giờ đầu tiên, rồi gia giảm, tùy theo lượng nước đái (những bnhân này thường có Foley catheter để đo lượng nước đái thải ra). Mục tiêu là nhìn thấy nước đái ra (urinary output) ở khoảng 100-150 ml/giờ.
(2) Thuốc lợi tiểu (diuretics): Như trên đã nói, đối với những bnhân già hơn, hoặc bị suy tim, suy thận, để tránh việc tạo ra suy tim nặng hơn, lúc ấy có thể cho các thuốc lợi tiểu, chẳng hạn Furosemide. Và thường cho với liều lớn (thí dụ 80 mg intravenously mỗi 12 giờ, hoặc mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu tiên). Trong khi dùng thuốc lợi tiểu với liều lớn, cùng nên đo lượng Magnesium trong máu vì chính hypomagnesemia cùng sẽ đưa đến các biến chứng riêng cuả rối loạn về magnesium trong máu (không đi vào chi tiết ở đây).
(3) Biphosphonates: Cơ chế chính là các analogs cuả pyrophosphates này dính vào (adsorb) hydroxyapatite cuả xương, khiến osteoclasts không thể tiếp tục phá hủy xương, tức là chận đứng việc nhả calcium ra máu.
Biphosphonates mạnh hơn Calcitonin và lối dùng saline - cho nên các thuốc này trở thành thông dụng trong những năm gần đây. Tuy nhiên cần phải đến độ 2-3 ngày hiệu ứng cuả Biphosphonates mới lên đến mức tối đa, vì thế vẫn phải dùng Saline trong những ngày đầu tiên.
Các Biphosphonates hiện nay dùng trên trại bệnh: Pamidronate, Zoledronic acid, etidronate, clodronate...Tuy nhiên Zoledronic acid thường dùng hơn vì thuốc này mạnh hơn Biphosphonate, và Zolidronic acid có thể cho truyền tĩnh mạch trong vòng 15 phút (so với 2 giờ cho truờng hợp Pamidronate). Hiện nay cũng có Alendronate và Risedronate.
Một điểm cần nhớ là biến chứng của Zolidronate: thối (osteonecrosis) xương hàm. Zoledronic acid chỉ cần cho một liều (4 mg IV) và hiệu quả trong khoảng 85% trường hợp.
(4) Calcitonin: cơ chế tác dụng: làm chậm sự trưởng thành cuả osteoclasts, và làm tăng việc thải calcium ra nước đái.
(5) Glucocorticoids: làm giảm calcium trong 2-3 ngày. Cơ chế: Tăng calcium trong máu có thể một phần do tăng hấp thu calcium ở đường tiêu hoá. Glucocorticoids giảm lượng calcitriol. Calcitriol (1,25 dihydroxyvitamin D), một active metabolite của Vitamin D, làm tăng hấp thụ cuả Calcium vào máụ. Trong trường hợp lymphoma hay sarcoidosis, serum calcium tăng vì tăng lượng Calcitriol, vì thế trong những trường hợp này, có thể chữa bằng Prednisone chẳng hạn.
(6) Gallium nitrat : nay ít dùng.

Nên nhớ: Ung thư chỉ là một trong những lý do tạo nên hypercalcemia mà thôi. Ở phòng khám bệnh, hay clinic toàn khoa, hyperparathyroidism là lý do chính tạo ra hypercalcemia. Sự chữa trị chứng này khác với chữa trị trong trường hợp tăng calcium do ung thư.
Chấm dứt loạt bài về hypercalcemia trong trường hợp ung thư.
NTM

Hypercalcemia in malignancy-addendum
Trong bài truớc có viết về việc cho truyền saline (xin coi trích dẫn dưới đây). Xin nói rõ đây là lối của riêng tôi, dù rằng trong literature và trên thực hành có khi thường cũng làm như vậy. Có nhiều bnhân phải cho đến gần 4000 ml/ trong vòng 48 giờ vì họ quá thiếu nước (dehydrated) (hoặc tiếng lóng trên trại bệnh: họ "khô quá " (too dry).
Việc cho nước nhanh như thế dĩ nhiên phải rất cẩn thận, đặc biệt để ý đến tình trạng của tim phổi. Vì dĩ nhiên nếu cho nhanh như thế trong trường hợp heart failure, thì sẽ đưa đến suy tim nhanh chóng.
Chính vì thế mà ở các bnhân này, phải theo dõi lượng nước đái cẩn thận. Trung bình nếu lượng nước đái ra là 100-150 ml/phút thì cũng đã đủ. Note: Trong những bnhân này, thường thì họ đã bắt đầu lẫn lộn (confused) và ngay cả sắp hôn mê (lethargy, rồi semicomatose), ra khỏi giường nguy hiểm, có thể ngã, cho nên tôi thường cho chỉ thị nhét ống Foley vào bọng đái ngay khi nhập viện để đo thể tích nước đái cho chính xác.
Một con số thường dùng khi còn trong training: là cố giữ cho lượng nước đái trên 30 ml/giờ, vì dưới con số đó, thường là bnhân sẽ đi vào suy thận cấp tính (anuria - acute renal failure - thường chỉ nói tắt ATN - acute tubular necrosis).
(Viết trong bài trước:
"Tốc độ truyền thường ở vào khoảng 250 ml/giờ cho 4 giờ đầu tiên, rồi gia giảm, tùy theo luợng nước đái (những bnhân này thường có Foley catheter để đo lượng nước đái thải ra). Mục tiêu là nhìn thấy nước đái ra (urinary output) ở khoảng 100-150 ml/giờ").

Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 19 tháng 1 năm 2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>