Bradycardia
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Bradycardia : theo định nghĩa, nhịp tim đập bình thường
khoảng 60-100 / một phút.
Dưới mức 60/phút và EKG cho thấy PP interval kéo dài hơn
1 second thì hợp đủ điều kiện để gọi là bradycardia (hoặc nói cho rõ hơn
: sinus bradycardia, để chỉ tim đập chậm lại có nguyên cớ từ sinus node)
. Sinus bradycardia không phái hoàn toàn bất thường : khoảng 25 % thanh
niên có bradycardia và có thể thấy thường ở các lực sĩ (athletes) (Northcote
et al: EKG findings in males veteran endurance athletes. BR Heart Jnl
1989;6:155).
Bradycardia vì thế chỉ trở thành symptomatic (malaise,
weakness, faintness, palpitation, etc…) khi nhịp tim đập xuống độ 40 lần
/ phút (trong khi thức) (vì khi ngủ, bình thường tim đập chậm lại). Tuy
nhiên , nếu có kèm pump failure, thì bnhân có thể symptomatic "sớm"
hơn (có nghĩa nhịp tim không "chờ" đến xuống tới 40 lần / phút).
Hậu quả chính của bradycardia là giảm cardiac output (làm cho bnhân trở
thành symptomatic) : và vì thế phái cần có pharmacologic intervention
hay đòi hỏi cần có pacemaker.
Trong practice, việc đầu tiên là phải review list of medications, vì nguyên
do thường thấy là dùng cả hai thuốc : beta blockers và calcium channel
blockers (để chưã hypertension chẳng hạn). Rồi sau đó mới nghĩ đến việc
can thiệp bằng cách đặt pacer maker (sau khi làm thêm các work ups - các
tests để truy tầm bệnh - về cardiology nữa).
Trong trường hợp này, bnhân đã được đặt pace maker rồi. Hiện nay trên
thế giới có nhiều loại pacemakers, và khi đặt pacemaker vào tim, y sĩ
sẽ đưa ngay cho bnhân một thẻ nhỏ in rõ ngày tháng, tên hiệu và các đặc
tính (specifications) của pacemaker đó, và rất khó đóan là có gì đã sai
hỏng, khi đã có pace maker mà heart rate vẫn xuống rất thấp.
Nhưng bây giờ chỉ nói một cách rất đơn giản và để nói chuyện mà thôi (for
the sake of a discussion) là bệnh nhân có một loại demand pacemaker nào
đó, tức là một thứ pace maker rất sơ đẳng : nó có nhiệm vụ là khi computer
của pace maker "nhận ra" (detected) rằng nhịp tim đang xuống
thấp hơn 60 lần một phút, thì nó sẽ "bắn ra" (fire) một luồng
điện nhỏ để "bắt" (buộc) cho tim đập lên đến 60 lần / phút,
vì khi đặt pacemaker vào, người ta đã "set" (đặt máy) rằng "khi
thấy dưới 60 lần / phút thì phải "bắn") (muốn "set"
ở 55/phút cũng chả sao).
Muốn cho pacemaker "sống động" để "bắn" được thì phái
có 3 yếu tố :
(1) cái "pin" battery của nó phải tốt
(2) cái giây dẫn điện từ battery đến thành tim phải tốt
(3) và rồi cuối cùng đầu giây phải "móc" (anchored - thả neo)
vào endocardium-myocardium thì tim mới nhận được "lệnh" của
pacemaker.
Vậy ở bnhân này, đã có pacemaker rồi, mà nhịp tim vẫn xuống rất thấp (và
bnhân trở thành có triệu chứng - become symptomatic): chứng tỏ có cái
gì sai hỏng với toàn hệ thống pacemaker (vì đã "set" nó ở 60
lần/phút, mà tại sao nhịp tim xuống dưới 60 lần mà nó lại chịu "bắn"
cho tim đập nhanh lên). Do đó : việc đầu tiên của bnhân này là check cái
pace maker ngay xem nó ra làm sao (gọi là "interrogate a pace maker")
.
Muốn interrogate nó thì dễ ợt : áp đầu ống nghe cúa telephone vào chỗ
cái pacemaker rồi : nghe nó qua da (dùng một cái máy ở bên cardiology).
Nếu interrogate nó, mà nó không chịu "trả lời" hoặc là trả lời
một cách trễ nãi : thế là phải thay cái pacemaker khác. Thật ra : làm
một cái EKG tức thì, tại office, tốn 5 phút, thì sẽ thấy ngay nó có fire
hay không (nó có fired thì trên EKG sẽ thấy cái "spike" của
nó rành rành ra đấy) - chả cần phải đến interrogate nó.
Pacemaker ngày nay khi "nhét vào" (dưới da) có thể vẫn làm việc
được hơn 5 năm là ít, nhưng trong practice riêng của tôi, đã thấy pacemaker
hỏng pin sau có hai năm, hoặc đứt giây (fracture), hoặc tuột cái chỗ neo
... sau chỉ có 2 năm.
Cho nên trường hợp này, tôi sẽ gọi anh chị cardiologist bạn và bảo "vui
lòng check cái pacemaker cho". Còn muốn làm Holter's monitor thì
cũng được đấy, nhưng để sau, vì mechanism của failure thì thường ở ngay
cái pacemaker, không phải tìm đâu xa.
Vì trên đời này, nhất là trong medicine : không ai muốn đối đầu với câu
"giá mà hồi xưa đã làm thế này, thì bây giờ đã không phải ..."
Việc đó qúa rõ rệt trong medical oncology chẳng hạn, "giá mà hồi
xưa cho thuốc XXX, thì nay ung thư đã không trở lại, và bây giờ không
phải nhìn bnhân chỉ còn có 3 tháng ..." (đó là câu hỏi first line
and second line treatments trong oncology).
NTM
Theo ý kiến riêng, và theo lối practice riêng của tôi
ở vùng này (cách trung tâm Boston nửa giờ lái xe) : nếu thật sự nhịp tim
xuống duới 60 lần/phút và b. nhân symptomatic, thì không có cách gì hơn
là phải gọi cardiology để họ can thiệp ngay (theo lối practice riêng của
tôi thôi, những bnhân này, tôi sẽ gọi telephone cho cardiologist bạn và
yêu cầu họ khám b.nhân trong cùng ngày - và dĩ nhiên người bạn đó sẽ báo
cho mình biết tức thì rằng họ nghĩ như thế nào. Họ
sẽ chắc chắn hỏi mình rằng EKG nó ra làm sao, vì thế trước khi gửi sang
cho họ, cũng sẽ phải làm EKG rồi (để chính mình biết EKG ra làm sao) và
fax ngay EKG cho họ.
Các chuyên viên ai cũng bận, cho nên làm EKG trước đi,
đỡ việc cho họ . Vả lại không khám b. nhân, không làm các tests căn bản
(EKG, CBC, electrolytes, BUN, Creatinine, etc...) mà mà gửi cho họ ngay,
thì hoá ra mình "lười", tắc trách, và ít nhất cũng phản ảnh
rằng mình "chả cần" (don't care). Ngay gia đình bnhân (mà đây
là thân nhân của một BS bạn) sẽ nhìn mình bằng một cặp mắt ngờ vực ngay
lúc đầu (và rồi từ nay trở đi, mọi việc có thể sẽ không suông sẻ)...
Thân nhân của người trong nghề, thì y sĩ cũng nên cố tìm
mọi cách để chữa trị cho họ nhanh chóng : chính BS cầm telephone gọi,
thì mọi việc sẽ chạy ngay...
(Nói ngoài lề : như mọi việc
: "hòn đất ném đi, hòn chì ném lại" : kỳ này chuyên viên bạn
đã giúp mình, kỳ sau, mình phải "trả ơn" cho họ ngay : thí dụ
họ có khi gọi mình : "X à, tôi có bnhân mà phòng thí nghiệm vừa bảo
là Hematocrit chỉ có 23%, làm ơn giúp", thì trả lời : gửi bnhân ngay
sang đây, đem theo phết máu. Trong vòng 5 phút sau khi khám bnhân và nhìn
phết máu, tôi sẽ gọi cho BS bạn cho họ biết sẽ nên chưã trị ra sao...(đã
có mấy lần : 2 giờ sáng tuyết đang đổ, lái xe vào nhà thương, giúp cho
các đồng nghiệp khác giải quyết tại sao b. nhân hậu giải phẫu cứ thế chảy
máu không cầm được).
Các BS đều biết, theo kinh nghiệm, trong vùng của mình
có các BS chuyên viên nào mà mình sẽ gọi ngay trong lúc "tối lửa
tắt đèn", biết rằng mình có thể giao b.nhân của mình cho họ mà không
còn phái lo lắng gì nữa... Ngược lại, có BS cũng là chuyên viên đấy, nhưng
mình sẽ tránh như tránh dịch tả...
Có lẽ ít BS (ngay ở HKỳ) biết "Three A's " (3
chữ A), một consultant giỏi (hay bất cứ BS nào, bất cứ nghề nào) cần 3
chữ A :
ABILITY (có khả năng, giỏi chuyên môn, đọc rộng, "biết"
nhiều, thiên kinh vạn quyển),
AVAILABILITY (người ta cần đến mình thì trả lời ngay),
AFFINITY (dễ thương).
(3A's này đọc ở đâu quên rồi , hồi còn làm intern).
Cho nên cứ nhìn chung quanh đi : có BS cứ thế bận tối mắt
mũi ; mà có BS thì cứ thế đăng quảng cáo , rồi đuổi ruồi ...
Sự "thi đua sản xuất" (nói theo kiểu các "đỉnh cao trí
tuệ") ở vùng này rất ráo riết, trong một bán kính không đầy 10 phút
lái xe, có 11 cardiologists ; thì ai "thèm" gửi bnhân của mình
cho một mạng gọi mãi không thưa, hoặc mặt ông bà ấy lạnh như tiền (trừ
khi lúc thấy "tiền" thì mới bớt lạnh) ???
(ngay trong buiding của tôi đã có 3 cardiologists rồi!) (nhiều khi cần
kíp, xuống thang máy, đem theo EKG, nói chuyện thẳng với họ).
NTM
Disclaimer : bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 26 tháng 5 năm 2010 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn tài Mai, Chuyên Khoa
Nội Thương, Ung Thư và Bệnh Máu
