Ung Thư Phổi (1)
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai

Có gì mới trong ung thư phổi?
Khi nói tới ung thư phổi thì phải tách ra ngay ung thư tế bào nhỏ (small cell) hay ung thư tế bào không nhỏ (non small cell). Vì chữa trị hoàn toàn khác biệt. Ung thư tb nhỏ thì chả ai cắt ra (vì ung thư tb nhỏ là một bệnh toàn diện – systemic disease; cắt ra không kịp nữa), cho nên nói về UThư TB nhỏ thì chỉ cần biết nó là bệnh còn giới hạn (limited disease) hay đã chạy khắp nơi (extensive disease) (não, gan chẳng hạn).
Nay chỉ nói tới ung thư tế bào không nhỏ (TBKN)(Non small cell lung Ca - NSC). Chữa ung thư phổi thì tốt nhất là phải tìm cách cắt ra ngay (nếu còn cắt đuợc - resectable).
Còn hai chuyện kia (radiotherapy và chemotherapy) mới nghĩ sau (dù rằng bây giờ thiên hạ cũng làm neoadjuvant: cho radio therapy và chemo trước khi mổ để làm cho ung thư teo nhỏ lại, dễ cắt ra hơn). Đấy lại là một bài khác.
Nay chỉ nói về ung thư TBKN không cắt ra đươc nữa (unresectable), và chỉ nói về những tiến bộ mới nhất.
Trước 1980, thì cho TBKN chỉ có radiotherapy, khoảng 1980 thì cisPlatinum bắt đầu được dùng nhiều, và ngay cả bây giờ thì "tiêu chuẩn" vẫn là dùng CarboPlatin cọng với Taxol chẳng hạn. Đa số rồi cũng chết trong vòng 1 năm (cho giai đoạn IV, giai đoạn cuối). CarboPlatin rất độc cho thận cho nên luôn luôn phải dòm serum Creatinine, và phải tính liều theo AUC (area under the curve) (không đi vào chi tiết vụ AUC ở đây).
Chữa trong oncology thì có một lối nói đặc thù, mà chả thấy trong ngành nào cả: tức là "second line" treatment (đánh tuyến thứ nhì) hoặc third line (đánh tuyến thứ ba) tức là ung thư đã chữa bằng CarboPlatin và Taxol rồi, khá đuợc dăm ba tháng, nay ung thư trở lại, phải chưã bằng thuốc gì: những thuốc đó gọi là second line (sau khi thua second, thì sang third).
Tại sao lại phải có second, third lines, vì không chữa dứt được ung thư ở "first" line (tức là thuốc không hiêu quả). Nhiễm trùng chẳng hạn thì làm gì cần đến second với third lines. Nói second hay third tức là đang thua lớn rồi ...
Bây giờ nói tới second với third lines: Vụ second hay third line thì mới chỉ có vài ba năm nay thôi, mới nổ bùng lên, ngày trước thì đành chịu, để bnhân chết:
Các thuốc ấy là:
(1) Docetaxel (response rate khoảng 17%, medial survival 8 tháng), bây giờ cho theo mỗi tuần môt lần.
(2) Năm 2006: có Pemetrexed (là một folate antimetabolite) (phase III study: median survival 8.3 tháng, response rate 9.3 %).
(3) Erlotinib là môt. thuốc EGFR TKI (epidermal Growth Factor tyrokinase inhibitor) (response rate khoảng 8 %).
Thuốc khác mới đuợc chấp thuận trong nhóm này: gefetinib - có ở Mỹ và Canada, chưa có ở Âu châu) (gefetinib hiệu quả ở người gốc Á Châu, người không hút thuốc mà bị ung thư, và ung thư tuyến - adenoca).
(4) VEGF: giấc mơ trong 35 năm qua: antiangiogenic therapy: làm cho mạch máu đến ung thư teo đi thì ung thư phải chết: đây là Bevacizumab, một "mab" (monoclonal antibody).
Đó là tóm tắt những suy nghĩ hiện nay của thế giới về ung thư phổi tế bào không nhỏ (TBKN: ung thư squamous, ung thư adeno chẳng hạn- Ung thư TBKN chiếm 80 % toàn thể ung thư phổi và là ung thư thường thấy nhất trên thế giới hiện nay: 5 year survival rate: Mỹ (15%), Âu châu (10%), Các nước khác (8.9%).
Note: disclaimer (kẻo phải xách chiếu ra toà): Đấy là nói qua về ý niệm, không thể nói hết về các biến chứng khi cho các thuốc này, và phải học trong khi training, chứ nằm nhà đọc sách mà thôi không thể nào "biết chữa" được (ở Mỹ Oncologists bắt buộc phải qua 6 năm training sau khi hết M.D.: 3 năm internal medicine residency và 3 năm fellowship về medical oncology) (pediatric oncologist cũng phải qua 6 năm training: 3 năm residency về Pediatrics cọng 3 năm fellowship). Mạng nào muốn biết hematology nữa thì dĩ nhiên phải học thêm fellowship thứ nhì về hematology mà thôi – còn có điên nữa muốn biết cho thật rõ chuyện, thì còn phải học thêm residency về pathology nữa, nếu không, thấy nguời ta chiếu pathology slides, sẽ ấm ớ hội tề không biết đường đâu mà lần...Cho nên học cho đến ngày nhắm mắt.

Ung Thư Phổi (2)
Nói về hiệu ứng phụ của Cis-Platinum thì nhớ ngay đến hiệu ứng làm ói mửa của thuốc này. Đây có lẽ là một thuốc làm ói mửa (emetogenic) (emetos- ói mửa; -genic) mạnh nhất trong oncology. Sự tiến bộ về phía này cũng đáng kể: hồi 1980-1982 thì hầu như 100% bnhân ói, và họ ói suốt 24-48 giờ; những thuốc chống ói lúc đó chỉ có hiệu quả không đến 30-40%, vì thế rất nhiều bnhân rất sợ chemotherapy.
Nhưng đến 1982-1990 thì có cách khác: cọng liều Metoclopramide rất cao (2mg/kg trọng lượng Cơ thể)(trung bình dùng đến 100 mg - đây là một liều khá cao cho nên nhiều bnhân bị extraparamidal side effects) pha chung với high dose steroids rồi cho Intravenously (cọng với thuốc cổ điển chống mửa như Prochhlorperazine).
Lối này làm cho đến 80% bnhân không ói mửa nữa ...(Lúc đó làm Chief Resident về Internal medicine, dẫn residents đi vòng vòng, thường đố họ "chữa extrapyramidal side effects như thế nào" ?).
Đến khoảng 1990-1995 thì có Ondansetron ra đời, thật là một "breakthough" (phá nghẽn) cho oncology, vì chỉ số ói mưả với thuốc này chỉ có độ 5% bệnh nhân là cùng. Mà cũng tùy liều CisPlatinum, ở cỡ 80 mg / M2 diện tích cơ thể trở lên thì phải tìm cách chống ói cho hiệu quả vì liều càng cao thì hiệu ứng càng mạnh.
CisPlatinum cũng có một hiệu ứng rất đặc thù cuả nó: gây nên tubular damage và khiến bnhân bị hypomagnesemia rất nặng. Hồi 1983-1984, rất ít literature v/v này, khi còn ở New York, có b.nhân vào nhà thuơng vì kinh giật, làm CAT scan và MRI đầu và não (đi tìm xem có metastases lên não hay không): đều negative. Sau này mới biết những bnhân đó bị seizures vì severe hypomagnesemia.
(note bên lề: hồi đó có một số bài đăng trong literature thế giới bảo những người nghiện rượu nặng không bị ói khi chữa bằng CisPlatinum - còn nhớ các tác giả đó cho rằng ruợu quá nhiều đã "đốt" quách trung tâm ói của não ...Chả biết có đúng không... Nhưng biết rằng CisPlatinum gây tác hại cho thận, cho nên oncologists thường dặn bnhân: uống cho nhiều trước khi, trong khi và sau khi chữa bằng CisPlatinum (để giữ cho thận ướt - hydrated).
Dặn một bnhân : "Drink a lot, just drink" ("Cứ uống cho nó nhiều vào, thức dậy là uống"). Hôm sau anh ta vào clinic mở mắt không ra; hắn ta thều thào "ông bảo tôi drink thì tôi drink" - hoá ra đây là một tay nghiện ruợu nặng - 24 giờ truớc đó, hắn uống toàn whiskey, theo đúng chỉ thị cuả BS !!!

Ung Thư Phổi (3)
Viết xong rồi chợt nhớ: dĩ nhiên là CisPlatinum làm điếc tai, nó cũng là một side effect đặc thù của thuốc này ... Khi làm lecture thì còn nhớ nói ra, lúc chiếu slides.
Riết rồi cũng quên nhắc, vì bnhân bây giờ đã lớn tuổi, họ đã lãng tai SẴN rồi. Lắm lúc nhớ, dặn thân nhân bnhân: "đừng có cằn nhằn - nagging - ông ấy; thuốc sẽ làm lãng tai, không chữa được đâu ... mà ông à: lãng tai có khi tốt, chớ dại gì mà đi chữa: đỡ phải nghe người ta cằn nhằn".
Ung thư dạy oncologist một bài học mỗi ngày: lúc nào cũng phải lựa ưu tiên, giữa cái lãng tai với cái chết vì tế bào không nhỏ (squamous cell) non small cell thì đành phải lựa cái lãng tai để cứu b.nhân ...
Tuần trước có bà bnhân nay đã 80 tuổi đến tái khám mỗi 6 tháng, cách đây 15 năm ung thư vú, đã chữa bằng chemotherapy những thứ thuốc khá nặng rồi, chỉ hai năm sau đó, ung thư tái phát ... Nhìn thoáng qua, biết rằng đa số sẽ chết trong 6 tháng ... Lúc ấy trong "Journal of Clinical Oncology" có bài hơi lạ, công bố một kinh nghiệm trong một nhóm bnhân rất nhỏ và thành công cũng rất nhỏ ... Nhưng bí qúa, nếu chữa theo lối cổ điển thì chả thoát. Mới bảo bà ấy: chữa bằng lối mới công bố, với thuốc khá độc... Bà ấy đồng ý: chữa suốt 12 tháng; suýt chết vì biến chứng mấy lần ... Lần nào cũng cứu kịp ... Nay đã 12 năm, ung thư hoàn toàn đã biến mất ... Bà lúc nào đến cũng đem theo bánh cho y sĩ:
"Tôi nhớ lúc đó, thuốc mạnh quá, được nửa năm chữa trị rồi thì tôi yếu qúa, không ra được khỏi giường... mấy lần đã bảo: cho tôi chết cho xong, nhưng BSĩ không chịu, và lúc nào cũng khuyến khích tôi, nhiều đêm nói chuyện với tôi đến giữa đêm ... May mà tôi sống được nhìn đứa cháu nội ... nhìn nó, tôi không bao giờ quên được BS... Mà chừng nào ông về hưu, chờ tôi chết cái đã rồi ông hãy hưu nhé .."
Đang viết bấm trúng nút nào đó, nó gửi béng đi ... Xin tiếp:
Bà cụ này sinh trưởng ở vùng này, nhưng cách đây chục năm, khi viết ngân phiếu trả y phí, đưa cho nhân viên trong phòng mạch, nghe thấy bà ấy lẩm bẩm : " un, deux. trois, quatre .."
"Uả bà đẻ ở đây, hay sang xứ này sau 12-13 tuổi?" (cho đến chết, nguời ta sẽ đếm bằng ngôn ngữ khi trưởng thành - Người ta có thể nói tiếng Anh rất lưu loát, nhưng vẫn đếm bằng ngôn ngữ hồi còn rất nhỏ).
"Thưa BS, không, đẻ ở đây, đến 5 tuổi thì bố sang đào dầu ở Trung Tây (middle East). Sang bên Egypt, lúc đó cho các con cái người ngoại quốc, chỉ có trường Thiên chúa giáo do các bà sơ nguời Pháp, tôi học từ lớp 1 đến lớp 6 ở đó, rồi về đây hết trung học".
"Bà nói đúng đấy nhỉ ...anh Napoleon nhà ta sang xây lại thư viện Alexandria hồi đó.." còn vụ anh Napoelon cho các sĩ quan Tây lấy người Hồi ... Vụ đó còn dài, có rảnh mới khơi ra sau.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Theo Bs Nguyễn Tài Mai thì nếu quý vị muốn phổ biến bài viết này, không cần xin phép tác giả. Nếu ai có câu hỏi gì xin ghi lại bài viết và Bs Mai sẽ trả lời quý vị.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>