Paracentesis
và Albumin
Bs Nguyễn Tài Mai và Ds Trịnh
Nguyễn Đàm Giang
Ds Trịnh Nguyễn Đàm Giang viết:
Kính BS Mai,
Xin cảm ơn BS Mai đã cho đọc rất nhiều trường hợp về hematology/oncologỵ...
Trong bài viết dưới đây, BS Mai có nói đến paracentesis. Hôm thứ hai này,
ở đây có một bệnh nhân cần làm paracentesis. Bác sĩ ordered Albumin 25%
100 Gm để truyền trong khi làm paracentesis với hướng dẫn của ultrasound.
BS Mai nghĩ sao, có dùng Albumin trong trường hợp này không (Albumin trong
case này là do GI specialist ordered). Thông thường thì chỉ 8g/L mà sao
họ dùng đến 100 Gm cho bệnh nhân này nặng 100Kg, và có lẽ lấy ra cỡ 5000
ml? Sau khi hỏi thì MD cho dùng albumin 25% 50 Gm thay vì 100 Gm.
Diet modification (2g sodium restriction/day)
in conjunction with diuretic therapy should be first-line therapy in adult
patients who have cirrhosis with ascites.
When these fail or are not tolerated and large-volume paracentesis (greater
than 5 liters) is needed, albumin (25 percent: 6 to 8 g/L removed) or
nonprotein colloids should be
considered the solution of choice. Crystalloids should be considered as
adjunctive therapy in patients with cirrhosis when less than 3 liters
are removed and repletion of intravascular volume is of concern.Using
albumin alone treating ascites without large-volume paracentesis or to
treat patients with noncirrhotic postsinusoidal portal hypertension should
be avoided. 25 percent albumin in addition to antibiotics may be used
in cirrhotics with ascites for treatment of spontaneous bacterial peritonitis.
Ds Trịnh Nguyễn Đàm Giang
Regards,
Bs Nguyễn Tài Mai viết:
Xin cảm ơn DS TNĐG, chỉ
xin trả lời vắn tắt thôi, nghĩ gì viết thế :
Chuyện dùng Albumin là một chuyện rất dài:
1. Vì Albumin tăng oncotic
pressure cho nên Albumin đã thường bị lạm dụng
2. Vì malnutrition trong
nhà thuơng là một vấn đề thường thấy, và nhìn vào Total protein và Albumin
sẽ thấy ngay (vụ interpretation cuả serum Total Protein/Albumin/ Globulin:
rảnh sẽ viết sau) .
Những literatures cũ hơn cho thấy nếu bnhân trong ICU mà Albumin duới
2.5 g/dL thì chỉ số tử vong (mortality rate) tăng . Đây là bởi vì Albumin
(và Protein) là môt. rường cột cuả immune system. Cho nên có khi y sĩ
đã abused: thấy Albumin xuống thấp thì cho truyền Albumin. Nhưng practice
này sai (Blood bank chịu trách nhiệm "nhả ra" Albumin cho các
trại để truyền theo chỉ thị cuả y sĩ điều trị. Vì có sự lạm dụng như thế,
cho nên trong một số nhà thương đại học lớn ở xứ này (vì dùng qúa nhiều
blood products), phải có sự chấp thuận cuả BS Hematology Fellows. Việc
này đưa đến sự va chạm giữa BS điều trị và các BS Fellows về Hematology
(quyền quyết định tối hậu vẫn là do các Fellows) (nói chuyện riêng thôi:
đa số các y sĩ điều trị đều nghe theo sự quyết định cuả BS thuộc ngân
hàng máu, thế nhưng hồi còn là Fellow, đã có lúc nhận điện thoại của một
surgeon la lối trong telephone: "Are you God?" . Nhưng nói thế
nào thì nói, việc đúng thì phải làm (dĩ nhiên truớc khi quyết định, chính
mình đã phải lên trại bệnh đọc hết hồ sơ, khám bnhân). Lý do chính là
muốn điều chỉnh cấp tính (chẳng hạn áp mạch xuống quá nhanh, nguy hiểm
cho bnhân), thì còn có thể có cớ (để dùng Albumin) được. Còn dùng để điều
chỉnh một vấn đề chronic (chẳng hạn malnutrition, phải tốn đến hơn 30
ngày thì mới thấy Albumin từ từ giảm đến mức nguy hiểm (critical level),
thì dùng như thế (truyền Albumin) không đúng.
Ở đây không thể nói hết về các indications cuả Albumin đuợc, cho nên xin
vào các sách về blood banking. Xin chỉ nêu một cuốn sách rất thực dụng
(ở Mỹ gọi là cuốn AABB: "Manual of American Assoc of Blood Banking")
Cuốn này không đến 500 trang, viết về những vấn đê thực tiễn trong Blood
banking, và rất cập nhật .
Lúc rảnh sẽ nêu các sách khác acadmic về blood banking, nói nhiều về theories
hơn (có một cuốn chỉ chuyên về blood typing và antibodies, hiện cũng thông
dụng tại Mỹ, nhưng các tác giả thuộc đại học ở England). Cuốn AABB chỉ
nói đến những cách thực dụng (practical approach).
3. Còn việc dùng Albumin
trong Paracentesis (đục thành bụng lấy nước ascites ra) thì chuyện này
cũng khá dài, sẽ viết chi tiết sau.
Nhưng riêng tôi, trong 25 năm qua, đã lấy có lẽ gần 100 lần, và - riêng
tôi - không bao giờ phải dùng đến Albumin cả (indications khác, mà theories
cũng khác- sẽ viết sau - sáng nay thứ bảy đang đi rounds, và trại bệnh
đương rất bận). Và sẽ viết về một technique (tôi bắt đầu dùng tại đây
trong hơn 10 năm qua - ascites: về nguyên nhân thì chỉ có vài thứ, nhưng
nhiều nhất trong oncology vẫn là ovarian cancers- dĩ nhiên là các bệnh
gan - cirrhosis chẳng hạn- thường gây ascites, nhưng những truờng hợp
ấy, ít khi phải là paracentesis, mà chữa bằng diuretics). Còn môt technique
khác, để lấy nước ở phổi ra (thoracentesis), cũng mới chỉ dùng ở vùng
này độ 1 năm, dễ chịu cho bnhân hơn (và dễ cho y sĩ)
NTM
Xin cũng nói cho rõ (disclaimer, chạy tội): Fellowship về Blood banking
(tại Mỹ) kéo dài 2-3 năm, chỉ nhận những candidates đã hết internal medicine
hay Pathology. Mỗi năm chỉ có vài chỗ ở những bviện đại học khá lớn. Những
nguời này khi hết training sẽ là chief của regional blood banks và thường
ở lại học làm research (ở những thành phố lớn). (Nước Mỹ chia ra đâu 10-15
regions về blood bank - đọc ở đâu quên rồi).
Những thành phố nhỏ hơn thì hematologists hoặc pathologists phải lo cho
blood bank- nhưng họ không phải là "experts" về phía này như
những "blood bankers". Cho nên nghi ngờ gì thì nên điện thoại
hỏi ý kiến cuả blood bankers.
Blood bank (cũng như lọai nhà băng khác: "DOLLAR" bank) là một
vấn đê khá rắc rối.
Bs Nguyễn Tài Mai
Albumin
Trong Paracentesis
Xin tiếp tục nói về việc
dùng Albumin trong paracenteris (tạm dịch: "trích nước báng trong
bụng" - từ nay trở đi sẽ viết tắt: TNBB).
Cũng như trong tất cả các ngành cuả khoa học, và medicine, để giải quyết
câu hỏi này, thì phải đặt các câu hỏi như sau:
1. Tại sao có nước báng bụng? (NBB) (nói cách khác: cơ
chế pathophysiology để tạo thành NBB là gì?)
2. Differential diagnosis cuả NBB (có nghĩa các bệnh
nào tạo ra NBB)?
3. Biết rõ cơ chế và nguyên nhân rồi thì sau đo mới đề
nghị cách chữa .
4. Một trong những cách chữa dĩ nhiên là lấy NBB đổ đi,
tức là paracentesis (TNBB). (Nhưng NBB sẽ tái tạo tức thì, vì không giải
quyết được nguồn gốc tạo ra NBB) (tức là chỉ "vá víu tạm thời"
- palliative treatment - mà thôi)
5. Tại sao lại đề nghị cho Albumin trong trường hợp chữa
trị NBB. Cơ chế tại sao Albumin lại có thể thành công được (hoặc không
thành công, hoặc chỉ thành công tạm thời). Nếu chỉ thành công tạm thời,
thì có đáng dùng hay không? Hơn nữa, có những complications nào trong
khi dùng lối chữa trị này khiến y sĩ phải nghĩ lại nhiều lần truớc khi
cho chỉ thị chưã theo lối ấy? Tóm lại, cũng như khi đi rounds hàng ngày
trên trại, dẫn sinh viên, nội trú, residents đi vòng vòng, sau khi mọi
nguời trở về phòng họp, hỏi họ:
"Anh chị vừa khám một bnhân có ascites (NBB), cơ chế bệnh là gì,
anh chị sẽ đề nghị chữa trị như thế nào, literature cuả thế giới hiện
tại về vấn đề này ra sao, ai đồng ý với cách chữa anh chị đề nghị, ai
không đồng ý? Họ đăng các nghiên cứu cuả họ trên báo chí nào? Những nghiên
cứu đó có đáng tin không, tại sao tin, tại sao không tin (statistics in
medicine!!!) Tức là anh chị có đồng ý với ý kiến cuả họ không? Tại sao
đồng ý, tại sao không đồng ý ?
Các biến chứng có thể tiên liệu được trong khi chữa trị như thế nào? Anh
chị tính sẽ chữa trị các biến chứng ấy ra sao. Sau này nếu biến chứng
xảy ra, một đồng nghiệp xem lại hồ sơ, sẽ bảo: "việc này lẽ ra không
nên làm", anh chị sẽ chống đỡ như thế nào?
Ta sẽ gặp lại khi đi rounds sáng mai, anh XXX có nhiệm vụ trình những
điều anh ấy học hỏi được ở thư viện cho toàn nhóm chúng ta ngày mai, và
tôi xin đóng góp các kinh nghiệm thực tiễn trên trại bệnh".
(Viết như thế không có ý "xúc phạm đến sự thông minh" (insult
the intelligence) cuả các độc giả trên diễn đàn này, nhưng đó là những
câu hỏi bình thường trong sự suy nghĩ cuả y sĩ khi khám bệnh. Xin viết
ra cho rõ từng bước một, khiến cho sự bàn luận trở nên trong sáng hơn)
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên
Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Copyright, 2006. Muốn phổ biến bài viết này, cần
xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
