Massive
Transfusion
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai &
Bác sĩ Phạm Anh Dũng
12:45 giữa
đêm (sáng sớm thứ năm 26 th 3, 2009)
Hôm nọ trong một bài review case của Mass General Hosp
-về một trường hợp lower GI bleeding- có nói là các tác giả bảo đã phải
truyền platelet. Trong lời bàn, (tôi) cho rằng lý do cho truyền platelet
không vững.
Có đóan rằng họ cho truyền platelet có lẽ vì đã phải cho
quá nhiều máu đỏ (massive transfusion). Trong massive transfusion, máu
có thể loãng ra khiến lượng platelet giảm (dilutional thrombocytopenia),
khiến máu bnhân không đông được.
Lúc rảnh sẽ viết lại một số cases thiếu máu cấp tính mà
trách nhiệm rất nặng trên vai hematologist.
Chỉ xin nêu nhanh một case: bnhân đàn bà, 28 tuổi, tại
một nhà thương nhỏ hơn mổ hạch hạnh nhân ở cổ họng (tonsilectomy) lúc
3 giờ chiều. Đến 7 giờ đêm vẫn tiếp tục chảy máu ở chỗ mổ, không cầm được.
Chuyên viên Tai Mũi Họng đã đưa bnhân trở lại phòng mổ lúc 9 giờ đêm,
xem xét chỗ mổ và vẫn không tìm được lý do tại sao bnhân vẫn tiếp tục
chảy máu.
Vì thế, b.nhân được chuyển sang nhà thương cuả bạn lúc
12:30 giờ khuya. Chuyên viên Tai mũi họng (ở nhà thương thứ nhì) khẩn
cấp hỏi ý kiến cuả hematologist: có phải bnhân bị rối loạn về đông máu
cho nên máu không đông, cứ thế tiếp tục chảy, và xin hematologist đề nghị
cách chữa trị để cầm máu đặc biệt là có cần truyền Fresh Frozen Plasma
hay không?
Bạn vào nhà thương lúc 1 giờ sáng, sau khi hỏi chuyện,
khám bnhân, bảo phòng thí nghiệm máu làm một số tests về đông máu, và
sau đó nhìn kết quả các tests, bạn quả quyết rằng bnhân không có rối loạn
gì về đông máu cả. Bạn yêu cầu chuyên viên Tai Mũi Họng (TMH) thứ nhì
đưa bnhân trở lại phòng mổ, để tìm cho ra mạch máu đang chảy và phải buộc
lại. Chuyên viên TMH làm như lời bạn đề nghị, và tìm thấy một động mạch
cứ thế chảy; buộc lại. Đến 2:30 sáng: hoàn toàn cầm được máu và bnhân
được chuyển sang khu hồi sức mà không có biến chứng gì.
Câu hỏi: nhờ các tests gì (mà bạn đã cho làm) khiến có
thể quả quyết rằng bnhân không có rối loạn gì về đông máu?
NTM
NTM thân mến,
Để screen cho coagulation problems, tôi thường làm 3 tests: CBC (xem thrombocyte
count), PT (intrinsic system) và PTT (extrinsic system).
Còn 1 test để check cái thrombocyte funtion nữa là Bleeding Time, nhưng
hình như mình có bàn 1 lần, nó không có reliable.
Không biết có thiếu gì không?
PAD
Xin cảm ơn BS PA Dũng đã trả lời:
Khi bnhân chảy máu: có ba (3) cơ chế chính:
(1) sự toàn vẹn (integrity) cuả mạch máu.
(2) nhiệm vụ và số lượng cuả platelet.
(3) các yếu tố đông máu.
Trong việc định bệnh về rối loạn đông máu, BỆNH SỬ quan
trọng nhất. Vì thế trước khi khám bnhân và làm các tests, bắt buộc phải
hỏi bệnh sử rất cẩn thận (theo kinh nghiệm riêng, môt. consultation về
máu thường tốn khoảng 1 giờ đồng hồ: bệnh sử, khám cơ thể, xem phết máu,
xem xét các thử nghiệm).
Trong những bnhân giải phẫu, thì câu hỏi đầu tiên là "trước
đây có mổ lớn - major surgery- nào không" nếu đã có mổ rồi mà xưa
không chảy máu, thì nên nghi ngay không phải rối loạn về đông máu, vì
nếu có rối loạn về các yếu tố đông máu (VonWillebrand's chẳng hạn, hemophiliacs),
thì đã chảy máu không cầm được ở những kỳ mổ trước rồi.
Sau đó đến khám cơ thể thì đi tìm các dấu chứng chảy máu
(rectal examination, N/G tube suction, petechiae, ecchymoses). Bnhân thường
lo sợ khi thấy chảy máu cam (epistaxis, nhưng thường là do vỡ mạch máu
nông ở màng nhầy mũi, chứ thường không sai hỏng gì về đông máu).
Phần lab: thì nhìn số đếm platelet, Prothrombin Time, Partial
Thromboplastin Time, D- dimer, nhiêm vụ gan (liver function tests) vì
một số yếu tố đông máu tạo ở gan. Dentists có khi hỏi hematologists v/v
bệnh sử máu không đông: lo ngại chính là VonWillebrand's hay hemophilia
khác: lúc đó đo factor VIII và VonWillebrand.
Bleeding time thì bây giờ rất hiếm khi dùng (muốn tò mò
thử xem sao thì chính hematologists phải đích thân làm lấy, vì technicians
ở hematology lab không thạo nưã, kết quả thường trật bét).
Chảy máu đáng sợ nhất là ở ICU (thường đi với DIC -disseminated
intravascular coagulation, tử vong rất cao) và hậu sản (postpartum - nhiều
cơ chế, có khi chết sản phụ).
Còn inhibitors cuả các yếu tố đông máu , thì rất hiếm,
trong đời môt. hematologist, có khi chỉ thấy 1, 2 lần (do cơ chế antibodies,
hay tăng clearance) . Trong literature máu hiện nay có mô tả inhibitors
cuả các factors II, VIII, IX, XI, XII, and XIII (tôi chỉ thấy có một lần,
inhibitor cuả factor IX).
NTM
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ
biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài
do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 25 tháng 3 năm 2009
(tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này
để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc
y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa
Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
