Neurogenic Orthostatic
Hypotension
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Tuần này tôi đang "trực" cho một internist-immunologist
khác, hắn ta đi nghỉ hè hai tuần. Hắn vừa đi ngày thứ bảy tuần rồi, thì
khu Khẩn cấp gọi về bnhân của hắn, một bà cụ 83 tuổi, caucasian, vào nhà
thương vì "ngã 8 lần từ đầu năm 2008".
B.nhân này cũng đang do một y sĩ neurologist theo dõi trong 15 năm qua,
có bệnh sử kinh giật, uống phenytoin. Neurologist đã khám bnhân cách đó
4 ngày và bảo thân nhân:
"Nếu bà cụ ngã nữa thì đưa cụ vào Emergency Department, phải nhập
viện và tính cho ra chuyện, không dính gì đến thần kinh đâu, cụ lần cuối
có kinh giựt cách đây 12 năm rồi, và EEG (ElectroEncephalogram) mới đây
không thấy có seizure activities gì cả".
Neurologist sau đó gọi telephone cho anh bạn internist/immunologist và
bảo: "có lẽ vụ này dính tới tim, tôi chả biết, nhưng có lẽ tim đập
loạn nhịp không chừng, chả dính gì đến thần kinh đâu".
Ông BS bạn gọi bà ấy đến office và nghĩ rằng có lẽ bị adrenal insufficiency,
hắn ta lấy máu thử mức Cortisol trong máu, rồi cho Prednisone 10 mg một
ngày. Hai ngày sau, hắn đi nghỉ hè ... vưà ra khỏi thành phố, bnhân ngã
lần thứ tám, thân nhân đưa vào Khu khẩn cấp, và họ gọi mình lên ...
Vào khám thì không thấy gì lạ, bệnh nhân tỉnh táo như thường (orientated
X3: time, place, people - tiếng Việt 3N: Nơi, Ngày, Người: biết ở đâu,
biết ngày nào năm nào, nhận ra thân nhân). Áp suất 138 mmHg/80 mmHg nhịp
tim 82/phút, không sốt, thở 16 lần/phút. Bảo bnhân đứng lên để tìm orthostatic
hypotension thì áp suất systolic chỉ giảm có 10 mm Hg.
Khám cơ thể không thấy gì, khám thần kinh cũng không thấy gì. Không có
carotid bruits.
Monitor tim trên tường chả thấy loạn nhịp tim.
Cho bnhân nhập viện. Kết quả lab tiên khởi chả thấy gì, lượng phenytoin
trong máu therapeutic, hơi thiếu máu một chút, tế bào máu trắng bình thường,
CPK isoenzymes, Troponin, B-type natriuretic peptide: bình thường, gan
bình thường, electrolytes bình thường Creat 1.6 mg/dL. Phim phổi normal,
CAT scan đầu: normal.
Danh sách thuốc trước khi vào nhà thương: thuốc betablocker cho HBP, và
Furosemide liều thấp (20 mg / ngày), Phenytoin 400 mg ngày chẵn, 300 mg
ngày lẻ.
Đi lơ thơ gặp thằng bạn neurologist ở phòng khách cuả y sĩ, bảo hắn: "À
bà ấy nhập viện"
"Thế à, lại ngã nữa chứ gì, nhưng không dính gì đến tao đâu, thuộc
internal medicine của tụi mày hay cardio"
"Đã gọi thằng X. cardiology rồi, nói chuyện với hắn rồi, sáng mai
hắn sẽ vào, thôi cũng được, đã cho vào trại monitor 24 giờ, chả phải heart
attack mà cũng không loạn nhịp -Tôi có nói với hắn bước kế tiếp sẽ phải
làm echocardiogram hay làm TEE (TransEsophagousEchocardiogram) không chừng,
hắn cũng đồng ý, vì chả nghĩ ra có gì lạ ở tim - TEE chắc cũng chả giúp
gì, vì chả phải SBE - (Subacute bacterial Endocarditis) đâu"
"Ờ mà sao mày lại dính vào, ung thư à?, máu à?"
"Không, tao đỡ của nợ cho nó, nó đi chơi béng đi rồi, có hơi thiếu
máu, nhưng Hematocrit 35% thì thấm gì, Creatinine 1.6; thiếu máu do suy
thận đấy thôi, chả cần phải chữa - không có bệnh sử gì cho thấy ung thư
cả".
Sáng hôm sau: Echocardiogram: không có gì lạ, nói chuyện với thằng bạn
cardio: tụi mày phải làm "tilt - table" cho rồi. ("Tilt
table":"quay bàn" - phải nói "tilt bed" mới đúng,
nhưng thói quen rồi - : cho bnhân nằm trên giường phẳng song song với
mặt đất, (buộc bệnh nhân vào giuờng cho khỏi ngã) rồi quay giường lên
90 độ thẳng góc với mặt đất - quay bnhân "đứng" hẳn lên (chân
không chạm đất) xem áp mạch giảm như thế nào, triệu chứng ra sao, bnhân
có bị syncope hay không.
Kết quả như sau: tilt table cho thấy áp suất trước khi quay 134/89, sau
khi quay: tức là khi cho bnhân dứng thẳng lên: áp suất giảm xuống 84/53,
nhịp tim chỉ thay đổi từ 86/phút lên 90/phút , bệnh nhân than đầu lâng
lâng (light - headed), muốn xỉu (pre-syncope), và hơi muốn ói (nausea),
và khó thở (dyspnea). (Bnhân nặng 130 kg, cao 168 cm.). Cardiologist cho
rằng có thể đây là một phần cuả khó thở khi ngủ "sleep apnea",
và đề nghị y sĩ điều trị hỏi ý kiến chuyên môn phổi ...
Nói chuyện với cardiology và pulmonary, bảo anh bạn pulmonary: "Đồng
ý là cardiology đã tìm ra tại sao bệnh nhân ngã, nhưng không phải sleep
apnea đâu".
Đúng là "buồn ngủ gặp chiếu manh", nhìn mấy tờ New England Journal
mới đến chưa đọc kịp, thấy : "Neurogenic Orthostatic Hypotension"
tác giả R. Freeman NEnglJnlMed Feb 7, 2008; 358:615-624 (tác giả từ BI
Deaconess Hosp, một teaching hosp của Harvard, Boston).
(Bnhân này bị Neurogenic orthostatic hypotension chứ không dính gì đến
sleep apnea- kỳ sau sẽ bàn về bài này trong NEJMed).
Disclaimer: bài
này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài
Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày
10 tháng 3 năm 2008, (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu
hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng
biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư
của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa
Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
