Myeloma (4) (Multiple myeloma - bướu tủy nhiều chỗ)
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai

Nay nói về định bệnh
Khi nghi ngờ có myeloma (thử nghiệm máu thông thường cho thấy tăng Globulin, giảm Albumin; hoặc thấy vết tan xuơng - lytic lesions – trên phim XR bình thường chẳng hạn), thì bước kế tiếp sẽ phải xác nhận có phải myeloma không? Đến giai đoạn này, thì thường thường bnhân đã được gửi sang hỏi ý kiến hematologist.
Giai đoạn kế tiếp sẽ cần mấy chuyện:
(1) lấy máu đi tìm monoclonal gammopathy (bệnh globulin chỉ do một giòng tế bào), tức là chỉ thị cho hematology lab làm các thử nghiệm sau đây:
(a) serum protein electrophoresis (điện vịnh protein: test này cũng dễ hiểu: cắm điện cực negative và positive vào một gel có chứa serum, để protein theo điện tích positive charge hay negative charge chạy sang phía trái hay phải cuả gel này: khi chạy ra như thế, sẽ tách toàn phần protein ra là albumin, alpha globulin, beta globulin, và gamma globulin (phần gamma này có chứa immunoglobulins) .
(b) serum immunophoresis và immunofixation: tức là lấy phần gamma globulin rồi tách thêm ra nữa: chia ra thành IgG, IgM, IgA, IgD, IgẸ Thường thì lab chỉ tách ra Ig G, IgA, IgM mà thôi (vì các IgE và Ig D ít qúa - cho nên nếu muốn đo IgE - chẳng hạn bnhân tăng eosinophils mà không rõ nguyên cớ (định bệnh gián biệt - differential diagnosis- chỉ có giữa ung thư máu eosinophils hay bị allergy) thì phải chỉ thị rõ ràng cho lab: "đo IgE" nếu tăng Ig E thì có lẽ có thể chắc đươc. là bnhân đang bị allergy hay lải (parasites) còn ung thư eosinophils thì cả đời hematologist chỉ thấy 2,3 lần. Và bệnh này thuộc nhóm myeloproliferative disorders, chữa cũng như thế.
Phần Immunoelectrophoresis vì thế sẽ cho thấy rõ rằng tăng Immunoglobulins là Polyclonal hoặc Monoclonal. Polyclonal tức là do nhiều going tế bào - nghĩa là reactive - nó reactive với cái gì thì thường thường là infection hay autoimmune, nhưng lắm khi Trời biết . Nhưng nếu lab bảo là họ thấy monoclonal thì nhờ Immunofixation, họ sẽ cho mình một con số: chẳng "Monoclonal gammopathy, Ig G, kappa, 2870 mg/L " - bình thường Ig G cho người bình thường chỉ độ 1600, 1700 là cùng.
Vậy thì đến điểm này mình có bằng chứng là bnhân đang có monoclonal gammopathy, IgG kappa. Nhưng đến đây thì phải tách nó ra là (1) monoclonal gammopathy of unknown significance (2) hay là myeloma.
(1) monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS'): bệnh gammopathy môt. giòng tế bào, chưa rõ tại sao. Có lẽ trong toàn thể y khoa, đây là môt. bệnh duy nhất có tên là "unknown significance" dù rằng có lắm bệnh trên thế giới này chả ai biết có significance cái gì - theo dõi 10-15 năm, rồi có khi nó sẽ hiện ra ...
(2) ? có phải là myeloma không?
Vậy thì bước kế tiếp sẽ phải là chứng minh bnhân này có bị myeloma hay không: tức là phải lấy tủy ngay để (a)xem hình thái học cuả tủy - morphology: bao nhiều phần trăm tủy là plasmacells - bình thường plasma cells chỉ chiếm có 1-2 % tb tủy, theo định nghĩa, gọi là myeloma khi thấy 15-25% tb tủy là plasma cells (b) từ 1995-2000 đến nay thì Flow cytometry - FISH Fluorescent InSitu Hybridization và cytogenetics đã thay đổi rất nhiều trong việc định bệnh, bây giờ nói morphology không thôi thì không đủ, mà phải cho thấy các kết quả mới nhất nói trên ra sao. Các tests về Flow hay FISH, cytogenetics tôi gửi cho đồng nghiệp ở Harvard (cách đây 1/2 giờ lái xe, hay lab sẽ gửi bằng máy bay qua đêm New York City, chỉ 24-48 giờ có kết quả - có khi nói chuyện với họ bằng điện thoại).
Lấy tủy rồi thì sẽ gửi bnhân đi làm XR cuả tất cả xương - ở MidWest - Michigan , Ohio, gọi là "skeletal survey", còn ở New York và vùng này (Boston) thì gọi là "metastatic series": có nghiã là chụp hình sọ, các xương dài -humerus, femur- xương sống cervical, thoracic, lumbar spines - và xương suờn ribs - xem có lytic lesions hay không, và ở đâu ? Đây là môt. test quan trọng vì nếu thấy sụp (collapse) xương sống thì phải tức thì xem bnhân có bị spinal cord compression hay không (chả cần chờ đến XR's, khám - Physical Examination- đã phải thấy rồi. Dù không có spinal cord compression thì cũng phải nghĩ đến chuyện có cần phải radiate (radiotherapy) những vết (lesions) này không.
Một điểm nên lưu ý: đi tìm vết tan xương (lysic lesions ) thì phải chỉ thị cho làm XR (skeletal survey) chứ nuclear bone scan thì lắm khi không thấy gì cả, sẽ hỏng chuyện. Trong mấy năm qua, bắt đầu có thử nghiệm máu mới hơn: serum beta 2 microglobulin. Thử nghiệm này ngày nay rất quan trọng vì bắt đầu có nhiều tác giả trên thế giới cho thấy thử nghiệm này có thể cho phép đoán được dự hậu:
International Staging system for multiple myeloma (MM):
Stage 1: Serum Beta 2 microglobulins duới 3.5 mg/L và Albumin TRÊN 3.5 g/dL: sống trung bình (median survival) 62 tháng.
Stage 2: Serum Beta 2 microglob duới 3.5, Serum Albumin dưới 3.5 (hoặc beta microglob 3.5 - 5.5 mg/dL): Median survival 44 tháng.
Stage 3: Beta 2 microglob lớn hơn 5.5 mg/dL: median survival 29 tháng.
(Griepp PR et al: International staging system for myeloma . J. Clin Oncol 2005; 23: 3412-3420).
Lưu ý : spinal cord compression (ép tủy sống) là một khẩn cấp trong ung thư medical oncology emergency - (tôi đã có bnhân liệt hẳn hai chân (paraplegic) trong vòng 24 giờ) - spinal cord compression có thể do bất cứ ung thư nào: vú , phổi, lymphoma, myeloma etc ... Cho nên oncologists luôn luôn "chực" sẵn và khám bnhân về thần kinh rất cẩn thận. Chứng này cần phải chữa tức thì, (neurosurgical intervention, radiotherapy, high dose steroids ...) để tránh những hậu quả rất tai hại – có dịp sẽ viết một bài về spinal cord compression.
(còn tiếp)

Myeloma (5 và 6)
Định bệnh - tiếp theo -
Trong vài năm qua, hematology và oncology đã bắt đầu vào lãnh vực gene expression, đưa khả năg này cuả phòng thí nghiệm vào việc định bệnh. Lối định bệnh khá mới này được cho vào một nhóm, gọi là Gene expression profiling (GEP).
Đây chẳng phải riêng gì cho Máu và Ung thư, nhưng cho toàn y khoa. Các thử nghiệm này khiến cho định nghiã bệnh rõ ràng hơn, tức là liệt bnhân vào những nhóm rõ ràng hơn, nhóm nào dự hậu nguy hiểm, (cần chữa ngay), nhóm nào dự hậu "lành" (benign) hơn, có thể chờ.
Đây là môt. chuyện tối quan trọng trong ung thư:
Thí dụ ung thư ruột già (colon cancer), ung thư này chia ra làm ba giai đoạn, nói cho dễ hiểu, dễ nhớ: stage I, II, III: giai đoạn I, còn sớm thì chỉ cắt ung thư ra, rồi thôi, giai đoạn III (đã chạy đến hạch bạch huyết - stage III- nodes positive) thì adjuvant chemotherapy với FOLFOX chẳng hạn sẽ làm giảm risk of recurrence (risk ung thư sẽ trở lại) giảm đi 50%.
Nhưng Stage II thì hiện nay trên thế giới không có hướng dẫn gì cả (no guidelines, controversial), và tùy oncologists. Trong ung thư prostate cũng thế: ta thấy có những b.nhân bị ung thư này sống hàng chục năm, nhưng có bnhân chuyển di rất nhanh, chết trong vài năm - tức là trong cùng môt. loại ung thư, behavior cuả (tb ung thư) từng cá nhân khác nhau. Vậy thì y khoa phải đi tìm cách nào để càng ngày càng định được rõ rệt là ung thư nào sẽ rất ác (malignant) mà ung thư nào tương đối "hiền" (more benign) hơn. Nhờ kiến thức này, ta sẽ chữa ngay những ung thư mà ta biết được dự hậu sẽ rất kém.
Tức là ít nhất phải chia bnhân ra làm hai nhóm: một nhóm high risk và một nhóm low risk.
Trở về myeloma, thì thêm vào các tests khác (như đã nói trước: hisopathology, histoimmunochemistry, serum beta 2 micro globulin, XR's), hiện nay ta có thêm được gene expression profile (GEP) (kiểu cách biểu lộ gen). Tức là cách biểu lộ gen (viết tắt BLG) sẽ để lại một lọai "chữ ký" (signature) đặc thù của loại ung thư đó.
Các tin tức hiện nay cho thấy trong myeloma, về BLG, có thể chia ra hai nhóm dùng FISH (fluorescent inSitu Hybridization) (Flow cytometry) hoặc RT-PCR (Polymerase Chain):
Nhóm risk cao (high risk) (25%): trong nhiễm thể: Deletion 17p- , t(4;14), t(14,16), cytogenetic deletion 13, cytogenetic Hypodiploidy.
Nhóm risk bình thuờng (standard risk): Những nhóm khác, kể cả: Hyperdiploid, t(11;14), t(6;14) (Shaughnessy JDJr et al: A validted gene expression model of high risk myeloma is defined by deregulated expression of gene mapping to chromosome 1 . BLOOD 2007; 109: 2276-2284).
Myeloma - Chữa Trị
Cho đến khoảng 1995- 2000 thì trong suốt 30-40 năm, không có gì mới trong việc chữa myeloma. Luc' đó vì không có thuốc, cho nên có khi thì cho Steroid cầm chừng, có khi nếu bnhân chịu đuợc, thì cho Melphalan Prednisone ...nhưng trong 5 năm qua bắt đầu có thuốc mới, và bộ mặt cuả bệnh này bắt đầu thay đổi, khiến cho bnhân sống lâu hơn, và cách chữa vì thế cũng khác đi...

Disclaimer (chạy làng): bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 23 tháng 2, năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>