Một Case Lâm Sàng
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai

4:20 AM chủ nhật 12 th 4, 2009
Hôm nay sẽ đọc bài "Case 11-2009 : a 47 y o man with Fever, Headache, Rash, and vomiting - đăng trong New England Jounal of Medicine số mới nhất April 9, 2009, vừa ra tuần rồi, trang 1540.
Bài này từ BI Deaconess và Mass Gen (từ nay trở đi : chỉ viết như người trong nghề ở đây thường gọi tắt tên hai nhà thương này ở Boston : "BI Deaconess" (Beth Israel Deaconess Medical Center), "Mass General" (Massachussetts General hospital). 3 teaching hosp's chính cuả Harvard Medical School là Mass General, BI Deaconess , và Brigham Women's Hosp. Ngoài 3 nhà th ương này, còn có một nhà th ương đứng riêng, cũng là teaching hosp. cuả Harvard: chỉ chữa Tai Mũi họng và Mắt (đây là một nhà thương chuyên môn nổi tiếng thế giới về phiá này).
Ở Boston còn có một số nhà thương teaching khác, thuộc Boston University (Boston Medical), hoặc trường Tufts Medical School (nhà thương thuộc Tufts: xưa gọi là New England Medical Center, vài năm qua đổi tên thành Tufts Medical Center). (Các trường này nhỏ hơn).
Basic Sciences Research cuả các đại học y khoa / nhà thương này này thường liên hệ đến MIT (Massachusetts Institute of Technology).
Trên đây đều là các đại học y khoa tư (private medical schools) - Học phí hiện nay cho các trường này hiện nay khoảng trung bình 65 - 70 nghìn dollars một năm (học phí mỗi năm X 4 năm) (bắt đầu vào medical school sau khi đã hết Bachelor degree/PreMed).
Ở Massachusetts chỉ có một trường đại học y khoa công lập tại Worcester (thường gọi là U.Mass). Trường đại học này nhỏ hơn, học phí rẻ hơn (trung bình trên duới 20 - 30 nghìn dollars/năm) và mới thành lập (đến năm 1985 truờng này mới bắt đầu có fellowship về hematology - oncology - Trong khi đó tại Boston, các fellowships về ngành này đã bắt đầu từ hồi 1950-1960)
NTM

5:30 AM Chủ nhật 12 th 4, 09
Case records of Mass General:" A 47-year old man with fever, headache, rash and vomiting".
Phần History cho thấy một đàn ông với presentations rất typical cuả acute viral illness, với lymphadenopathỵ. Các lab tests tiên khởi cho thấy lymphopenia, Các test về heterophile Ab, RPR, Toxo, Parvovirus đều negativẹ. Kể cả cấy máu (không mọc).
Bnhân nhức đầu, cho nên phải có diff Dx giữa bacterial, viral meningitis (bnhân này có syphilis lúc 18 tuổi). Trong diff Dx cũng cần nêu đến Rickettsial, Lymés, leptospirosis. Enterovirus: most common cause of aseptic meningitis. Cũng phải nêu Rodentborne (chuột) arenavirus, West Nile virus (nhưng bnhân này trình bệnh trong muà Đông).
Influenza và Parvovirus đã neg. Herpes virus cũng không hợp (rash ở đây macular, chứ không vesicular). Nước tủy sống cho thấy đường (glucose) không xuống mà lại tăng Protein, cũng thấy lymphocytic - predominant pleocytosis: rõ ràng là aseptic meningitis.
Chỉ còn Mononucleosis like illness: tức là EB virus, CMV và HIV. Trường hợp này không thấy hepatitis, thì có lẽ không phải CMV (60% người ở Mỹ positive for serologic evidence of previous exposure to CMV (cho thử CMV - Ig M sẽ neg). Heterophile Ab neg môt. lần không đủ, phải test lại.
Tóm lại differential DX phải rất rộng trong một acute illness, nổi mẩn-rash-, nhức đầu, muốn ói, nghi meningitis.
Tuy nhiên đọc đến history thấy có male sexual partner, mà anh male partner này lại HIV positive thì "hỏng": vậy b.nhân có phải bị acute HIV infection hay không?
Acute HIV infection thì các tests sẽ ra sao:
(1) ELISA assay cho HIV thường neg., hay chỉ positive nhẹ (weakly pos) thôi
(2) Western Blot thường neg hay "nửa nạc nửa mỡ" (indeterminate)
(3) và đặc biệt lượng Viremia rất cao (trường hợp này lên đến 45.7 million copies ...)
Cái còn chưa biết rõ hiện nay trên thế giới là nếu acute HIV-1 infection thì có nên cho antiretroviral therapy ngay hay không?
Bệnh HIV là một bệnh lắm khi khó tìm ra, vì "thiên hình vạn trạng", vì thế khi khám bnhân mà nghĩ không ra ngay bệnh gì, thì phải tự hỏi: "có phải HIV đây hay không?" Đây là một trong những bệnh gọi là "great masqueraders" (những tay bịp bợm, đeo mặt nạ, giấu mặt, khá giỏi); nếu không nghĩ đến hắn thì có khi gãi đầu gãi tai mãi tìm không ra diagnosis .
NTM
Note : bài này cũng nói thóang qua CCR5*32 mutation: đây là một đề tài đã được bàn thảo rất sôi nổi trong literature thế giới: vì có 1% caucasian có polymorphism này khiến họ không bị bệnh HIV, dù rằng có exposed cho virus này.
Note: bài này cho thấy kết quả cuả Ddimer: chả hiểu làm test này để làm gì? - có lẽ mấy anh chị nội trú / thường trú lúc đầu nghĩ không ra, "phang " đại mà thôi - chứ Ddimer trong trường hợp này không giúp gì vào việc định bệnh đuợc - Hoặc là chỉ làm để tìm cách chứng minh có negative value - nghiã là nếu test nó trong khoảng negative thì có thể loại ra một bệnh nào đó - Giải thích "chống chế " này thì cũng chỉ tạm nghe được thôi, vì nếu muốn đi tìm Pulm emboli thì đã phải làm ngay CAT scan Angiogram - CTA - rồi . Nếu không làm CTA mà vẫn nghi bnhân bị Pulmonary emboli thì đó là một lỗi không nhẹ).
Note: những great masqueraders: HIV, Lupus, Syphilis, có khi hypothyroidism, Lymés , multiple sclerosis ...
NTM

Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 12 tháng 4 năm 2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>