Trường
Hợp Máu Cuối Tuần
Bs Nguyễn Tài Mai
Bnhân đàn bà, caucasian, khoảng 70 tuổi,
nhập viện cách đây 3 ngày vì "mệt mỏi, yếu toàn thân, đau nhức mình
mẩy và các khớp lớn, ăn mất ngon, sụt 4 kg trong vòng 2 tuần, sốt đến
39 độ C trong 3 ngày trước đó, và con gái thấy bà mẹ ngã trong phòng tắm".
Toán cấp cứu đưa đến khu khẩn cấp, CAT scan đầu neg. Phim phổi: không
có infiltration, cấy máu, cấy nước đái tất cả đã "không mọc"
(no growth) sau 48 giờ.
Ôn các cơ quan: Review of the systems: không có ói mửa, không ỉa chảy,
đi đái bình thường, không buốt, không khó thở, không đau ở ngực, không
tê (numbness), không yếu một trong các tứ chi (no hx of dominant weakness
of the extremities), nói bình thường (no speech deficit).
Bnhân đã từng đau khớp trong quá khứ, dùng NSAID (non steroidal anti-inflam
drugs) với hiệu quả tốt. Kỳ này bnhân than đau khớp hơn, bảo là tại vì
không khí quá ẩm (increased humidity).
Bnhân uống các thứ thuốc dài hạn sau đây (không có thuốc gì mới trong
1 năm qua): ACE inhibitor, Beta blocker, Tamoxifen. Không có bệnh sử dị
ứng với thuốc .
Chồng bnhân đã mất cách đây 10 năm (ung thư) và bnhân hiện đang sống với
con gái.
Trước khi về hưu, bnhân là chuyên viên trong phòng thí nghiệm. Thú vui
cuả bnhân là đọc sách và thỉnh thoảng ra vườn chăm sóc những cây nhỏ trồng
trong mùa hè. Bnhân không hút thuốc, không uống rượu. Trong 2-3 năm qua,
bnhân chưa từng ra khỏi nước (no history of travel outside of the country
in the last 2-3 years). Bnhân có 4 con nay đều trưởng thành: 1 là y sĩ,
1 là duợc sĩ, 1 là chuyên viên software, 1 là kỹ sư. Chỉ có 1 con gái
hiện sống với bnhân, còn 3 nguời kia rải rác các tiểu bang khác. Con gái
hiện sống với bnhân có hút thuốc lá.
Cách đây 3 năm, bsĩ điều trị cuả bnhân tìm thấy cả ở vú phải lẫn trái:
Atypical ductal hyperplasia (do mammogram) và ở vú phải cũng thấy DCIS
(ductal carcinoma insitu). Estrogen receptor positive. Đây chính là lần
đầu tiên bạn đuợc dịp biết bnhân này , khi được consulted về ý kiến v/v
chữa trị ung thư vú: bạn chỉ đề nghị cho Tamoxifen.
Lần cuối bnhân đến khám tại oncology/hematology clinic: tháng 6, 2007:
không có bằng chứng gì là ung thư trở lại (clinically NED) (No evidence
of disease). Bạn yêu cầu bnhân trở lại tái khám tháng 12, 2007.
Các thử nghiệm tháng 6/ 2007 đều bình thường: TBmáu trắng 6 nghìn/mm3,
Hematocrit 38%, phiến huyết nhỏ: 154 nghìn/mm3. CA 27-29 (breast tumor
marker): chỉ có 8 (Bình Thường < 28). Thử nghiệm gan: bình thường.
Đếm máu tại khu khẩn cấp cách đây 4 ngày (khi nhập viện) và xác nhận lại
sáng 18 tháng 7, 2007 cho thấy TB máu trắng xuống 2 nghìn / mm3, Hct xuống
28%, phiến huyết nhỏ xuống 68 nghìn/mm3.
Bạn được gọi consultation cách đây 2 ngày để giải thích tại sao bnhân
bị thiếu máu toàn diện (pancytopenia). Các thử nghiệm khác cho thấy: nhiệm
vụ gan (liver function tests): bình thường, độ lắng máu (sed rate) 40
mm/giờ. Không có đái đường, cơ năng thận bình thường (serum creatinine
0.8 mg/dl). Ngoài việc tiếp tục các thuốc dùng ở nhà, hiện nay y sĩ điều
trị không thêm thuốc gì cả, chỉ cho Tylenol để hạ sốt.
Nhiệt độ cơ thể đã xuống bình thường từ ngày thứ nhì sau khi nhập viện.
Khám cơ thể (cách đây hai ngày): áp mạch 120/82, nhịp tim 80/phút, thở
17/phút, không sốt. Bnhân không đổ mồ hôi, không có hạch ngoại biên (no
peripheral lymphadenopathy), da không có vết (lesions) gì, lá lách không
lớn (no splenomegaly), gan không lớn, bụng bình thường. Bụng mềm (soft),
không đau khi khám (non-tender), khám hậu môn: không thấy máu, màng nhầy
bình thường (normal rectal mucosa by digital examination), không có trĩ
(no hemorrhoid). Không sưng phù ở cổ chân (no ankle edema). Bnhân đi đứng
bình thường (gait: normal). Các thần kinh sọ: bình thuờng, sức mạnh của
các bắp thịt (muscle strength): đều hai bên (equal), 5+/5+.
Bạn nghi là bnhân đang bị bệnh gì, định bệnh gián biệt (differential diagnosis)
gồm những chứng bệnh gì và sẽ đề nghị các thử nghiệm kế tiếp ra sao?
NTM
(ngày mai sẽ trả lời) -
(nếu không ai trả lời).
(kết quả một thử nghiệm vừa trở về
chiều nay; xác nhận sự nghi ngờ cuả bạn là đúng).
Xin giải thích sự suy nghĩ về định bệnh
cuả consultant về hematology / oncology, từng đoạn một:
"Bnhân đàn bà, caucasian, khoảng 70 tuổi, nhập
viện cách đây 3 ngày vì "mệt mỏi, yếu toàn thân, đau nhức mình mẩy
và các khớp lớn, ăn mất ngon, sụt 4 kg trong vòng 2 tuần, sốt đến 39 độ
C trong 3 ngày trước đó, và con gái thấy bà mẹ ngã trong phòng tắm"...
Các điểm chính: sốt, sụt ký, đau
các khớp. Có thể là môt. viral illness, môt. bacterial disease (sưng phổi,
nhiễm trùng đường tiểu) hay một autoimmune disease (lupus...), bệnh khớp
(arthritis). Vậy thì cấy trùng máu, nuớc đái, phim phổi, serum antinuclear
antibody, SedRate (Sedimentation rate) (độ lắng máu) tuy nhiên sedrate
không giúp gì, vì đã sốt thì có lẽ sed rate cũng đã tăng. Còn serum ANA
thì trừ khi titer cao, chứ nếu chỉ hơi tăng, cũng không giúp gì. Nếu là
lupus, thì cơ năng thận ra sao (serum creatinine bao nhiêu?). Nếu có Lupus
cấp tính thì có khi bị nephritis, và ngay cả hemolytic anemia, vậy serum
LDH là bao nhiêu (Lactate dehydrogenase sẽ phải tăng, vì tb máu đỏ ở LDH
fraction 3) (LDH isoenzymes có LDH-1, LDH-2, LDH-3, LDH-4, LDH-5: LDH1
cao hơn LDH2 ở trường hợp myocardial injury: sách pathology cũ gọi là
"flipping LDH1-LDH 2 pattern", nhưng chỉ tìm thấy sau 72 giờ,
còn LDH-4 cao và chiếm sang LDH-5 (bridging pattern thì thấy trong liver
disease. Lupus cũng có thể gây pancytopenia (anemia, leukopenia, thrombocytopenia)...
"Toán cấp cứu đưa đến khu khẩn cấp,
CAT scan đầu neg. Phim phổi: không có infiltration, cấy máu , cấy nước
đái tất cả đã "không mọc " (no growth) sau 48 giờ ...
Đến đây thì có lẽ không phải bacterial infection, tuy nhiên nếu severe
leukopenia thì sẽ không thấy phản ứng cuả neutrophils, tức là trên phim
phổi chưa chắc đã cần phải thấy infiltration, dù rằng bnhân đang bị pneumonia.
Tuy nhiên bệnh sử cho thấy bnhân bị sốt, tức là CÓ reaction (nghiã là
bnhân không debilitated tới nỗi không tạo được phản ứng). Vậy chắc có
lẽ đếm máu sẽ cho thấy có thể có leukopenia, nhưng không đến nỗi severe
neutropenic (severe neutropenia được định nghiã là ANC - absolute neutrophil
count = hoặc < 500/mm3). Đến đây có thể đặt bacterial infection ở cuối
cùng trong list of differential dx....."
Ôn các cơ quan: Review of the systems: không có
ói mửa, không ỉa chảy, đi đái bình thường, không buốt, không khó thở,
không đau ở ngực, không tê (numbness), không yếu một trong các tứ chi
(no hx of dominant weakness of the extremities), nói bình thuờng (no speech
deficit)". (Bnhân cũng không ho): đến đây có thể loại bỏ bacterial
infections. Và quyết định của attending physician là chỉ chờ (mà không
nhắm mắt cho trụ sinh) là đúng ...Có lẽ là một viral disease, autoimmune
disease, kể cả arthritis...Và nếu có lupus, thì cũng không ngại lupus
cerebritis vì không có triệu chứng hay dấu chứng gì về hệ thống thần kinh
(paucity of neurologic signs and symptoms: almost absent)...
"Bnhân đã từng đau khớp trong
quá khứ, dùng NSAID (non steroidal anti-inflam drugs) với hiệu quả tốt.
Kỳ này bnhân than đau khớp hơn, bảo là tại vì không khí quá ẩm (increased
humidity)." ...
Thế thì càng lo là bnhân đang bị
một autoimmune disease hoặc rheumatic disease. Nhưng các chứng bệnh này
mà lại làm cho bnhân mất đến 4 kg gần đây...Viral illness đưa đến dehydration
không đủ để giải thích...Bnhân có thể bị occult malignancy không (Lymphoma
chẳng hạn: mất ký, sốt) ???...
"Bnhân uống các thứ thuốc dài
hạn sau đây (không có thuốc gì mới trong 1 năm qua): ACE inhibitor, Beta
blocker, Tamoxifen.Không có bệnh sử dị ứng với thuốc."
Trong các thuốc này, có thuốc nào
tạo ra autoimmune diseases (lupus chẳng hạn) hay không ??? ai cũng rõ
Hydralazine "đứng đầu sổ " trong hội chứng này ...Nhưng trong
danh sách nói trên, không thấy gì lạ. Dĩ nhiên ACE-inhibitor có thể gây
angioedema. Nhưng bệnh sử không cho thấy bnhân đang có dấu chứng gì của
angiodema cả ...Còn Tamoxifen thì sao? Tamoxifen chỉ có mấy phản ứng chính:
(1) abnormal liver functions, (2)
hypercoagulable state (deep venous thrombosis: cục huyết tại tĩnh mạch
sâu dưới chân) và thuyên tắc tĩnh mạch phổi: pulmonary emboli), (3)
endometrial hyperplasia. Hiện nay chưa thấy có dấu chứng gì về cục huyết
hay thuyên tắc...Tuy nhiên lắm khi những chứng này không có môt. triệu
chứng gì ...(nói rõ ra: bnhân đang bị pulmonary emboli mà vẫn không có
triệu chứng). Vậy vẫn không thể loại hoàn toàn Dx (diagnosis) này ra được.
"Chồng bnhân đã mất cách đây 10 năm (ung thư) và bnhân hiện đang
sống với con gái.
Trước khi về hưu bnhân là chuyên viên trong phòng thí nghiệm. Thú vui
cuả bnhân là đọc sách và thỉnh thoảng ra vườn chăm sóc những cây nhỏ trồng
trong mùa hè. Bnhân không hút thuốc, không uống ruợu. Trong 2-3 năm qua,
bnhân chưa từng ra khỏi nước (no history of travel outside of the country
in the last 2-3 years).Bnhân có 4 con nay đều trưởng thành: một là y sĩ
, 1 là dược sĩ, 1 là chuyên viên software, 1 là kỹ sư. Chỉ có 1 con gái
hiện sống với bnhân, còn 3 người kia rải rác các tbang khác. Con gái hiện
sống với bnhân có hút thuốc lá."
Chồng bnhân chết vì ung thư gì? có phải ung thư phổi hay không. Chồng
có hút thuốc lá không? (câu hỏi chính là bnhân có đang bị Ung thư phổi
vì là second-hand smoker?) (như trên đã nói, chest XR cuả bnhân negative,
nhưng chest XR normal thì hoàn toàn vô ích trong việc nói là có ung thư
hay không, muốn xác định thì phải cần CAT hay PET scan). Bnhân hay ra
vườn, lại than đau khớp? có thể bnhân đang bị LYMEs disease hay không:
vậy xin thử test cho bệnh nàỵ và có lẽ phải làm luôn CT chest abd/pelvis
để loại bỏ ung thư phổi, hoặc lymphoma: tức là đi tìm coi có mediastinal
/ retroperitoneal lymphadenopathy hay không) (Muốn lọai pulmonary emboli
thì phải làm CAT Angiogram của phổi)...
"Cách đây 3 năm, bsĩ điều trị của
bnhân tìm thấy cả ở vú phải lẫn trái: Atypical ductal hyperplasia (do
mammogram) và ở vú phải cũng thấy DCIS (ductal carcinoma insitu). Estrogen
receptor positive. Đây chính là lần đầu tiên bạn đuợc dịp biết bnhân này,
khi đuợc consulted về ý kiến v/v chữa trị ung thư vú: bạn chỉ đề nghị
cho Tamoxifen. Lần cuối bnhân đến khám tại oncology/hematology clinic:
tháng 6, 2007: không có bằng chứng gì là ung thư trở lại (clinically NED
(No evidence of disease). Bạn yêu cầu bnhân trở lại tái khám tháng 12,
2007."
Ung thư vú này qúa sớm, và xác suất
tái phát trong trường hợp này (trong vòng 5 năm): dưới 5% nhiều. Vì thế
ung thư này không đóng một vai trò quan trọng nào trong bệnh trạng hiện
tại cuả bnhân .....
" Các thử nghiệm tháng 6/ 2007 đều
bình thường: TBmáu trắng 6 nghìn/mm3, Hematocrit 38%, phiến huyết nhỏ:
154 nghìn/mm3. CA 27-29 (breast tumor marker): chỉ có 8 (Bình Thuờng <
28). thử nghiệm gan: bình thường.
" Đếm máu tại khu khẩn cấp cách đây 3-4 ngày (khi nhập viện) và xác
nhận lại sáng 18 tháng 7, 2007 cho thấy TB máu trắng xuống 2 nghìn/mm3,
Hct xuống 28%, phiến huyết nhỏ xuống 68 nghìn/mm3.
" Bạn đuợc gọi consultation cách đây 2 ngày để giải thích tại sao
bnhân bị thiếu máu toàn diện (pancytopenia). Các thử nghiệm khác cho thấy:
nhiệm vụ gan (liver function tests): bình thuờng, độ lắng máu (sed rate)
40 mm/giờ. Không có đái đường, cơ năng thận bình thường (serum creatinine
0.8 mg/dl). Ngoài việc tiếp tục các thuốc dùng ở nhà, hiện nay y sĩ điều
trị không thêm thuốc gì cả, chỉ cho Tylenol để hạ sốt " ....
Bây giờ mới rắc rối, vì thấy có pancytopenia
... Pancytopenia làm suy nghĩ của bạn thay đổi hẳn, nhất là tháng 6 đếm
máu hoàn toàn bình thuờng ... Như vậy bnhân rất có thể đang bị acute leukemia,
hoặc lymphoma. Định bệnh này rất hợp với: "mệt
mỏi, ăn mất ngon, xuống kí, sốt". Vậy thì chắc
chắn sẽ phải lấy tủy ngay.....
"Nhiệt độ cơ thể đã xuống bình thường
từ ngày thứ nhì sau khi nhập viện. Khám cơ thể (cách đây hai ngày): áp
mạch 120/82 mmHg, Nhịp tim 80/phút, thở 17/phút, không sốt. Bnhân không
đổ mồ hôi, không có hạch ngoại biên (no peripheral lymphadenopathy), da
không có vết (lesions) gì, lá lách không lớn (no splenomegaly) gan không
lớn, bụng bình thường. Bụng mềm (soft), không đau khi khám (non-tender),
khám hậu môn: không thấy máu, màng nhầy bình thường (normal rectal mucosa
by digital examination), không có trĩ (no hemorrhoid). Không sưng phù
ở cổ chân (no ankle edema). Bnhân đi đứng bình thường (gait: normal).
Các thần kinh sọ: bình thường, sức mạnh cuả các bắp thịt (muscle strength):
đều hai bên (equal), 5+/5+. "Bạn nghi là bnhân đang bị bệnh gì, định
bệnh gián biệt (differential diagnosis) gồm những chứng bệnh gì và sẽ
đề nghị các thử nghiệm kế tiếp ra sao?"...
Khám cơ thể hoàn toàn bình thường không thấy hạch, nhưng lymphoma thì
physical exam vẫn có thể hoàn toàn bình thường, cần lấy tủy xương mới
rõ...
Vậy bạn sẽ xin lấy máu: serum ANA, SedRate, Lymés titer, serum protein
electrophoresis, serum quantitative immunoglobulins, serum immunofixation
(đi tìm myeloma, Waldenstrom's), 24-hr urine for urine protein electrophoresis
(đi tìm light chain disease), serum SSA (to rule out- loại ra- amyloidois).
Và chuẩn bị lấy tủy xương ngày hôm sau nếu các tests nói trên đều negative.
Chợt lúc đó phòng thí nghiệm báo cho bạn rõ: máu lấy cách đây 3 ngày khi
nhập viện cho thấy LYMÉs antibodies were positive (confirmed by Western
Blot). Test này do BS điều tri. (internist) cho lấy ngay khi bnhân mới
nhập viện.
Định bệnh cuối cùng : LYMES disease
Note ngoài lề: (bạn gọi telephone
cho người bạn internist, và khen là hắn ta khá giỏi; và bỏ dự tính lấy
tủy xuơng) (cũng trở lại giường bệnh khám lại: không thấy có vết gì ở
da)
NTM
Xin viết cho rõ (clarification): "Đến
đây có thể đặt bacterial infection ở cuối cùng trong list of differential
dx" đây là nói tắt thôi, vì các bacterial infections thường thấy
vào emergency department là URI (upper resp tract infection), pneumonia,
urinary tract infection, và có khi phải loại ra meningitis. Chỉ loại được
các infections này mà thôi (trong giai đoạn suy nghĩ đó).
Ta thường tìm cách loại những infections THƯỜNG THẤY này ra ngay trong
ngay lúc đầu, chứ các infections HIẾM khác, vẫn không thể loại đuợc, cho
đến về sau (tức là làm những thử nghiệm sâu rộng (more extensive) hơn).
Chẳng hạn trong trường hợp này, đã có nguời ngay từ lúc đầu hỏi có phải
là "Ehrlichiosis" hay không.
Hơn nữa ngay ở trường hợp đang bàn, thì định bệnh cuối cùng là một infectious
disease: LYME Disease, một multisystem vectorborne disease. Bệnh này lúc
tiên khởi có nổi mẩn (rash), erythema migrans, trong khi đó trễ hơn sẽ
có thể có những triệu chứng liên hệ đến khớp (TRƯỜNG HỢP ĐANG BÀN), tim,
và hệ thống thần kinh. Bệnh Lyme thì dĩ nhiên là môt. bệnh truyền nhiễm,
do một loại spirochete: Borrelia burgdorferi.
Case này khó ở chỗ với background ung thư vú, và thiếu máu toàn diện,
có thể đưa đến lầm tưởng là định bệnh cuối cùng (final diagnosis) sẽ là
một rối loạn về máu hay ung thư (hematologic
malignancy or a solid tumor), và dĩ nhiên là ở giai đoạn đầu của suy nghĩ
trong việc định bệnh, không thể loại nhóm bệnh này ra được (myeloma, lymphoma,
acute leukemia) (a lympho - or myelo- proliferative disorder), chính vì
thế mà phải nghĩ ngay đến việc lấy tủy xương.
Trong trường hợp này, bnhân cách
đây 3 năm đã bị ung thư vú, và đã KHÔNG cần phải cho adjuvant chemotherapy.
GÍA MÀ lúc ấy đã phải cho (các chất chemotherapy), thì bây giờ, 3 năm
sau, thấy pancytopenia, thì một trong các diffetential diagnosis quan
trọng đã phải là "second malignancy, chemotherapy induced".
Có nghiã là ung thư máu (a myeloproliferative disorder) bây giờ hiện ra,
do chính chemotherapy (mà mình cho cách đây vài năm) đã gây nên. Và loại
ung thư máu này thường rất khó chữa ...
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
