Đọc đếm máu (15)
- Thiếu Máu đỏ
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai
Nói về thiếu máu đỏ, vậy thì một con số đáng để ý là khi
truyền cho bnhân một đơn vị máu (one unit of PRBC's - Packed Red Blood
cells) thì Hct sẽ tăng (increment) khoảng 3.5 - 4%. Dĩ nhiên dùng Hemoglobin
chính xác hơn, vì Hematocrit sẽ bị tình trạng nhiều hay ít nước của cơ
thể (hydration) ảnh hưởng (tức là hemoconcentration - "máu "đặc
" hơn hay hemodilution - máu "loãng" hơn) (Chớ lầm việc
này với erythrocytosis: vì erythrocytosis không muốn nói đến volume, mà
chỉ nói đến con số cuả tế bào máu đỏ mà cũng như đã nói trong bài truớc,
erythrocytosis có thể chỉ do phản ứng - reaction - chẳng hạn thấy ở người
hút thuốc lá - hoặc nó đích thực biểu hiệu ung thư máu - a myeloproliferative
disorder).
Ghi chú: chữ "myeloproliferative"
disorders là một chữ đã cũ, nhưng không có chữ gì khá hơn, thì cứ dùng,
thế thôi . Chữ này để phân biệt với "lymphoproliferative" disorders
- Khi nói lymphoprolif. disorders tức là muốn nói tới ung thư máu có dính
líu đến lymphocytes - chẳng hạn CLL (chronic lymphocytic leukemia hay
ALL Acute lynphocytic - hoặc lymphoblastic - leukemia - Dĩ nhiên chữ này
(lymphoproliferative disorder ) muốn ám chỉ một tiến trình ung thư (a
neoplastic process - thế cho nên các loại lymphomas cũng gọi là lymphoproliferative
disorder).
Những ung thư máu còn lại (ngoài lynmphocytes ra),
vì ngờ rằng tất cả đều từ một phân nhánh chung với nhau: cho nên gom lại
với nhau, gọi là "a myeloproliferative disorder: tức là ung thư CML
- chronic myelogenous leukemia - AML - acute myelogenous leukemia - AMML
- Acute myelogenous monocytic leukemia, Essential thrombocytosis hoặc
essential thrombocythemia - Polycythemia vera, ung thư tế bào máu đỏ:
erythroleukemia).
Vậy thì trở lại tế bào máu đỏ, cứ nhớ con số 4%
tương đương với một đơn vị máu (một bịch máu) cho dễ tính, dễ nói chuyện.
Trở lại câu hỏi: thiếu máu đến mức nào thì cho là trầm trọng? Câu hỏi
này rất quan trọng: vì gồm trong đó hai câu hỏi:
(1) tầm mức thấp (thấp đến con số nào?)
(2) cần bao lâu thì mới xuống tới mức thấp đó?
Nói đến câu hỏi (2) trước: Thiếu máu cũng như thiếu tiền:
nếu một gia đình trung bình tại HKỳ kiếm được 30 nghìn đô la môt. năm.
Nếu ngày mai đưa họ xuống 5 nghìn một năm, họ sẽ than phiền tức thì -
nhưng nếu mỗi năm cứ chỉ giảm 5 nghìn đô la, thì họ sẽ tìm cách giật gấu
vá vai, sống tằn tiện đi, và họ sẽ không than phiền lắm ...
Thiếu máu cũng thế: nếu Hct (bình thường đàn ông
42 %, bị xuống ngay 22% (xuống 20% = mất 5 bịch máu), thì cơ thể sẽ phản
ứng tức thì: áp mạch xuống, tim đập nhanh, bệnh nhân có thể bất tỉnh (presyncope
hay syncope) (chảy máu cấp tính vì tai nạn chẳng hạn).
Tuy nhiên nếu Hct xuống 22% TỪ TỪ tháng này qua
tháng khác, thì bnhân sẽ "thích ứng" với tình trạng thiếu oxygen:
họ sẽ không có nhiều triệu chứng (symptoms), không than phiền lắm, và
sẽ ít có dấu chứng (signs) của thiếu máu nặng.
Vì thế, nếu nhìn hồ sơ thấy Hct 33% suốt 1-2 năm
qua, mà bệnh nhân bảo "tôi khó thở" thì khó thở này có thể do
lý do khác nữa (chẳng hạn tim, phổi), chứ không phải chỉ do thiếu máu
mà thôi. Thiếu máu trong trường hợp này chỉ làm cho triệu chứng hiện ra
một cách rõ ràng hơn (aggravating) mà thôi ...
Nói cách khác: trong trường hợp này, ngoài việc
tìm lý do thiếu máu, y sĩ phải "work up" (đi tìm bệnh ở tim
(heart failure), phổi (emphysema, fibrosis etc), thận (CRF: chronic renal
failure), gan (liver), nội tiết (hypothyroidism, đái đường ), tâm linh
(depression) ... nữa ...
Đây là một câu hỏi thường thấy trong practice cũng
như trong consultations: và hematologists nên giải thích cặn kẽ cho bệnh
nhân, cũng như nên nhìn vấn đề thật rộng, khiến không thể "sót"
những bệnh khác được. Vì thế hematologists phải "nhúng mũi"
vào tất cả các khía cạnh khác cuả bnhân.
Còn câu hỏi (1) tức là xuống thấp
đến mức nào thì cho là thiếu máu trầm trọng?
Đây sẽ cần một câu trả lời khá dài dòng, phản ảnh
lịch sử và thực hành máu - practice of hematology - trên dưới hai mươi
năm qua, vì thế xin hẹn kỳ tới.
Note: loạt bài này, tôi nghĩ thế
nào, viết thế, không xem sách, không soạn bài, mà cũng không giữ lại;
vị nào cần tham khảo: xin vào các textbooks của hematology (sẽ giới thiệu
sau nếu cần).
Cái khó là đi tìm những tin tức này rất mất nhiều
thì giờ, cho nên có kinh nghiệm có khi cũng đỡ. Tuy nhiên các học giả
luôn luôn nhớ rằng "hai mươi năm kinh nghiệm", có khi chỉ là
sự lập đi lập lại hai mươi LẦN của MỘT năm kinh nghiệm hồi 20 năm trước
đây. Cho nên chỉ có kinh nghiệm mà thôi, không cập nhật, thức thời; kiến
văn hoá sẽ sớm hủ nát, "soi gương mặt mũi đáng ghét, nói năng nhạt
nhẽo khó nghe" ... chả có gì đáng nói, đáng viết.
Máu đỏ (bài 16)
Bây giờ khoảng 4 giờ sáng thứ bảy 22 tháng 12/ 2007. Sáng
nay thức dậy lúc 2 giờ sáng, ra ngoài trời nhìn cái đo nóng lạnh thấy
có 14 độ F (Hàn Thử Biểu : Hàn : lạnh, thử: nóng). Tuyết trong mấy trận
bão vừa qua hiện còn ngập tới đầu gối ...mà mới có tháng 12...
Nay nói tiếp về thiếu máu đỏ ...
Thiếu máu đỏ (Anemia) là vấn đề thường thấy. Con số Hematocrit
bình thường đã nêu trong bài truớc: đàn ông Hematocrit duới 42%, đàn bà
duới 38% thì gọi là thiếu máu. Có hai yếu tố chính khi "nhìn"
một b.nhân thiếu máu: (1) thiếu máu trong bao lâu? (2) thiếu máu nặng
nhẹ như thế nào (mức độ trầm trọng).
(1) thiếu máu cấp tính (nhanh) hay trì tính (đã thiếu máu từ lâu): đã
viết trong bài trước.
(2) nay chỉ nói đến mức độ trầm trọng: nghĩa là Hematocrit (hay Hemoglobin)
xuống đến mức nào thì đáng lo ngại, tức là ở mức nào (cut off) thì nên
tìm nguyên nhân (của thiếu máu) và rồi sẽ quyết định chữa.
Tìm nguyên nhân và rồi sẽ chữa là hai việc hoàn toàn khác nhau: vì có
thể nay phải cố tìm ra nguyên nhân rồi để đấy (biết để mà biết), không
cần chữa vội. Hoặc có trường hợp phải chữa ngay. Vậy thì mức độ nào gây
nên lo ngại, (và phải chữa). Chẳng hạn gần đây các hiệp hội Máu tại xứ
này đã ra tuyên bố, thông cáo về ý kiến cuả họ trong việc dùng thuốc (Procrit,
Epogen) để "đưa" Hematocrit lên, trong môt. số trường hợp. Sở
dĩ có việc này vì các thuốc này khá đắt (Bnhân cho thấy hoá đơn: gần 1000
US dollars một mũi thuốc - có khi ra chỉ thị chích hàng tuần - hoặc tuần
vài lần - sẽ nói v/v này sau).
Vì phải xuất tiền ra trả, mới "đau", cho nên một số hãng insurances,
và chính phủ, đã bắt đầu "gây khó khăn" cho y sĩ v/v dùng các
thuốc này. Thêm nữa, dĩ nhiên có những tin tức gần đây cho thấy những
thuốc này có thể có những hiệu ứng phụ nguy hiểm (cũng sẽ nói sau).
Khoảng năm 1982, bệnh HIV/AIDS bùng nổ (sau này
mới biết là do siêu vi), mọi người bắt đầu lo ngại: không muốn truyền
máu một cách "dễ dàng" như ngày xưa (vì sợ truyền virus, cũng
như risks trong việc hepatitis B, C trong khi truyền máu). Y sĩ bắt đầu
nghĩ lại trước khi quyết định truyền máu cho b.nhân ...
Thế nên một câu hỏi khá quan trọng được nêu ra ở
thời điểm đó: Hematocrit ở mức nào thì phải nghĩ đến việc truyền máu cho
bnhân (chẳng hạn khi đi mổ)... Cho đến thời điểm ấy, theo lối thực hành
(practice) thường lệ (common practice): truyền máu cho bnhân khi Hct xuống
dưới 30%... Nhưng con số 30% ở đâu ra, bằng chứng ở đâu, sách vở nào...
Việc khủng hoảng về bệnh AIDS khiến mọi người thắc mắc về con số đó ...Ôn
lại sách vở báo chí của hematology đến thời điểm đó hoá ra không có một
bằng chứng gì rõ rệt để bảo là con số ấy đúng, nó chỉ là "common
practice" mà thôi ...Và y khoa không thể chấp nhận được việc gì không
có bằng chứng, cho nên y sĩ các sub-specialties phải khá cẩn thận: họ
luôn luôn phải trả lời cho chuyên viên các ngành khác: anesthesiology;
luật gia, các hãng insurances, bnhân đòi kiện ... Để trả lời câu hỏi đó,
thì từ đó đến nay, hơn 20 năm qua, lại trong "common practice":
ta đưa mức Hct đó từ 30% xuống 28%. Mức này (28%) gọi là "chấp nhận
được" (acceptable) để "phải" truyền máu. Nhưng đây chỉ
là cái mốc tổng quát (a general guide line) mà thôi, rồi gia giảm tùy
y sĩ: chẳng hạn bnhân đang đi vào suy tim (heart failure) hoặc đang thiếu
máu cơ tim (angina) thì hematologist, cardiologist có thể vẫn cho truyền
máu dù Hct vẫn còn trên 28%... Ngược lại, hàng ngày trong clinic có những
bnhân thiếu máu kinh niên (myelodysplasia chẳng hạn), Hct xuống đến 22%,
hematologist vẫn để nguyên, không truyền máu. Vì thế, còn tùy: chính vì
vậy trong y khoa không thể nằm kềnh đọc sách mà chữa bnhân nhân được,
không thể dùng computer hay rô bô để chữa bệnh, và ông tổ Hip pô crat
mới than "Ars longa, vita brevis" (nghệ thuật dài, mà đời người
ngắn).
(còn tiếp)
Máu đỏ (bài 17)
- Đọc Đếm Máu
Trong việc định bệnh máu, y sĩ và chuyên viên Máu đều nhìn hình thái của
máu (morphology). Phết máu này là một phết máu mỏng, và nhìn dưới kính
hiển vi dưới ống dầu, phóng lớn 1000 lần. Ở Mỹ, ta thường gọi phết máu
này là "blood smear." Không nhìn phết máu cẩn thận thì không
thể đến một định bệnh về máu đầy đủ được. Tuy nhiên vấn đề này ngoài tầm
của bài viết này.
Hiện nay có rất nhiều sách in hình màu về hình thái cuả tế bào máu (các
sách này chuyên môn về hình thái cuả máu) - Các sách tiêu chuẩn (standard
textbooks) về hematology tuy hơn 2000, 3000 trang, cũng không nói đủ về
vấn đề này - vì không đủ chỗ. Việc học cách đọc một mẫu máu vẫn cần thầy
chứ không thể chỉ đọc sách mà "biết" được: một hematologist
dạy cho học viên: hai nguời cùng nhìn mẫu máu dưới kính hiển vi.
Độc giả nào cần tựa các sách tham khảo, xin viết cho tác giả thư này,
sẽ xin giới thiệu riêng. Hoặc các độc giả có thể vào website của New England
Journal Med (www.nejm.org) tìm
bài sau đây: "Diagnosis from the blood smear" của Barbara
Bain (tác giả này từ England), Vol 353:498-507, August 4, 2005.
Bài này cũng có hình màu, và là một bài review về hình thái máu đỏ tương
đối đủ.
Note: Ở Mỹ, ta thường gọi phết máu là "blood smear"
- tuy nhiên một trong các giáo sư máu - của tôi - không đồng ý - ông ta
cũng là giáo sư Máu từ England- và ông ta cho rằng chữ "blood film"
đúng hơn. Nghĩ cho cùng, về tiếng English, ông ấy đúng, nhưng lỗi lầm
nay đã thành thói quen khắp thế giới nói tiếng Anh!
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung
Thư
Theo Bs Nguyễn Tài Mai thì nếu quý
vị muốn phổ biến bài viết này, không cần xin phép tác giả. Nếu ai có câu
hỏi gì xin ghi lại bài viết và Bs Mai sẽ trả lời quý vị.
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
