Chronic Daily Headaches
Bác sĩ Nguyễn Tài Mai

Headaches (Phần 1 và 2)
Date: Saturday, December 13, 2008, 2:41 AM
New Engl Jnl Med, 20 November, 2008; p2267-
Case Records of the Massachusetts General Hospital
A 59 y old man with chronic daily headache.
(Lời bàn cuả NTM:) Nhức đầu là một than phiền thường ngày trong clinical practice, cái khó là tách nhức đầu ra làm hai loại: một loại thường không quan trọng (tension headache chẳng hạn )hoặc "rât' quan trọng".
Dĩ nhiên nói như thế không đúng,"không quan trọng"đối với y sĩ; chứ bất cứ than phiền nào, dù là táo bón đi nưã, cũng "cực kỳ quan trọng" đối với bnhân.
Nói quan trọng tức là chỉ muốn nói tắt "quan trọng đến chết nguời". Đó là lối suy nghĩ riêng (cuả tôi thôi) khi đứng trước một than phiền cuả bnhân mà y sĩ chưa rõ hậu quả. Tầm mức than phiền - complaint- đó quá rõ rệt đến nỗi ở Mỹ, các y sĩ viết tắt ngay ở hàng đầu của bệnh sử: "CC": Chief Complaint: bnhân than phiền cái gì?
Xin nêu một vài thí dụ cho rõ chuyện:
(1) bnhân than phiền "khó thở ". Khó thở đó có "chết người" hay không (chẳng hạn thuyên tắc cục máu ở phổi - pulmonary emboli) mà ta phải tìm ra cho nhanh, và cho thuốc chống đông -anticoagulant- cho nhanh, nếu không có thể bnhân sẽ chết trong vòng vài giờ, hoặc cái khó thở đó chỉ thoáng qua mà không quan trọng lắm (cảm cúm v.v.), hoặc ở một mức độ trung bình nào đó, mà có thể chữa chậm hơn: bắt đầu suy tim chẳng hạn, có thể dùng diuretics và các thuốc trợ tim khác)
(2) hoặc một bnhân than đau ở ngực (chest pain), vậy thì cái "đau ở trong ngực" đó có quan trọng chết nguời hay không, có phải ischemic heart disease, dissection of the thoracic aorta... mà rồi bnhân có thể chết trong vòng dưới nửa giờ, hay chỉ là vì acid peptic disease, GERD?, một vài liều antacid có khi cũng đỡ?
(3) hoặc bnhân than nhức đầu, cái đó có phải do một ung thư tiềm ẩn trong não như glioblastoma multiforme, mà đa số sẽ chết trong 1 năm dù rằng có giải phẫu, radiotherapy, chemotherapy ? hay chỉ là cái nhức đầu do khó nhọc đối đầu (coping) với cuộc sống... vì bnhân vừa mất 40% tài sản trên thị truờng chứng khoán?
(4) hoặc cái đau ê ẩm ở bụng, có phải đó chỉ là acid peptic disease, hay biết đâu là bắt đầu cuả pancreatic cancer, mà hiện nay, năm 2008, nếu không cắt ra được, hầu như tất cả các bnhân đều chết ở khoảng 6 -7 tháng dù rằng có chữa bằng Gemcitabine?
Vì thế y sĩ trong vòng một thời gian ngắn phải tìm cách tách ra một cách nhanh chóng giữa cái "quan trọng" và "không quan trọng". Việc này cũng chẳng khác gì các hoạt động nhân sinh khác: kinh tế, chiến truờng, chính trị, tranh tụng... Đó mới là điểm chính phân biệt tài khéo của con người trong bất cứ ngành nghề nào ...
(tiếp)
Case này các y sĩ bình luận (discussants) thuộc khu thần kinh và bệnh lý cuả Mass Gen'l Hosp.
Bnhân 59 tuổi nhức đầu hàng ngày, đau ở bắp thịt, khó ngủ, mệt mỏi, lo lắng... bắt đầu độ 6 tháng truớc. Đau ở frontal lẫn temporal, không thay đổi do vị trí cuả cơ thể (postural), không sốt. Internist cho Ibuprofen, Amitriptyline, cả Oxycodone Acetaminophen: lúc đỡ lúc không.
(Lời bàn cuả NTM: đến đây chưa thấy gì lạ.
Ba tháng truớc khi nhập viện: CAT scan đầu: thấy dày (thickening) cuả dural và subdural spaces. Thử nghiệm gan (liver functions): normal, Hct, TBmáu trắng: Normal, Platelet: normal. Độ lắng máu đỏ (Sed rate: nói tắt cuả Erythrocytic Sedimentation Rate) chỉ có 31 mm/giờ. Tất cả các tests sau đây negative: Toxoplasma IgM và IgG, Coccidiodes antibody, Lyme IgG, IgM (Western blot), Aspergilus, Histoplasma. Direct Antinuclear antibody: 17 u/liter (normal), Angiotensin converting enzyme (ACE) 24 u/liter (normal), C-Reactive Protein 95.6 mg/liter (normal dưới 8), T4, TSH normal.
(Bàn cuả NTM: không rõ ý nghiã cuả việc dày dura ở đây, có thể là lymphomatous involvement - tức là meningeal carcinomatosis hay không: bắt buộc sẽ phải lấy nước tủy tìm cytology, các thử nghiệm nấm negative, đi tìm Lyme là môt. ý kiến hay, nhưng cũng negative, ngay cả đến Western Blot, thì không nghi ngờ gì được- Sed Rate có 31 mm có lẽ không phải temporal arteritis, C-reatice tăng nhưng không đặc thù - non-specific; nhưng tăng cao như thế, thì chắc chắn phải có lý do gì mà tìm chưa ra; ACE normal có lẽ không phải sarcoidosis, nhưng test này không được đúng lắm trong sarcoidosis).
Bnhân bắt đầu polydipsia (uống nhiều) và polyuria (đái nhiều), đái đến 25 lần một ngày, 6 lần 1 đêm) và đau ở hàm khi nhai. Vợ nói ngáy ban đêm, nhưng không tạm ngưng thở.
(Bàn của NTM: đến đây nghi diabetes insipidus, nhưng tại sao MRI não không thấy gì? Bệnh sử cho thấy có lẽ không có sleep apnea).
Hai muơi ba năm trước: thấy có khối - mass - ở vùng giữa hai phổi - mediastinal- 7,5 cm X 10 cm: pathology cho thấy caseating granuloma của một hạch bạch huyết. Bnhân trước đó thường có đổ mồ hôi hàng năm, sau khi lấy hạch này ra, đổ mồ hôi biến mất. Test tìm lao (TB): negative.
(Bàn cuả NTM: Khối này khá lớn, và là mediastinal node, nhưng caseating, vậy không phải lymphoma - và không phải sarcoidosis- vì không thấy nói tới granuloma- nhưng vẫn còn phải tìm cho bằng được có nấm không, để loại nó ra trong differential diagnosis).
Khám cơ thể: không thấy gì lạ, hơi khó chịu khi ấn vào xoang hàm trên (maxillary sinus).
(Note cuả NTM: khó chịu ở maxillary sinus: có phải Wegener's granulomatosis không?)
MRI cuả não thấy dày một cách đều đặn diffuse thickening cuả dural surfaces, kể cả vùng falx và tentorium. Hai tháng ruỡi truớc khi vào và ba ngày sau khi vào Mass Gn'l: lấy nước tủy (2 lần) không thấy vi trùng, VDRL negative, Angioconverting enzyme negative, Lymés, Gram stain, TB, cryptococcus antigen, Histoplasma Ag, Lyme IgM, IgG, India ink staining, culture: tất cả đều negative hay sterile. (note của NTM: lại đi tìm nấm nưã: lại negative).
Hai tuần truớc khi nhập viện, một chuyên viên bệnh truyền nhiễm khám bnhân:
Bnhân cho đến 3 năm trước đây, đã sống ở vùng nhà quê của tbang Indiana, cách đây hai tháng có sang Mexico, và cách đây 20 năm có đến tiểu bang Tây Nam Mỹ.
Ông ta chưa từng sống trong một trại ruộng. Chị của bnhân có bệnh thyroid, người anh và con trai bnhân khoẻ mạnh. Ngày xưa bnhân có nuôi một con chó. 20 năm trước đây bắt đầu có hypothyroidism.
(note cuả NTM: nhắc đến Indiana (mid West) tức là cố tình gợi bệnh gì đây - biết rồi - nhưng không hợp ở trường hợp này, cũng nói chưa từng sống trong "farm" trại ruộng tức là muốn nói ...Bảo có nuôi một con chó, tức là muốn nhắc bnhân không nuôi một con két, vì chim két có bệnh riêng của nó truyền cho người).
Không có allergy với thuốc. Các thuốc hiện dùng levothyroxine, Aspirin, Ibuprofen, oxycodone, amoxicilline-clavulanate, nystatin.
Chuyên viên bệnh truyền nhiễm khám: không sốt, hơi phù (1+ pitting edema) ở cổ chân cho đến đầu gối.
Test gan, thận đều không có gì lạ, đường: normal, không có syphilis, ANCA (anticytoplasmic antibodies): negative. Serum protein electrophoresis: không thấy M component.
(Bàn cuả NTM: ANCA negative thì có lẽ không phải Wegener's; không thấy M-component - tức là không phải monoclonal gammopathy: tức là có lẽ không phải amyloidosis, mà có lẽ cũng không phải myeloma - nói có lẽ vì amyloidosis thì còn phải làm thêm tests nữa, cũng như myeloma thì cần phải lấy tủy - case này càng ngày càng khó, tìm đủ thứ tests mà chưa nghĩ ra bệnh gì, chỉ có cái khó là tại sao nhức đầu, dura dày lên, rồi diabetes insipidus? vẫn phải ngại lymphoma chạy vào màng não - hoặc một loại ung thư nào đó chạy đến màng não - meningeal carcinomatosis; nhưng có lẽ không phải ung thư, vì đã sáu tháng rồi: ung thư đã phải rõ ra rồi).

(3) NewEngJnlMed Nov 20, 2008: Case Records Mass Gen Hosp, 59-yold man chronic daily headache.
Một ngày truớc khi nhập viện, MRI (với và không Gadolinium) não lại thấy dày nhẵn (smooth thickening) suốt durạ Bnhân bảo nhức đầu như giựt có nhịp (pulsating), muốn ói nhưng không nôn mửa. Bnhân than rất đau khi nhai, khiến bnhân bỏ ăn. Bnhân không thấy thay đổi gì về mắt; không sợ ánh sáng (photophobia), không đau khớp, không khó nuốt (dysphagia), không kinh giựt, không mất kí, không tê (numbness).
(lời bàn cuả NTM: MRI vẫn thấy dày dura nhưng vẫn chưa giải thích được tại sao. Nói dura dày nhưng nhẵn (smooth) (tức là không có cục (non-nodular); như vậy có lẽ không phải meningeal carcinomatosis. Tại sao rất đau khi nhai tới nỗi bỏ ăn? Có phải TMJ (temporo-mandibular Joint) inflammation??? Nếu viêm đến mức đó thì nguyên cớ tại sao? Tại sao chỉ đau ở TMJ mà lại không đau ở các khớp khác? Các dữ kiện đến đây cho thấy có lẽ không phải multiple sclerosis).
Một ngày truớc khi nhập viện, Một neurologist khám bnhân: thấy temporal arteries lớn, ngoằn ngoèo (tortuous), ngón tay có thể rờ thấy mạch (arterial pulsations easily palpated) nhưng không đau (non tender). Khám mắt và đáy mắt bình thường, bờ điã thị giác rất sắc (sharp optic disk margins). Các thần kinh sọ (cranial nerves) bình thường. Không có rối loạn về vận động hay cảm giác (no motor or sensory deficit). Bnhân đi đứng vững chãi (no gait deficit), phản xạ gân bình thường (deep tendon reflexes 2+). Độ lắng máu đỏ (Sed rate nay 61 mm/ giờ).
Các tests antidouble stranded DNA, anti-ribonucleoprotein, anti Ro, anti-La, anti Smith đều negative. Urine test cho thấy Histoplasma antigen negative.
(note cuả NTM: các khám cuả neurology cho đến thời điểm này đã không soi sáng thêm được . Nhưng có một điểm rất quan trọng bây giờ mới mô tả: sưng temporal arteries. Vậy có phải temporal arteritis (viêm động mạch thái dương) đưa đến đau ở hàm? Để ý sed rate bây giờ 61 mm/giờ, so với 31 mm cách đó 3 tháng - có hơi tăng, nhưng không tăng lắm.
Các test cuối cùng (antiDs DNA, anti Smith) cho thấy không phải lupus erythematosus. Mà Anti-Ro, anti-La negative, thì không phải Sjogren's syndromẹ Vụ caseating granuloma ngày xưa có lẽ vẫn còn ám ảnh, không biết có dính líu gì đến bệnh ngày nay? (cho nên lại lấy nước đái tìm Antigen cuả Histoplasma).
Tóm lai cho đến đây, lý do bnhân tại sao nhức đầu vẫn chưa tìm ra, nhưng đã có rất nhiều dữ kiện có thể:
loại ra (rule out): (1) các bệnh nhiễm trùng - bacterial, fungal...cuả thần kinh trung ương, đặc biệt là lao, syphilis (2) bệnh metabolic: đái đường (3) một số bệnh auto immune như SLE - systemic lupus erythematosus (4) có lẽ không có ung thư tiềm ẩn (occult malignancy) nhưng câu hỏi bnhân có lymphoma hay không vẫn còn không chắc - báo cáo về nước tủy (CSF - cerebrospinal fluid ở trang 2270 thiếu môt. dữ kiện rất quan trọng: cytology thấy cái gì trong nước tủy - không có cytology thì làm sao biết là không có ung thư - dù rằng trong meningeal carcinomatosis: cytology vẫn có thể negative.
Cho đến đây vẫn chưa chắc bnhân bị bệnh gì (chưa có thể "rule in" một bệnh nào để giải thích triệu chứng của bnhân, trừ việc sưng động ma;ch thái duơng và đau ở hàm - có nghiã gì - chắc chắn bước kế tiếp (next step) là phải biopsy cái artery này).
Chấm dứt lời bàn cuả NTM)
(còn tiếp )
Note: người ta cứ than phiền y khoa rất đắt tiền: xem case này thì rất rõ: tốn bao nhiêu tiền đến lúc này, mà vẫn chưa rõ là bệnh gì; và một cái than phiền rất thường ngày (nhức đầu) lắm khi tốn rất nhiều thì giờ tìm kiếm và là một thách đố lớn cho y sĩ - Cho nên khám một bnhân có 10 phút thì không có cách gì tìm ra bệnh ... Hồi còn bé 12,13 tuổi ở TSQ, bị nóng sốt hàng tuần, sang quân y viện Lê Lợi, đứng nghiêm chào tay ông y sĩ đại uý, thấy ông ấy khám 60 quân nhân b.nhân trong 60 phút: ông ấy quả là thánh sống, và bắt đầu khiếp các ông BS từ đó ...
NTM
(4) NewEngJnlMed Nov 20, 2008: Case Records Mass Gen Hosp, 59-yold man chronic daily headache.
Bệnh nhân được đưa vào Mass General, ngày hôm ấy: PPD (tuberculin) skin test lại neg, Cho b.nhân tiếp tục Levothyroxin, multivitamins. Cho Deltaparin dưới da. Các tests: Glycated Hgb, Phosp, Magnesium, CK, LDH, Anticardiolipins IgG và IgM, Partial thromboplastin time- Lupus anticoagulant: tất cả đều negative. Serum B12 level hơi thấp 215 pg/mL (normal > 250).
(lời bàn cuả NTM: các y sĩ nhận bnhân vào MassGen'l đến lúc này cho thấy họ vẫn không giải thích được bệnh trạng cuả b.nhân, nhưng họ vẫn bị bệnh sử caseating granuloma hồi xưa ám ảnh: lại đi thử lao một lần nữa, lại negative.
Họ đi tìm CK (creatinine kinase, cũng có chỗ viết là CPK: creatinine phosphokinase): test này bình thường. Tức là các y sĩ điều trị đi tìm xem có hỏng ở bắp thịt không (CPK chỉ có 3 nguồn gốc ở con nguời : não : CPK-BB; bắp thịt có vân - striated muscles- tức là CPK-MM; và bắp thịt tim: CPK-MB; văn chương y khoa Âu Châu gọi là CPK-1, CPK-2, CPK3 - chính vì thế khi bnhân bị ischemic heart disease thì CPK-MB tăng nhanh)(những cái CPK-MM, CPK-MB, CPK-BB: trong pathology -laboratory medicine gọi là isoenzymes).
Họ cũng cho thử LDH - Lactate DeHydrogenase- (bình thường) (tôi không đi vào chi tiết vì các bạn đều nhớ thuôc. lòng LDH isoenzymes- LDH có 5 isoenzymes, mà phần thứ 4 và 5 thuộc gan và bắp thịt). LDH cũng thấy ở tb máu trắng và đỏ: cho nên tăng cao trong hemolysis (tán máu) hay leukemia. Trường hơp này CPK và LDH đều normal: thì không thể nào có damage ở bắp thịt đươc. (tìm cách giải thích tại sao bnhân than là đau ở bắp thịt - ngay lúc đầu đã than myalgia).
Sau đó các y sĩ cho thử một số thử nghiệm để tìm hypercoagulable state - "chứng đông máu nhanh hơn bình thường" (Anticardiolipins IgG và IgM, Partial thromboplastin time- Lupus anticoagulant): tất cả đều negative.
Tuy nhiên người đọc sẽ thắc mắc ngay là việc đi tìm hypercoagulable state vẫn còn thiếu sót: không thấy báo cho biết Factor 5 Leyden (tức là factor V mutation), Protein C, Protein S, Antithrombin, Factor II mutation (G20201A mutation): thì chưa có thể kết luận là bnhân có (rule in) hay không có (rule out) hypercoagulable state.
Vì thế đọc đến đây, người đọc sẽ ngạc nhiên thấy y sĩ điều trị cho chích Dalteparin. Cho để làm gì, khi chưa có bằng chứng của hypercoagulable state? Tức là cho "mò" mà thôi, không có bằng chứng.
Lượng serum B12 hơi giảm, nhưng lượng B12 hơi thấp này không giải thích được căn bệnh. DĐộc giả sẽ thắc mắc là tại sao không có báo cáo về phết máu mỏng nhìn duới kính hiển vi ra thế nào? có thấy hypersegmented neutrophils không (một hình ảnh rất đặc thù - a hallmark - cuả pernicious anemia).
Rồi serum methyl malonic acid (MMA) ra sao? (xin không đi vào chi tiết ở đây, MMA là một phần trong việc định bệnh thiếu máu ác tính - tức là pernicious anemia hay cũng gọi megaloblastic anemia). Tủy xuơng ra sao? có thấy megaloblasts không? - Nếu không có những dữ kiện đó, thì không thể bảo bnhân có pernicious anemia được) -
chấm dứt lời bàn cuả NTM). ...
Ngày thứ 3 ở nhà thương: cho sinh thiết - biopsy - mạch máu thái duơng bên phải - right temporal artery, rồi cho chích vitamin B12, và cho uống sắt. Các thử nghiệm về osmolarity và electrolytes hợp với diabetes insipidus, và bnhân được cho Desmopressin acetate. ...
(lời bàn cuả NTM: chờ mãi mới thấy: biopsy của temporal artery là đúng quá - sẽ nín thở xem kết quả ra sao - vì đó là "where the money is" (tiền nó ở chỗ đó), nhưng cho chích B12 thì chưa chắc đã đúng - các lý do đã nêu trên -, cho uống sắt thì tàm tạm được thôi, nhưng có lẽ sai: có lẽ các y sĩ cho sắt vì dựa trên microcytic anemia (Hct 35.6%, Mean corpuscular volume 76 uL): nhưng các lý do này không đủ: Ferritin ở đâu? rồi lại không thấy hemoglobin electrophoresis, nhỡ bnhân có Thalassemia minor (Tm) thì sao, chữa với sắt trong Thalassemia là hoàn toàn sai... Microcytic anemia này có thể do một lý do hoàn toàn khác: ngay cả đến "anemia of chronic disease" - Có DI đấy desmopressin, nhưng vẫn không thể giải thích được toàn bệnh trạng cuả bnhân - chấm dứt lời bàn của NTM).
(5) NewEngJnlMed Nov 20, 2008: Case Records Mass Gen Hosp, 59-yold man chronic daily headache.
... Ngày thứ 3 sau khi nhập viện, thân nhiệt tăng lên 38,1 độ C, biopsy cuả temporal artery phiá bên phải cho thấy không có giant-cell arteritis, chỉ thấy intimal hyperplasia: nhẹ thôi.
Ngày thứ 7 sau khi vào nhà thương, MRI não và pituitary gland lại cho thấy dura dày lên toàn khắp (extensive), và lan đến sella cuả nào thùy, và cuống não thùy cho thấy dày lên không đều, như có hạt (nodular enhancement).
Đến đây lại làm một thủ thuật định bệnh nưã (diagnostic procedure)...
...Lời bàn cuả NTM: đến đây thì khá "bí ", vì sinh thiết động mạch thái dương tưởng sẽ phải là positive nhưng lại hoá ra negative. Và rồi bắt buộc sẽ phải tiếp tục tìm cách khác để tìm ra bệnh, vậy bước kế tiếp sẽ phải làm gì?
Nhưng các tác giả đã mô tả temporal arteries nó sưng lên và ngoằn ngoèo, rồi lại hơi đau khi rờ vào, khiến cho nguời đọc bắt đầu nghi ngờ giá trị cuả biopsy: tức là dù rằng đã biopsy rồi đó, nhưng lấy không đúng chỗ, lẽ ra đã phải positive, nhưng cắt biopsy sai chỗ cho nên hoá ra negative. Đây không phải "cãi chày cãi cối" nhưng trong medicine, khi mình đã rất nghi ngờ mà biopsy lần đầu không thấy, thì phải yêu cầu biopsy lại - việc này rất rõ trong oncology: thí dụ khi radiologist đâm kim vào biopsy môt. vết ở phổi, rồi pathologist đọc là negative, thì chưa chắc đã negativẹ có khi cái kim biopsy đã đâm luớt qua vết đó, cắt không trúng mô ung thư, mà lại cắt tế bào bình thường đem ra cho pathologist đọc; thì pathologist phải đọc là negative duới kính hiển vi. Cho nên trong medicine, negative chưa chắc đã là negative.
Sẽ phải hỏi vascular surgery: đòi họ biopsy lại, hay là phải đi lùng tiếp tục: có phải viêm mạch máu vasculitis hay không? bởi vì nếu tìm ra đích thực là temporal arteritis thì phải chữa rất nhanh, vì chữa không kịp thì có thể mù mắt, và đây là cái sợ hàng đầu về temporal arteritis. (chấm dứt bàn cuả NTM) ....
Từ đây trở đi là lời bàn của các y sĩ từ Massachusetts General Hospital:
ĐỊNH BỆNH GIÁN BIỆT (differential Dx)
Radiologists chiếu các phim MRI não lên, và như đã mô tả: trên phim: phần chính là dura dày lên (pachymeningitis).
Lời bàn cuả neurologist tại Massachusetts General Hosp (MGH): điểm chính yếu là bnhân bị nhức đầu kinh niên, sau khi lấy bệnh sử và khám cân thận, ta nên để ý đến những "cờ đỏ". ...
(Note của NTM: trong medicine, red flags có nghĩa là một cái cờ phất lên báo cho y sĩ biết có cái gì phải để ý ngay ở điểm ấy - y sĩ không thấy red flag đó thì sẽ "missed": mất dịp tìm ra bệnh, và rồi sẽ lạc lối)
... Lời bàn của neurologist, MGH: các red flags cuả người bị nhức đầu kinh niên (mà y sĩ phải đi tìm)(bảng trang 2273):
Các điều tìm ra từ bệnh sử (history):
Nhức đầu khi làm thủ thuật Valsalva (Vasalva tức là như rặn khi đi cầu - lời chú của NTM).
Nhức đầu khi đổi vị trí của cơ thể (orthostatic).
Bắt đầu nhức đầu khi còn ở tuổi trung niên.
Mới có chấn thương ở đầu (đi tìm hematoma, hay bleeding - NTM).
Có bệnh kinh niên hay không (AIDS, cancer).
Bnhân đang uống thuốc loãng máu (đi tìm xem có chảy máu não - NTM).
Nhức đầu mới hiện ra gần đây
Thay đổi về kiểu cách, nặng lên hay nhẹ đi, nhức đầu thường hơn hay thưa đi (pattern, severity, frequency).
Có kinh giựt hay không.
Các điều tìm ra khi khám bnhân (physical examination):
Sốt
Cổ cứng hay không (nuchal rigidity) (đi tìm meningitis - NTM).
thay đổi về tỉnh thức (change in mental status).
phù điã giây thần kinh thị giác (optic disk edema) (tức là đi tìm tăng áp suất não - NTM)
Liệt giây thần kinh sọ (khi ung thư chạy lên màng não - meningeal carcinomatosis- thì có khi liệt thần kinh sọ cranial nerve paralysis - NTM).
Yếu tay chân.
Mất một phần thị trường cuả một hay hai mắt (visual field defect).
Ataxia (đi đứng lảo đảo).
Horner's syndrome.
Da nổi mẩn (Rash).
(chấm dứt bảng số 3: Red Flags associated with Headache (secondary headache)
(còn tiếp)
NTM
(phần 6) NewEngJnlMed Nov20, 2008: Case Records Mass Gen Hosp, 59-yold man chronic daily headache
Lời bàn cuả S. Brass, neurologist, Mass General:
Nhức đầu hàng ngày kinh niên (chronic daily headache):
Định nghiã: nhức đầu ít nhất 15 ngày một tháng trong suốt 3 tháng.
Các red flags trong trường hợp này:
. Mới bắt đầu nhức đầu gần đây (new onset).
. Bệnh nhân trung niên.
. Không cứng cổ.
. Có đau ở động mạch thái dương khi rờ vào (temporal artery tenderness).
. Không phù điã thần kinh thị giác.
. Không có dấu chứng chỉ vào môt. chỗ nào đặc biệt khi khám thần kinh (no localizing neurologic signs).
. MRI não cho thấy dày dura (pachymeningitis).
. Lấy nước tủy cho thấy tăng áp suất lúc mở đầu (increased opening pressure), tăng lymphocytes và protein.
Tất cả những red flags nói trên đang chỉ dẫn cho thấy bnhân đang bị "dày màng não" pachymeningitis do một lý do hàng nhì (secondary causes).
(note cuả NTM:
(1) pachymeningitis (pachy: Greek "pachys": dày lên, Greek "meninx": màng)
(2) secondary đây là có ý nói "không phải tiên khởi" - khi nói về não, primary causes là những lý do chính từ não ra, còn secondary là những lý do từ nơi khác đến ảnh hưởng đến não - trong trường hợp này có lẽ các lý do secondary đã tạo ra một triệu chứng ở một cơ quan chính: não) (cho nên dịch là "phụ thuộc" không đúng: các lý do đó vẫn là những lý do chính tạo ra nhức đầu).
...
BS S. Brass: Vì thế bây giờ nói đến các lý do pachymeningitis:
kể cả: Ung thư, giảm áp suất não, tăng sinh màng não không biết tại sao (idiopathic hypertrophic meningitis), nhiễm trùng, tự kháng (autoimmune).
Ung thư: Case này không phải ung thư vì không có bệnh sử ung thư từ trước đến nay, và dura nhẵn (smooth), không nổi hột (non nodular).
Giảm áp suất não: Đây là vì dò (CSF leaking) nước tủy sống vì rách ở dura cuả tủy (tear of spinal dura): bnhân sẽ bảo nhức đầu khi đứng dậy (orthostatic), và rồi dần dần sẽ bớt (disappear over time). Bnhân có thể than: sợ ánh sáng (photophobia), ù tai (tinnitus), buồn nôn, cổ cứng: bnhân này không có những triệu chứng hay dấu chứng đó, vả lại thấy tăng áp suất mở khi lấy tủy (increased opening pressure) - chứ không giảm.
(note cuả NTM: "triệu chứng" - symptoms: do bnhân khai ra, "dấu chứng" - signs: cái gì y sĩ tìm ra trên cơ thể, khi khám bnhân - chấm dứt note cuả NTM).
Tăng sinh màng não không biết tại sao (idiopathic hypertrophic meningitis:
Chứng này làm nhức đầu hàng ngày, hiện ra ở trung niên, các triệu chứng hay dấu chứng có thể rất thay đổi: liệt thần kinh sọ (cranial-nerve palsies), phù điã thị giác, mù mắt hoặc các triệu chứng cerebellar (tức là đi lảo đảo). Trên MRI có thể thấy dura đậm lên (enhancement). Khi lấy nước tủy, có thể tăng áp suất mở, tăng protein, tăng lymphocytes: giống như trường hợp bnhân nàỵ. Nhưng định bệnh này là một diagnosis of exclusion (đi tìm mọi thứ bệnh, không tìm ra bệnh gì rồi đoán nó là bệnh ấy). Nhưng bnhân này có đau bắp thịt, có sốt; thì ta phải lo là có nhiễm trùng hay bị autoimmune (tự kháng)
(tiếp)
NTM
(phần 7) NewEngJnlMed Nov20, 2008: Case Records Mass Gen Hosp 59-yold man chronic daily headache.
Lời bàn của S.Brass, M.D., neurology:
Đến đây ta lo ngại nhất là bnhân có thể bị nhiễm trùng hay bệnh về tự kháng:
M.Durand, M.D., Infectious disease: điểm chính là các nguyên do pachymeningitis: trường hợp này đáng ngại nhất là histoplasmosis - nhưng đã tìm kiếm (worked up) rất rốt ráo nhưng không chứng minh được (xin coi chi tiết lời bàn trong bản in).
J.H. Stones, Rheumatology:
Các nguyên do về pachymeningitis trong rheumatology: có nhiều bệnh về rheumatology gây nên dày dura (pachymeningitis), và đặc biệt là đi cùng với granulomatous inflammation. Những chứng này có thể tạo nên diabetes insipidus vì ảnh hưởng đến vùng phễu (infundibular area) cuả não hay viêm nào thùỵ. Nhưng những chứng này phải làm sao giải thích đuợc những triệu chứng ở bnhân này: bnhân nhức đầu, đau bắp thịt, đau khi nhai:
(1) Wegener's granulomatosis: là bệnh trong rheumatology có thể tạo nên dày dura, đặc biệt như trong bnhân này: tạo ra nhức đầu. Tuy nhiên có hai điểm cho thấy bnhân này có lẽ không bị Wegener's: bnhân không bị ở những cơ quan khác, chẳng hạn đường thở phiá trên (upper airway), và ANCA ở bnhân này negative (dù rằng 15% bnhân bị Wegener's có thể ANCA negative).
(2) Neurosarcoidosis, Church -Strauss Syndrome, Giant cell arteritis. Nay nói về giant cell arteritis:
Bnhân này nhức đầu: thường thấy trong giant cell arteritis. Còn đau bắp thịt và mêt mỏi thường thấy trong PMR (viết tắt cho Polymyalgia Rheumatica). Đặc biệt là đau ở hàm khi nhai (jaw claudication): đau hàm này thấy ở 1/3 trường hợp giant cell arteritis, và đây là một triệu chứng rất đặc thù cuả bệnh này. Vì thế phải bắt buộc biopsy động mạch thái dương ở bất cứ bnhân nào trên 50 tuổi mà than phiền bị nhức đầu và jaw claudication. Và phải biopsy cả hai arteries ở cả hai bên, vì nếu chỉ biopsy chỉ có một bên, thì sẽ under diagnosed (người ta có bệnh mà không tìm ra bệnh) từ 20-40% trường hợp. (Vì thế trong trường hợp này dù biopsy từ temporal artery bên PHẢI đã negative: vẫn phải biopsy cả temporal artery bên TRÁI).
Định bệnh temporal arteritis (giant cell arteritis) là một định bệnh chớ nên sót (a "do not miss" diagnosis) vì bệnh này có thể tạo nên mù mắt đột ngột mà không cứu vãn được (risk of suđen irreversible vision loss).
Vì thế bước kế tiếp ở bnhân này là đòi làm biopsy của động mạch thái duơng bên TRÁI (dù biopsy bên PHẢI đã negative).
CLINICAL DIAGNOSIS: Pachymeningitis (dura dày lên ) do bệnh Wegner's granulomatosis hay là bệnh Giant Cell arteritis.
PATHOLOGY DIAGNOSIS: Kết quả biopsy temporal artery bên TRÁI, và biopsy cuả Dura: "Giant cell arteritis, tìm thấy ở superficial temporal artery và small dural artery".
Lời bàn cuả NTM: bài này khó, và điểm đáng nhớ: "nếu chỉ làm temporal artery biopsy có một bên, thì sẽ underdiagnosed từ 20-40% trường hợp".
Bài này đáng đọc cẩn thận, và rất đáng đồng tiền bát gạo (đáng mất 5 - 6 giờ viết lại !!!)
(tôi có đâu 10 bnhân gửi đi làm temporal artery biopsy, chỉ có một người tìm ra giant cell arteritis- nhưng một số bệnh nhân chỉ biopsy có một bên !!!)(bnhân này - case của Mass General nói trên: dĩnhiên là sau khi tìm ra bệnh , chữa bằng Prednisone: khá hẳn lên, và các tác giả bảo với chỉ có một liều Prednisone, nhức đầu biến mất qua đêm !!!) (trong practice riêng cuả tôi, cũng tìm ra mấy người bị PMR Polymyalgia Rheumatica, cho họ Prednisone (tôi cho 1mg/kg Body Weight), họ bảo là thuốc tiên: chỉ trong vòng có 2-3 ngày tất cả myalgia biến mất).
Điều cũng đáng để ý là trong case này các tác giả dùng anticoagulant không phải vì nghi là hypercoagulable state nhưng nếu cho antiplatelet hay anticoagulant thì sẽ giảm được incidence về ischemic complications.
NTM
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 14 tháng 12 năm 2008 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.

Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Bệnh Máu và Ung Thư

Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com

>>>back>>>