Một
Case Thiếu Máu
Bs Nguyễn Tài Mai
Nay xin kể một case thiếu máu rất nhức đầu; và thách thức
khả năng cuả hematologist (bài này viết trong thư viện y khoa, không có
hồ sơ ở đây, nhưng những điểm chính như sau):
Bnhân đàn bà, caucasian, khoảng 50 tuổi, cách đây 5 năm: sưng bắp chuối
bên trái (left calf), tìm thấy có cục huyết trong tĩnh mạch sâu (CHTMS)(Deep
Venous Thrombosis): không tìm được lý do tại sao có CHTMS, cho bnhân uống
Warfarin 6 tháng rồi ngưng.
Khoảng 6 tháng sau đó, bnhân sưng bắp chuối bên PHẢI (Right calf), lại
tìm thấy có CHTMS (Deep venous thrombosis) ở bên phải . Lần này thì tìm
ra nguyên do: bnhân tìm thấy có hemozygous cho Factor II mutation (hoặc
còn gọi G20201A).
Vì thế đề nghị cho uống Warfarin suốt đời (đây là lần thứ hai bị cục huyết,
nếu không cho thuốc loãng máu, lần tới có thể bị cục huyết lên phổi -
pulmonary emboli, và có thể chết) - chọn lựa khác là cho một cái dù lọc
cục máu (Greenfield's filter) nhét vào tĩnh mạch chủ duới - IVC - inferior
vena cava - nhưng lối này không "chắc" bằng cho uống Warfarin
dài hạn - dù rằng Warfarin có những hậu quả phụ của chính nó: chảy máu
.
Bnhân uống Warfarin đuợc hai tháng sau đó, thì thấy thiếu máu rất nặng:
Hemoglobin xuống 8 g/dL, Hematocrit 23%, MCV (Thể tích tb máu đỏ) chỉ
có 72 fL. tức là rõ ràng bị microcytic anemia, và lượng dự trữ sắt Ferritin
xuống rất thấp không đo được nữa.
Lý do chính là ở thời điểm đó, bnhân bị exacerbation cuả Crohn's disease
(regional enteritis) và có khi iả chảy ra máu (mỗi ngày có thể đi cầu
6-8 lần có khi thấy máu đỏ tươi - frank hematochezia).
Không thể ngưng Warfarin đuợc vì hypercoagulable state, nhưng rõ ràng
Warfarin đang làm cho chảy máu mạnh hơn (vì máu không đông được như bình
thuờng).
Vì thế dĩ nhiên buớc kế tiếp là bảo bnhân uống sắt. Tuy nhiên chỉ 1 viên
sắt một ngày cũng làm bnhân ói mửa ngay - cố dùng các loại sắt khác nhau
(different preparations) đều vô hiệu, bnhân vẫn tiếp tục ói. Vì thế phải
cho sắt thẳng vào tĩnh mạch (intravenous iron infusion).
Nhưng ngay cả một liều sắt rất thấp cho vào tĩnh mạch (a test dose), bnhân
đi vào shock tức thì (systolic blood pressure giảm xuống còn có 60 mm
Hg, và bắt đầu bất tỉnh - presyncopal attack).
Dĩ nhiên là đã đề nghị có thể phải cắt khúc ruột đang chảy máu đó ra,
nhưng surgeon trả lời rằng họ không thể làm việc này được, vì bnhân bị
enteritis gần suốt cả ruột non (small intestine), nếu cắt ruột ra, thì
phải cắt gần hết ruột non, và như thế thì chưa chắc bnhân đã sống sót
(vì không còn ruột để hấp thụ thức ăn - và như thế sẽ phải sống từ đây
trở đi bằng TPN (total parenteral nutrition - nuôi sống bằng đường tĩnh
mạch).
Gastroenterist trong trường hợp này, ở thời điểm đó, nói rằng không thể
nào "kiểm soát" (control) được bệnh Crohn's này nưã; ông ta
và các đồng nghiệp bên gastro-enterology cũng đã chưã bằng đủ mọi thuốc,
nhưng đều đã vô hiệu ...
Vì thế các BS đều đề nghị gửi bnhân sang hematology để hy vọng hematologist
có thể đưa hematocrit lên một mức có thể chấp nhận được (acceptable) -
Mức này ở khoảng 30-33%.
Vậy thì bạn làm gì kế tiếp?
TRẢ LỜI :
Truờng hợp này (tôi) cũng còn đang bí, và gửi xuống second opinion ở một
Prof of Hematology tại Boston. Qua telephone, ông ta cũng không giúp được
gì, chỉ hy vọng là cho những thuốc chống lại phản ứng trước khi truyền
sắt (premedications), thì may ra bnhân không có phản ứng (đã làm như thế
rồi: cho cả steroid lẫn diphenhydramine, bnhân vẫn shocked), và ông ta
cho rằng không còn cách nào hơn nưã là cắt hẳn những khúc ruột chảy máu
đó đi. Ông ta đề nghị với bnhân và gia đình một phương cách danh tiếng
nhất trên thế giới: "Xin vui lòng trở lại BS hematologist/oncologist
nguyên thủy của ông bà"
(Ở Mỹ họ gọi là "passing the buck": đổ trách nhiệm cho mạng
khác) (chính mình cũng không đẹp đẽ gì: đã tính "passing the buck"
lúc đầu cho hắn ta)...
Bnhân (và gia đình) trở lại clinic về máu của bạn, và kiên nhẫn ...chờ
ý kiến cuả...expert (mà expert đang gãi đầu gãi tai).
Bây giờ bạn tính sẽ phải làm gì?
Trả lời : Bí lối qúa, mới nhớ đến chuyện kể một BS khoa truởng Dean cuả
một trường y khoa tại HKỳ (quên đọc ở đâu rồi)- Cuối đời ông ta bị ung
thư và khá đau và phải uống Morphine liều cao, khiến cho ông chóng mặt,
buồn ngủ, không làm lụng gì được. Không muốn nghỉ ở nhà, ông bèn nghĩ
cách khác: ông pha lượng Morphine (loại thuốc nuớc) vào một chai ruợu
(wine), đem theo office, rồi cứ thếp "nhắp" mỗi lúc một chút:
giảm được đau mà không buồn ngủ, mà lại được uống wine.
Bèn chỉ thị cho bnhân mua Ferrous sulfate nhưng là si-rô (liquid form
để cho con nít uống), bảo bà ấy pha (luợng tương đương với 10 viên thuốc
Ferrous Sulfate 325 mg mỗi viên) pha vào một chai 1000 ml nước bưởi (hoặc
bất cứ nước loại gì - nhưng bnhân bảo - sau nhiều lần thí nghiệm- nước
buởi át được vị tanh mùi sắt rỉ cuả sắt). Một chai như thế uống mỗi lúc
một chút suốt một ngày trong khi còn thức. Bnhân bảo không muốn ói nưã.
Đo Hematocrit mỗi tuần, và trong 8 tuần, lên được 32 %, nay ở khoảng 35%.
Chỉ có một than phiền: sắt uống theo lối này làm răng bà ấy đen đi, và
dentist của bà ấy phải "rửa" cho răng trắng lại mỗi 2-3 tháng.
Dentist cũng bảo bà ấy là nên dùng một cái cọng rơm (straw) để khi uống:
sắt sẽ vào thẳng họng, đỡ làm xám răng.
Bnhân bây giờ vẫn bị Crohn's, nhưng đã khá hơn, không thiếu máu nưã ...Nhưng
cách đây hai năm, tìm ra ung thư vú (do mammogram thường lệ).
Note: (Tôi vẫn) cho adjuvant chemotherapy như thường
- trong khi đó có hơi thiếu máu, thì dùng Epogen hay Procrit, có khi phải
truyền máu). Bnhân nay hoàn toàn khoẻ mạnh, sắp về hưu, đã cùng chồng
đi chơi vòng quanh thế giới ...(có viết cho bà ấy một cái thư tóm lược:
nhỡ đi ngoại quốc bị bệnh, các y sĩ khác có thể rõ bệnh cuả bnhân, nếu
cần thì gọi)
(Note: chữ "tôi " nói trên không có ý khoe khoang, nhưng chỉ
có ý nhấn mạnh đó là ý kiến riêng cuả một y sĩ (just an option) ...y sĩ
khác có thể không đồng ý - có nghĩa là đây chỉ là ý kiến cuả một cá nhân).
Chữa cho một bnhân thôi tốn hết "công lực" cuả y sĩ , cho nên
Hippocrates quả thật là đúng: "Ars longa, vita brevis" (Nghệ
thuật dài, mà đời người ngắn)
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa bệnh Máu và Ung Thư
(Y Dược Ngày Nay viết:
Bác Sĩ Nguyễn Tài Mai có một sáng kiến rất hay trong việc dùng nước bưởi
pha với thuốc nước chất sắt điều trị một trường hợp thiếu máu vì thiếu
chất sắt trong "ca" lâm sàng đặc biệt này. Chúng ta không thể
tìm thấy trong sách giáo khoa Y Học).
Copyright, 2007. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin
ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
