Oncology
Case
Bs Nguyễn Tài Mai và Bs
Nguyễn Văn Đích
Trả lời câu hỏi về một Trường
hợp Ung Thư Tuyến
Bác sĩ Nguyễn văn Đích
Bệnh nhân chắc là phụ nữ
tuy người hỏi cố tình “quên” không cho biết phái tính.
Ta biết rằng bệnh nhân 65 tuổi, không tuân theo
các hướng dẫn về khám định kỳ, bề ngoài khỏe mạnh cho đến khi tình cờ
tìm thấy bị ly giải xương hàm dưới do ung thư tuyến.
Có rất nhiều loại ung thư tuyến gây di căn xương. Vấn
đề là đánh giá tình hình, tìm nguyên nhân và xử trí.
-1. Đánh
giá tình hình. Cần bắt đầu bằng bệnh sử tỉ mỉ và thăm khám lâm sàng đầy
đủ gồm cả khám phụ khoa và tìm máu ẩn trong phân, (khám tiền liệt tuyến
nếu là đàn ông).
Xét nghiệm bổ túc gồm công thức máu, chức năng gan, thận, phân tích nước
tiểu, chụp X quang phổi, (PSA nếu là đàn ông).
- 2. Ta sẽ
muốn có bone scan để biết tình trạng di căn ở xương. Ta chỉ được biết
bệnh nhân có ly giải xương hàm dưới do ung thư tuyến, không nói có hạch
hay dấu chỉ nào khác.
Chi tiết ly giải xương là một chỉ dẫn không đặc hiệu. Ung thư tuyến nhũ
(nếu là đàn bà), tuyến tiền liệt (tuyến tiền liệt nếu là đàn ông) hay
gây ly giải xương. Không thấy nói bệnh nhân có hạch ở nách, chụp nhũ ảnh
(mammogram) bình thường tuy nhiên điều đó không lọai bỏ ung thư tuyến
nhũ, bệnh nhân này cần phải chụp MRI (cộng hưởng từ) tuyến nhũ. Ngay cả
MRI cũng không có giá trị tuyệt đối, có trường hợp mổ cắt tuyến nhũ mới
tìm thấy ung thư.
- 3. Ung
thư tế bào tuyến có thể phát xuất từ gan mật, tụy tạng, ống tiêu hóa,
hệ sinh dục, phổi… do đó ta sẽ phải làm CT ổ bụng, CT vùng chậu PET scan
cũng là một phương pháp định hình tốt có thể giúp tăng khả năng tìm kiếm.
- 4. Nếu
lâm sàng và các phương pháp định hình không cho kết quả, các chỉ dẫn sinh
học như nhuộm mẫu mô tìm các dấu chỉ hóa học miễn dịch (immunohistochemical
staining) như thụ thể estrogen (ER),thụ thể progesterone (PR), kháng nguyên
carcinoembryonic (CEA), kháng nguyên ung thư vú (BCA) 225, CA 19-9, CA
125... có thể giúp. Các bộ xét nghiệm (marker panels) CEA+ BCA225- CA125-
chỉ dẫn ung thư đại tràng; BCA225+ CEA-CA125- chỉ dẫn ung thư vú; BCA225+CEA+CA19-9-
chỉ dẫn ung thư phổi; CA125+CEA - chỉ dẫn ung thư buồng trứng; CEA+CA19-9+CA125+
chỉ dẫn ung thư ống tiêu hóa trên. Nói chung các xét nghiệm kết hợp này
có thể giúp tìm nguyên nhân trong 66% trường hợp.
- 5. Ta sẽ
quy các chỉ dẫn lâm sàng và cận lâm sàng tìm được vào thành hội chứng
để khảo sát sâu hơn và điều trị thích hợp: thí dụ phụ nữ với hội chứng
ổ bụng thường do ung thư buồng trứng, phụ nữ có hạch ở nách thường bị
ung thư vú, nếu người này là đàn ông mà có di căn xương cần nghĩ đến ung
thư tuyến tiền liệt, gan, thận, tuyến giáp, đại tràng và phổi (dù không
hút thuốc lá).
- 6. Vẫn
có khả năng không tìm thấy ung thư nguyên phát, trong trường hợp này nếu
PET scan tỏ ra chỉ có một sang thương đơn độc ở xương hàm, cắt bỏ sang
thương nếu có thể được hoặc xạ trị, và cuối cùng hóa trị theo thực nghiệm
(empiric chemotherapy).
Đến đây bác sĩ nội khoa tổng quát hay bác sĩ gia đình cần có sự trợ giúp
của bác sĩ chuyên môn ung thư huyết học.
(Tài liệu tham khảo: UpToDate, 14.3, 2006).
Bs Nguyễn Văn Đích
Oncology case
Bs Nguyễn
Tài Mai viết
Bnhân 65 tuổi caucasian, do khu giải phẫu hàm miệng
gửi đến hỏi ý kiến:
Bnhân đau ở răng hàm dưới bên phải, đến khám với một nha sĩ: XR cho thấy
vết tán xương hàm dưới (lytic lesion at the mandible).
Bnhân được gửi sang khu hàm mặt : Sinh thiết xương hàm này cho thấy ung
thư tuyến (adeno -carcinoma).
Bnhân chưa từng hút thuốc, không uống rượu, không có bệnh tật gì cả, không
có bệnh sử về giải phẫu gì cả. Thật ra, bnhân chưa từng đi khám BS nào
trong 30 năm qua, vì "không cần khám". Bnhân chưa từng chụp
vú mammogram; và dù trên 50 tuổi, cũng chưa từng soi ruột già (colonoscopy).
Note: bạn vừa nhận đuợc telephone từ khu XR: một BS khác
vừa chỉ thị làm mammogram, và BS radiologist bảo: a negative study.
(1) Bạn nghĩ ung thư này từ đâu tới ?
(2) Các đề nghị truy tầm bệnh sẽ như thế nào (further work up?)
(3) Các đề nghị cuả bạn về điều trị.
Bs Nguyễn Tài Mai
Bs Nguyễn Tài
Mai dẫn giải: Oncology Case
(January 22, 2007)
Trường hợp này thì dễ nhưng mà khó: Ung thư hàm miệng thì thường phải
là squamous cell (lưỡi, ống nói - laryngeal ca ...) trừ tuyến nước bọt
thì dĩ nhiên phải là ung thư tuyến. Cũng có thể bảo là ung thư từ giáp
trạng vì adenocarcinoma. Cũng phải tìm ung thư ở vùng dưới cổ...
(BS Tai mũi họng đã soi rồi : không thấy có ung thư). Vậy thì phải đi
tìm dưới cổ (từ cổ trở xuống - below the neck). Ung thư dưới cổ, mà là
ung thư tuyến thì có: vú, phổi, đuờng tiêu hoá (và prostate nếu là đàn
ông).
Bà này mammogram negative sau đó, CAT scan của phổi, bụng và chậu đều
negative. Vậy thì chỉ còn có gastrointestinal: tức là phải soi bao tử
(EGD - esophagogastroduodenoscopy) và ruột già (colonoscopy). Nhưng khoan
cái đã : có ai làm rectal examination chưa ...
Thưa: chưa ai làm cả (đáng ngạc nhiên thời buổi này !!!), bnhân gửi đến
oncology và BS nào cũng chỉ nghĩ đến đầu và cổ (head and neck).
Một physical exam mà không làm rectal examination thì sao gọi là một physical
exam được...
Khám hậu môn bằng ngón tay (digital examination) cho thấy ngay đầu ngón
tay trỏ có một vết thương cứng, loét, chảy máu, như cải bắp su (cauliflower)
rò ràng là ung thư ruột thẳng (trực tràng). Ung thư này chiếm một phần
tư chu vi của ruột thẳng ...(a quarter of the circum -ference of the rectum).
Vậy thì
(1) ung thư ruột thẳng có chạy lên hàm được không. Về theory thì được
(vì venous drainage không qua portal system) nhưng nếu thế thì case này
quả là khá hiếm.
(2) Có thể đây là HAI ung thư bắt đầu từ hai chỗ khác nhau, và ung thư
rectal chỉ là một khám phá tình cờ (an incidental finding)? : thuyết này
cũng có thể được - this theory is acceptable.
Tuy nhiên về khía cạnh CHƯÃ TRỊ thì ra sao: đã là adenocarcinoma chuyển
di đến xương rồi mà cũng có rectal cancer, thì cách tốt nhất là lựa những
agents thật active trong gastro -intestinal cancers: tức là chắc chắn
phải dùng 5-Fluouracil, Leucovorin, và cộng irinotecan, hay oxaliplatin
cũng được...Còn muốn "đánh một trận chết bỏ" thì cộng Avastin
vào cũng chả ai bảo là sai... Tuy nhiên chữa thế nào thì chữa, bnhân này
sống được sáu tháng (cùng lắm một năm) đã là may. Và dĩ nhiên là phải
bắt đầu ngay radiotherapy vào chỗ hàm nói trên ...
Tuy nhiên chả ai biết tương lai : tôi hiện chữa một bnhân ung thư (adenocarcinoma)
chuyển đến xương (nay 68 tuổi) (không biết từ đâu đến - dù tôi NGHI là
VÚ - cứ chữa như là vú (nghi là primary breast dù rằng mammograms 3 lần
- cách nhau 6 tháng - đều negative - nhưng CA 27-29 hơn 250 (normal 38).
Chữa bằng chemo, lúc chữa, lúc nghỉ...
Bnhân này nay sống đuợc 3 năm...(Lúc đầu tiên -cách đây 3 năm- khi mới
định ra bệnh trong xương, Bà này đã đến hai học viện khác (2nd and 3rd
opinions), các oncologists khác đều đồng ý là chỉ sống đuợc 1 năm là cùng,
cuối cùng bnhân trở về vùng này để chưã trị ở đây).
Mới tái khám hôm thứ tư, tôi chả biết có nên cho chemo tiếp hay không
- vì bnhân chả có triệu chứng gì - cho nên bảo bà ấy đi vacation 2 tháng
rồi hãy trở lại (bây giờ chỉ cho Zoledronic để ngừa gẫy xương (mới dòm
lại phim các xương sống, đùi, cánh tay: đầy là những vết ung thư blastic
và lytic ở các xương). Nhưng chuyện đó tính sau, chờ bà ấy vacation về
cái đã ...
Kỳ tới : một case từ các bạn pulmonary hỏi ý kiến, bnhân Sarcoidosis,
calcium 14 mg/dL, sưng hạch ở bụng, háng ... hỏi oncologist nghĩ ra sao
...(bnhân ở intensive case unit).
À hôm nọ có nói một case mà 3-4 hematologists đều bí, thì cho đến nay
(4 tuần rồi) chưa ai biết là bệnh gì, lúc rảnh sẽ viết ra: hemolytic anemia
(may mà bnhân vẫn còn sống)
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên Khoa Ung Thư và Bệnh
Máu
Cảm ơn Bs Nguyễn Tài Mai đã viết một bài dẫn giải rất hay. Càng đọc
càng thấy thú vị và học được rất nhiều. Trần Mạnh Ngô
Oncology Case_(Tiếp Theo)
Một Trường Hợp Ung Thư Tuyến
Bs Nguyễn Tài Mai viết: Xin cảm ơn BS T M Ngô đã post
bài này.
Xin cảm ơn BS N V Đích đã bỏ thì giờ qúy báu trả
lời.
Tôi đã viết bài trả lời trong một điện thư (message) khác rồi vì vậy không
nhắc lại việc tìm bệnh (work up) của bnhân này trong thư này. Tuy nhiên
chỉ xin lưu ý về đoạn bàn dưới đây :
"...(immunohistochemical staining) như thụ thể estrogen
(ER), thụ thể progesterone (PR), kháng nguyên carcinoembryonic (CEA),
kháng nguyên ung thư vú (BCA) 225, CA 19-9, CA 125... có thể giúp.
Các bộ xét nghiệm (marker panels) CEA+ BCA225- CA125- chỉ dẫn ung thư
đại tràng; BCA225+ CEA-CA125- chỉ dẫn ung thư vú; BCA225+CEA+CA19-9- chỉ
dẫn ung thư phổi; CA125+CEA- chỉ dẫn ung thư buồng trứng; CEA+CA19-9+CA125+
chỉ dẫn ung thư ống tiêu hóa trên. Nói chung các xét nghiệm kết hợp này
có thể giúp tìm nguyên nhân trong 66% trường hợp".
Các tests nói trên trong oncology thường gọi tắt là tumor markers (điển
hình là CEA-carcino embryogenic antigen, thường thấy trong ung thư gastrointestinal),
CA-125 (thấy ở ung thư buồng trứng), CA 27-29 (thấy ở ung thư vú) chẳng
hạn. Tuy nhiên điểm đáng lưu ý là các tests này KHÔNG ĐƯỢC APPROVED khi
dùng để ĐỊNH BỆNH (not approved for diagnostic purpose), mà chỉ được dùng
để THEO DÕI bệnh khi ung thư đã đuợc định ra rồi (follow up, i.e. follow
up responsiveness to treatment of EXISTING malignancies).
Trên trại bệnh có khi medical oncologists được gọi lên hỏi ý kiến vì (một
BS nào đó chỉ thị làm tests CA-125 chẳng hạn, rồi thấy CA-125 tăng, làm
CAT scan, ultrasound cuả bụng không thấy ung thư buồng trứng; lúc đó gọi
medical oncologists xin giải thích tại sao).
(Tôi) (viết như thế để rõ rằng đó là approach cuả riêng tôi mà thôi) sẽ
dictate ngay trong consultation note là (1) test này không dùng để diagnosis
được, và (2) nếu còn lo ngại, yêu cầu làm CAT scan (abd/pelvis) Ultrasound
mỗi 3 tháng chẳng hạn .
Tôi đã có một trường hợp như vậy: bnhân của riêng tôi): đàn bà, caucasian
khoảng 68 tuổi vào nhà thương vì đau bụng (note 1), CAT scan bụng negative,
một surgeon consultant tự nhiên chỉ thị cho làm CA-125, test này trở lại
rất cao (vài trăm - normal dưới vài chục).
Vì test này tăng, các BS bắt đầu nghi là có thể có ung thư tiềm ẩn (Nhưng
CAT scan, Ultrasound bụng negative) và yêu cầu consultation với gynecologist.
Gynecologist thứ nhất không chịu mổ bụng (laparotomy) vì CAT scan negative.
Tôi chuyển bnhân đến một học viện khác, và sau khi nói chuyện với gynecologist
thứ thì (một giáo sư truởng khu), bà này đồng ý mổ.
Khi mổ ra, không thấy gì cả (không thấy ung thư) - đóng bụng lại.
Bnhân này hiện nay đang sống sau 10 năm, hoàn toàn không có triệu chứng
và dấu hiệu gì cuả ung thư buồng trứng (hay bất cứ ung thư nào).
Trong practice, trong hàng trăm bnhân ung thư vú hiện nay tôi có 3 bnhân
ung thư vú mà CA 27-29, một breast tumor marker, sau 5 năm normal, từ
năm thứ sáu trở đi bắt đầu tăng, tôi đã làm đủ các tests (kể cả PET) nhưng
cũng không giải thic'h được tại sao CA-27-29 lại tăng. Các bnhân này tôi
đều gửi đến một học viện ở Boston chuyên môn về ung thư vú, và các đồng
nghiệp ở dưới đó cũng không giải thích đuợc tại sao. (Các bnhân này hiện
còn sống sau 2-3 năm tìm thấy elevated CA 27-29, mà etiology unknown).
Có 2 người trong practice cuả tôi hiện cũng đang tăng CEA (họ đều có bệnh
sử ung thư ruột già, nhưng nay đã sống trên 10 năm).
Dĩ nhiên để giải thích việc elevation các "tumor" markers mà
không tìm thấy ung thư: các proteins này (markers) có thể tìm ra ở các
tissues khác: CEA (Carcino Embryogenic Antigen là một truờng hợp điển
hình. NTMai
(note 1): trường hợp bà này: đau bụng vì ischemic bowel disease.
Thật ra phải mổ hai lần (hai lần cách nhau độ một năm) và cắt bỏ ischemic
bowels đi (ở hai chỗ khác nhau).
Bà này trong vòng hai năm qua bị ischemic heart, CABG (coronary arterial
bypass grafts), và bây giờ end staged renal disease. Các đây 4 tháng tôi
đành phải đồng ý cho hemodialysis.
Bs Nguyễn Tài Mai
Oncology Case (Tiếp Theo)
Bs Nguyễn Tài Mai viết:
Cách đây hai ba ngày, nhận được telephone từ một surgical oncologist chuyên
về facial surgery (Bnhân này được khu Tai mũi họng gửi đến bviện chuyên
Tai Mũi Họng tại Boston - a teaching facility cuả Harvard - để có 2nd
ENT Ear Nose Throat opinion).
Ông ta cũng đồng ý rằng không thể cắt bỏ xương hàm được nưã (vô ích, vì
ung thư chuyển di từ một nơi khác đến - metastatic disease).
Ông ta cũng đồng ý rằng trường hợp này khá hiếm và cũng đồng ý rằng vẫn
có thể từ rectal primary chạy vào xương, tuy rằng dĩ nhiên không thể nào
chứng minh dứt khoát được. (Ông ta đã từng thấy ung thư vú chuyển đến
xương hàm).Radiotherapy đã bắt đầu mấy hôm nay rồi, và trong vào tuần
nữa tôi sẽ cho các chemotherapy agents mà ta biết rằng active trong colorectal
cancer (chẳng hạn 5-FU/Leucovorin/Irinotecan/ Oxaliplatin
và nếu cần cọng các thuốc mới hơn). Note: Bone scan (nuclear và phim XR
- regular XR không thấy ung thư ở xương nào nữa cả - PET scan chỉ thấy
ung thư ở hàm (PET scan đã missed - không tìm ra- ung thư ở rectal area).
Dự hậu rất kém, nếu sống được 6 tháng thì đã rất
may ...
Bs Nguyễn Tài Mai
Copyright, 2007. Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
