Cách
chữa trị nghiện thuốc
Bác sĩ Thái Minh Trung
Bác
sĩ Nguyễn Tài Mai bàn luận
Tại sao người ta bị nghiện thuốc?
Có rất nhiều con đường dẫn đến nghiện thuốc.
Nhiều người bị nghiện thuốc do ngẫu nhiên. Thí dụ
như họ đi dự tiệc và bạn bè rủ rê uống rượu, hút thuốc và dùng những loại
thuốc kích thích. Khi thử qua, được hưởng cái cảm giác lâng lâng thì họ
rất thích thú và muốn tìm lại cảm giác đó bằng cách lạm dụng những hóa
chất làm nghiện. Một số người khác do bị căng thẳng tinh thần nên dùng
những hóa chất để giải sầu. Dần dần sẽ trở thành thói quen và họ lún sâu
vào con đường nghiện ngập. Một số khác bị đau nhức, bác sĩ cho toa thuốc
giảm đau có chất á phiện (opiates). Khi thuốc bị lờn, họ tự động tăng
liều rồi sẽ bị nghiện.
Những loại thuốc làm nghiện ảnh hưởng trên
não bộ như thế nào?
Hai loại hóa chất chính trong não
bộ ảnh hưởng đến nghiện là chất dopamine và chất opiates. Chất dopamine
là chất làm cho chúng ta có cảm giác sung sướng, và khi nó được tiết ra
nhiều sẽ tạo cảm giác cực khoái (buzz). Trên phương diện sinh lý thì chất
dopamine được gắn liền đến những hoạt động duy trì sự sống, như ăn uống
và hoạt động tình dục. Những chất nghiện thuộc nhóm kích thích (stimulant)
như cocaine, amphetamine, extasy làm tăng dopamine gấp bội so với những
sinh hoạt bình thường như ăn uống chẳng hạn.
Khi dopamine tràn ngập não bộ thì sẽ tạo ra cảm
giác khoái lạc (rush, buzz). Có những thí nghiệm cho thấy rằng những con
chuột bị nghiện cocaine sẽ bỏ ăn bỏ uống, không chú ý đến những con chuột
khác phái. Chúng liên tục dùng cocaine cho đến khi chết đói.
Loài người cũng có phản ứng tương tự. Những người
nghiện có thể liên tục dùng hóa chất cả ngày, bỏ ăn, bỏ ngủ, bỏ bê công
việc và gia đình. Trong cơn nghiện, họ mất khả năng suy nghĩ chín chắn
và không ý thức được hậu quả của việc nghiện. Khi chụp hình fMRI não bộ
thì thùy trán (frontal lobe) hoạt động rất kém ở người nghiện. Công dụng
của thùy trán giúp chúng ta phân tích và quyết định (analytic and executive
ability). Như thế khi bị dính vào cơn nghiện rồi thì ý chí bị suy nhược
đáng kể nên người nghiện trở thành nô lệ cho hóa chất.
Chất opiates là những
hóa chất thuộc loại thuốc phiện làm giảm đau. Trong thiên nhiên khi ta
bị thương thì não bộ ta tiết ra chất opiate để giảm đau. Hiện nay có rất
nhiều người bị nghiện opiates. Một số do bác sĩ viết toa trị cơn đau nhức
(như Oxycodone, MS Contin), bịnh nhân vô tình dùng quá liều và bị nghiện.
Một số khác bị nghiện do bạn bè quyến rũ lạm dụng thuốc giảm đau để có
cảm giác lâng lâng. Khi lạm dụng hóa chất này và bị nghiện rồi, bỏ thuốc
rất là khó vì triệu chứng thiếu thuốc (withdrawal symptoms) làm đau nhức,
ói mửa, tiêu chảy rất khó chịu, tưởng như là có thể chết được.
Những người bị nghiện kể lại rằng khi lạm dụng chất làm nghiện thì họ
cảm thấy rất tự tin, mọi sự lo lắng đều biến mất. Họ có cảm giác khoái
lạc (do dopamine tăng) và những vấn đề gây căng thẳng bây giờ không có
nghĩa lý gì (do opiates tăng). Vì ham được sống trong cảm giác lâng lâng
đó, họ tự khóa chặt vào thế giới nghiện và dần dần cắt đứt liên lạc với
thế giới bên ngoài. Họ có ảo tưởng rằng mình có quyền lực phi thường và
tưởng như có thể làm được mọi việc phi thường.
Những giai đoạn của sự nghiện ngập
Giai đoạn đầu là con đường đến khoái lạc. Vì não bộ còn
nhậy cảm nên người nghiện dễ đạt đến khoái lạc. Vì lòng tham, người nghiện
muốn được nhiều khoái lạc mà không tự kềm chế được nên gây nhiều phiền
toái cho bản thân, gia đình và xã hội. Đây là giai đoạn lạm dụng thuốc
(drug abuse)
Một thời gian sau, não bộ sẽ lờn thuốc (tolerance). Những
tế bào thần kinh đáp ứng với thuốc nghiện và tạo ra ít “receptors”, là
những bộ phận giúp tế bào hấp thụ chất dopamine. Đối với tế bào thần kinh
thì hiện thời dopamine quá dư thừa nên không cần tạo receptors để nhận
vào thêm nữa. Hiện tượng lờn thuốc bắt đầu.
Giai đoạn sau là giai đoạn mất tự chủ, làm nô lệ cho cơn
nghiện (drug dependence). Tế bào thần kinh (neurones) đáp ứng với sự dư
thừa dopamine. Đến giai đoạn này thì người nghiện cần phải dùng một số
lượng rất lớn thuốc nghiện mới đạt được cơn khoái lạc. Những cơn khoái
lạc càng hiếm dần. Họ cần có thuốc nghiện hàng ngày để sinh hoạt bình
thường. Khi thiếu thuốc nghiện thì họ trải qua cơn thiếu thuốc (withdrawal
symptoms) rất khó chịu. Cơn thiếu rượu sẽ làm chân tay người nghiện run
rẩy, họ bực bội, cau có, lo âu, nặng hơn có thể bị kinh phong (seizure).
Cơn thiếu opiate (thuốc phiện) làm cơ thể đau nhức, buồn nôn, tiêu chảy,
người xuất mồ hôi rất khó chịu.
Nghiện ngập ảnh hưởng thế nào đến quan hệ
con người?
Mục đích tự nhiên của dopamine là khuyến khích con người
có quan hệ với nhau. Lần đầu tiên trong đời, đứa bé cảm nhận sung sướng
(dopamine tăng) khi nó bú sữa mẹ. Sung sướng đó làm tăng tình mẹ con.
Khi lớn lên đứa trẻ vị thành niên nam cảm thấy thích thú khi liếc nhìn
ngực phụ nữ (dopamine tăng). Quan hệ nam nữ bắt đầu từ sự thích thú khi
nhìn người khác phái. Khác với quan hệ thuần sinh lý, trong quan hệ tình
yêu, con người tập dần, lột bỏ những ích kỷ cá nhân để duy trì quan hệ.
Đó cũng là những bước đầu của cuộc sống gia đình và xã hội. Nền tảng của
xã hội cần những quan hệ vững chắc và khả năng hoãn lại sự thỏa mãn cá
nhân (delayed gratification).
Người bị nghiện đi ngược chiều sự phát triển kể trên. Khi
nghiện thuốc, họ bỏ bê những quan hệ gia đình và xã hội. Họ hoàn toàn
chú trọng đến sự khoái lạc cá nhân. Họ tìm đủ mọi cách để mua được thuốc
làm nghiện, thậm chí trộm cắp tiền của người thân để mua thuốc nghiện.
Bạo hành gia đình rất dễ xảy ra. Họ có thể vào tiệm ăn cắp đồ đạc, từ
đó ra vào khám là chuyện thường ngày. Từ một người mẫu mực, người nghiện
thay đổi tính tình và trở thành một thành viên xấu trong gia đình và xã
hội.
Làm sao thoát khỏi cơn nghiện?
Trước khi nghiện thì con người có sự chọn lựa. Nhưng sau
khi nghiện rồi thì họ làm nô lệ cho hóa chất nghiện. Sự hành hạ thể xác
và tâm hồn của cơn thiếu thuốc tước đoạt quyền chọn lựa. Người đó chỉ
còn một cách là tìm hóa chất nghiện bằng mọi giá. Não bộ của người nghiện
bị thay đổi làm họ mất khả năng điều khiển ý chí va mất khả năng suy nghĩ
chín chắn. Những suy nghĩ và thái độ của họ chỉ xoay chung quanh việc
tìm cho được hóa chất để thỏa mãn cơn nghiện. Vì thế tự bỏ thuốc nghiện
là việc rất khó. Đa số người nghiện sẽ trở lại con đường nghiện trong
một thời gian ngắn.
Những người đó cần phải đến những cơ quan y tế để cai thuốc. Gần đây ta
có nhiều loại thuốc cai nghiện. Những loại thuốc này tác động lên não
bộ làm giảm cơn thèm thuốc (craving) và giúp người nghiện bỏ thuốc. Thuốc
Campral được dùng làm giảm sự khó chịu của cơ thể khi thiếu rượu. Naltrexone
tác động lên hệ thống opiate (opiate antagonist) của não bộ làm giảm cảm
giác khoái lạc khi người nghiện rượu uống rượu, khiến họ bỏ rượu dễ hơn.
Suboxone được dùng để cai thuốc phiện. Thuốc này làm điều hòa hệ thống
opiate (opiate partial agonist) làm giảm cơn thèm thuốc.
Một số người bị bịnh trầm cảm hay lo âu, họ không nhận ra triệu chứng
bịnh tâm thần và dùng những loại thuốc nghiện để tự trị cho họ. Rất đáng
tiếc là thuốc làm nghiện lại làm những bịnh tâm thần nặng hơn. Những người
bị nghiện khó có được giấc ngủ ngon do lạm dụng thuốc nghiện vì thuốc
làm mất sự điều hòa những hóa chất tự nhiên trong não bộ. Mất ngủ kinh
niên sẽ làm những triệu chứng bịnh tâm thần nặng hơn. Nhưng bịnh tâm thần
kể trên cần được điều trị đúng mức để bịnh nhân không trở lại dùng thuốc
nghiện.
Những nghiên cứu mới đây cho thấy muốn cai thuốc nghiện cần phải uống
thuốc kèm theo với tâm lý trị liệu chuyên về cai nghiện. Thí dụ như phải
trở thành thành viên của Alcohol Anonymous (AA) và áp dụng 12 bước tiến
(12 steps) hoặc phải áp dụng Cognitive Behavioral Therapy (CBT, trị liệu
giúp thay đổi nhận thức). Một số lớn người bị nghiện do căng thẳng tâm
lý, do không đáp ứng được với hoàn cảnh gia đình hay xã hội nên tìm lối
thoát qua chất nghiện. Nếu không học hỏi được những phương pháp đối phó
hiệu quả với hoàn cảnh căng thẳng thì khi bỏ thuốc tạo nghiện, những căng
thẳng sẽ trở lại và sẽ thúc đẩy họ trở lại dùng thuốc nghiện.
Những phương pháp mới trị bịnh nghiện
Ngoài những phương pháp trị bịnh nghiện kể trên, Brookside Institute là
nơi đầu tiên trên nước Mỹ dùng phương pháp từ trường, Repetitive Transcranial
Magnetic Stimulation (rTMS), còn gọi là Magno EEG Resonant Therapy (MERT)
để trị bịnh nghiện. Nghiên cứu quantitative EEG (qEEG) cho thấy ở những
người nghiện thuốc, tần số Alpha ở những vùng trong não bộ không hoạt
động đồng bộ với nhau (not synchronized) . Từ đó sanh ra căng thẳng, lo
âu và mất sáng suốt. Bịnh nhân còn bị mất ngủ kinh niên nếu nhiều vùng
trong não bộ hoạt động ở tần số cao Beta. Khi não bộ hoạt động ở tần số
này thì bịnh nhân không có khả năng dừng những suy nghĩ lăng xăng tạo
lo lắng.
Khi não bộ được kích thích bằng từ trường ở tần
số Alpha đặc trưng của từng bịnh nhân thì những vùng trong não bộ sẽ dần
dần hoạt động đồng bộ trở lại. Một sự trùng hợp ngẫu nhiên là khi ta tập
thiền, tâm thanh tịnh trong thức tỉnh thì não bộ của ta hoạt động đồng
bộ ở tần số Alpha. Tần số này tạo cảm giác thư giãn và tinh thần tỉnh
táo sáng suốt.
Ở những người có não bộ hoạt động không đồng bộ
thì khi được kích thích ở một tần số Alpha nhất định thì một thời gian
sau, khi đo lại qEEG cho thấy những tế bào thần kinh bắt đầu rung động
theo nhịp Alpha đó. Cũng như ca sĩ hát theo nhịp của tiếng trống. Những
nghiên cứu SPECT mới nhất cho thấy khi não bộ được kích thích qua từ điện
thì máu dồn về thùy trán, tăng khả năng làm chủ tình cảm.
Ngoài ra nơi đây còn dùng phương pháp reference
EEG (rEEG) để tiên đoán bịnh nhân sẽ phản ứng như thế nào với các loại
thuốc tâm thần. Khác với loại thuốc dùng cho thể xác, bịnh nhân tâm thần
có những phản ứng khác nhau cho những thuốc tâm thần cùng một nhóm. Đôi
khi bác sĩ phải thay đổi tới 2, 3 thuốc khác nhau mới tìm được thuốc tốt.
Phương pháp này so sánh những đặc trưng (bio marker) của
EEG của bịnh nhân với hàng ngàn EEG khác. Khi bio marker của bịnh nhân
tương ứng (match) với EEG nhóm người đã phản ứng tốt với một loại thuốc
tâm thần nào đó, thì xác suất bịnh nhân phản ứng tốt với loại thuốc đó
sẽ cao hơn. Phương pháp này có khả năng chọn lọc đúng thuốc và rút ngắn
được thời gian thử hết thuốc này tới thuốc kia.
Khi chọn thuốc đúng và kết hợp với rTMS thì thời gian bịnh nhân phản ứng
tốt với thuốc sẽ được rút ngắn khá nhiều. Ngoài ra, khi các phần của não
bộ hoạt động đồng bộ rồi thì bịnh nhân sẽ không cần liều thuốc cao, do
đó phản ứng phụ sẽ tối thiểu.
Tóm lại:
Những nghiên cứu mới đây cho thấy
nghiện thuốc tạo ra những thay đổi đáng kể trong não bộ. Cũng như bịnh
tâm thần, nghiện thuốc là một bịnh của não bộ vì nó làm xáo trộn rất nhiều
hóa chất trong não bộ và thay đổi hoạt động của não bộ. Bịnh nghiện cần
được điều trị bằng thuốc men, rTMS và tâm lý trị liệu.
The goal of the treatment was to increase the alpha (8-12 Hz) and decrease beta (12-30 Hz). MERT was set at the natural frequency of alpha band to induce resonant response. Since the total energy in the power spectrum can be looked as a constant, when you increase the power of any band, the neighboring frequencies have to be reduced. After 5 days of treatment, alpha increased significantly while beta started to reduce (Day 5). On Day 10 and Day 22, these EEG components continued to improve. Pt’s symptoms appeared to be correlated with the EEG changes.
Bác sĩ Thái Minh Trung
Medical Director
Brookside Institute
Bs Nguyễn
Tài Mai bàn
luận Cách Chữa Trị Nghiện Thuốc của
Bs Thái Minh Trung
Bs Mai viết:
Cảm ơn BS NVĐ đã chuyển bài và BS TMT đã viết.
Một bài hay, đầy đủ.
Trong các bệnh ung thư, về việc dùng các thuốc chống đau,
có vài điểm đáng để ý:
1. Ngại bnhân bị nghiện
chỉ là thứ yếu, chữa đau mới là chính - Liều nào chống được đau, thì nên
viết liều đó cho bnhân. Sẵn sàng tăng liều nếu cần.
2. Thuốc
chống đau, trong practice thường: khi đau hãy uống (mỗi 4-6 giờ chẳng
hạn). Nhưng trong ung thư chẳng hạn nên sớm chỉ thị cho bnhân: uống đúng
giờ, chứ không chờ đến khi đau mới uống: thà rằng trong máu luôn luôn
có một mức thuốc chống đau nào đó, 24 giờ một ngày, còn hơn là chờ đến
cơn đau đến rồi mới uống. Nên nghĩ đến việc dặn bnhân truớc khi đi ngủ,
uống gấp đôi liều: để họ được yên giấc qua đêm (hoặc cho opiates truớc
khi đi ngủ, còn ban ngày cho thuốc khác ("nhẹ" hơn, để bnhân
tỉnh táo ban ngàỵ).
3. Có
nhiều cách cho thuốc chống đau: uống, cho thuốc tan duới lưỡi, dán, chích
duớc da, cho truyền tĩnh mạch từng liều một, hay truyền tĩnh mạch liên
tục: cách nào chống đau được thì tốt (bất cứ cách nào) , nhưng nên nghĩ
đến sự bất tiện cho bnhân. Thảo luận với bnhân xem cách nào tốt nhất cho
họ. Nhiều khi một thuốc dán nhả opiates ra liên tục trong 72 giờ tiệ.n
hơn uống hay chích.
4. Y
sĩ nên cho thuốc đủ liều: chớ nên ngần ngại, mà cho thuốc ít qúa: nhiệm
vụ cuả y sĩ là để giúp bnhân chống đau. Chớ nên "bủn xỉn" với
liều lượng (cho liều thấp quá, thuốc chỉ chống được đau có 2-3 giờ rồi
hết hiệu nghiệm, bnhân phải chờ đến liều kế tiếp), đã cho, nên cho cho
đủ.
5. Ngoài
các opiates, có thể dùng kèm với các thuốc chống đau hay an thần khác.
Để ý đến side effects cuả các thuốc khác, khi dùng với thuốc chống đau.
6. Khi bắt
đầu viết toa có opiates, nên cho ngay thuốc để chống các hiệu ứng phụ,
đặc biệt là táo bón.
7. Thỉnh
thoảng nên để ý: có nguời (ngoài bnhân) có thể lạm dụng: họ sẽ tìm cách
lấy thuốc của bnhân để dùng riêng: bảo bnhân, thân nhân bnhân đem tất
cả các thuốc họ đã và đang dùng, đến office hay clinic, và chính y sĩ
nên mở bao ra, đếm từng thứ thuốc ...Việc này cũng khiến cho chắc là bnhân
đã dùng thuốc đúng như chỉ thị (trong practice, đã có lần nhờ phối kiểm
này, mới thấy pharmacy cho sai thuốc).
8. Các toa
cho thuốc nghiện: luôn luôn nên có một photocopy (cuả chính toa thuốc
đó) để trong hồ sơ, tránh rắc rối cho y sĩ về sau, nếu có sự dò hỏi cuả
các cơ quan chính phủ. Trong hồ sơ, nên có một phần dành riêng ra, chỉ
để ghi lại các chỉ thị, toa thuốc có dính líu đến thuốc có thể nghiện
(controlled substances), để mọi nguời (y sĩ khác, dược sĩ, y tá, nhân
viên chính phủ, v.v.) có thể thấy ngay mình đã chỉ thị như thế nào. Y
sĩ mỗi lần kiểm điểm, đều nên ghi ngày giờ, và chinh mình ký tên vào.
Khi thay liều thuốc, hoặc cho thuốc mới, nên dictate trong
progress notes của physicians các lý do tại sao tăng liều, đổi thuốc,
và hiệu ứng của thuốc, v.v. (việc này cũng đúng cho tất cả các thứ thuốc,
chứ chả riêng gì cho các thuốc nghiện). Copy cuả dictations của mình,
nên chỉ thị cho các clinics, nhà thương gửi phó bản cho tất cả các y sĩ
đang chữa cho bnhân, để mọi người cùng rõ (nếu không tin được, thì bảo
nhà thương, clinic in ngay ra, đưa cho bnhân, thân nhân cầm tay chuyển
cho các BSĩ khác: có khi nhà thương "quên" chuyển phó bản cho
các BS khác).
Đây là nói thoáng qua, nghĩ gì viết nấy, theo kinh nghiệm
trong practice hàng ngày về hemato-oncology.
NTM
Bs
Thái Minh Trung viết: Cảm ơn BS Mai cho
biết ý kiến về việc xử dụng opiates.
Pain control được coi 1à "5th vital
sign".
Thông thường BS làm tertiary care hay nursing home ít đương
đầu với vấn đề abuse.
Nhưng BS làm primary care hay bị nhức đầu về việc viết
toa thuốc opiates nếu bịnh nhân chỉ tới khám một vài lần và xin thuốc
giảm đau, với những cơn đau quá đáng so với physical findings.
Sau đây là những dấu hiệu của những bịnh nhân lạm dụng
thuốc:
1- Thường đến văn phòng vào lúc cuối giờ,
ra vẻ đau nhức thật nhiều (BS khám lẹ để đi về nhà và cho thuốc giảm đau).
2- Bịnh nhân (BN) đòi hỏi một loại thuốc
nhất định (thí dụ Oxycontin) hoặc đòi hỏi brand name khi chưa thử qua
generic. Những kẻ "divert" thuốc bán lai thuốc, brand name bán
được giá hơn là generic cho mấy người nghiện thuốc.
3- BN hay làm mất toa thuốc với nhiều
lý do khác nhau.
4- BN diễn tả những cơn đau mà không có
cơ sở vật chất (pain inconsistent with clinical findings).
5- BN chỉ đi khám vài lần sau đó biến
mất một thời gian khi được toa thuốc opiates và trở lại đòi thuốc opiates
(có thể BN dùng mánh lới doctor shopping).
Khi khám bịnh nên để ý những chi tiết sau:
- Constricted pupils khi BN khai với BS là chưa từng uống
thuốc opiates.
- Có những vết chích ở khủy tay (needle tracks or scars).
- Inflammed nares or perforated nasal septum (snort cocaine).
- Có thể thử nước tiểu (urine drug test) trước khi cho
thuốc opiates.
Điều cần làm:
- Để lại duplicate toa thuốc trong hồ sơ.
- Không nên để "refill" trống, circle 0,1 refill.
Khi ta quên circle, BN có thể viết 10 refills vào đó.
- Document physical findings to justify prescription.
- Dùng electronic prescription nếu có thể để tránh việc
BN sửa đổi toa thuốc.
Bs Thái Minh Trung, M.D.,
Clinical Associate Professor of Psychiatry, Đại
Học Y Khoa California, Irvine.
Bs NT Mai viết: Cảm ơn BS TM Trung.
Nhân dịp BS TM Trung nói về 5th vital sign:
Hiện nay, ngoài 4 traditional vital signs thường dùng trong
y khoa hàng (?) thế kỷ qua (nhiệt độ, áp mạch, nhịp tim, nhịp thở) một
số nhà thương tại HKỳ, với sự đề nghị cuả các BS trong critical care,
đã đề nghị nên có thêm một vital sign thứ 5 nưã: oxygen saturation (PaO2)
(độ bão hoà oxygen trong máu. Tại Emergency Dept ở vùng này (Đông Bắc
HKỳ, Boston chẳng hạn) , O2 sat được ghi ngay cùng với các vital signs.
Nhờ tiến bộ về technology, O2 saturation (O2 Sat) ngày
nay đã dễ làm: chỉ kẹp vào đầu ngón tay, không đầy một phút máy sẽ đọc
O2 sat ra ngay.
Việc này khác hẳn so với thời xa xưa (1980): lúc
đó vẫn còn phải lấy arterial blood rồi trong báo cáo về Arterial blood
gases, phòng thí nghiệm sẽ báo cho biết O2 sat (cùng với pH, CO2,... etc).
Việc tìm ra cách đo O2 Sat đã cách mạng hẳn practice cuả
medicine: đặc biệt làm giảm hẳn tử vong trong khi cho bnhân ngủ (gây mê).
Còn việc "bệnh" nhân tìm cách lưà mình để lấy
thuốc nghiện, thì chính tôi cùng đã từng bị lưà, dù rằng đã rất cẩn thận
... (may mà chận được ngay), cho nên "đề cao cảnh giác" không
bao giờ thừa.
NTM
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do,
không cần xin phép tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn
Tài Mai, đăng trên diễn đàn y sĩ ngày 16 tháng 8 năm 2009 (tôi không giữ
lại bản đã viết, cho nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh
nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu,
y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Bs Nguyễn Tài Mai, Chuyên
Khoa Bệnh Máu và Ung Thư
Xin ghi rõ nguồn Y Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
