Ngộ Độc Acetaminophen - Ngộ Độc Ibuprofen
NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN
1/ CÓ NHỮNG GÌ
MỚI TRONG NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN KHÔNG ?
Việc đưa vào một công thức thuốc acetaminophen có tác dụng kéo dài đã
làm khó khăn thêm trong việc chẩn đoán ngộ độc acetaminophen. Trong những
trường hợp như vậy, nên thực hiện đo nồng độ acetaminophen thành nhiều
đợt, 4 giờ sau khi uống và các nhau mỗi 4 giờ. Nếu bất cứ nồng độ nằm
nào trên đường điều trị (treatment line) trên nomogram chuẩn của acetaminophen,
thì nên bắt đầu điều trị với thuốc giải độc N-acetylcysteine.
2/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN
?
Acetaminophen là thuốc thường có liên hệ nhất trong các ngộ độc cấp tính
những thuốc giảm đau, hoặc là như thuốc đơn độc hoặc là được phối hợp
với các thuốc ho, cảm lạnh, hay những thuốc chống đau khác nhau. Chẩn
đoán sớm ngộ độc cấp tính (giai đoạn I) của acetaminophen là quan trọng
bởi vì những triệu chứng sớm có thể nhẹ hoặc không có ; sự khởi đầu của
tính độc hại lên gan, biểu hiện chính, bị trì hoãn vài ngày sau khi uống
thuốc. Không chẩn đoán và điều trị ngộ độc trong vòng 16 giờ sau khi uống,
đưa đến tỷ lệ bệnh và tử vong đáng kể. Vấn đề chính trong điều trị là
ngăn ngừa độc tính gan (hepatotoxicity).
3/ PHÁT HỌA 4 GIAI ĐOẠN CỦA NGỘ
ĐỘC. ACETAMINOPHEN
Giai đoạn I bắt đầu trong vòng vài giờ sau khi uống và được đánh dấu bởi
ăn mất ngôn, nôn, mửa, và toát mồ hôi (vài bệnh nhân có thể hoàn toàn
không có triệu chứng). Những dấu hiệu này có thể được liên kết với nhiều
bệnh lý khác, giải thích sự khó khăn chẩn đoán trong sự nhận biết ngộ
độc acetaminophen ẩn (occult).
Giai đoạn II bắt đầu 24 đến 72 giờ sau khi uống và bao gồm những bất thường
trong các xét nghiệm chức năng gan và đau bụng ở hạ sườn phải.
Giai đoạn III bắt đầu 3 đến 5 ngày sau khi uống và bao gồm những đặc điểm
của sự độc hại gan tiến triển (advanced hepatotoxicity), bao gồm vàng
da, giảm glucose-huyết, bệnh đông máu, bệnh não, và sự tăng cao rõ rệt
enzyme gan. Bệnh cơ tim và suy thận do hoại tử ống thận cấp tính (acute
tubular necrosis) cũng có thể hiện diện.
Giai đoạn IV bắt đầu 1 tuần sau khi uống, nếu thương tổn giai đoạn III
không thường trực hay gây tử vong và đối với hầu hết các bệnh nhân, giai
đoạn này được đánh dấu bởi sự trở lại dần dần mức bình thường của những
trị số xét nghiệm.
4/ NHỮNG BIỂU HIỆN HỆ THẦN KINH
TRUNG ƯƠNG CỦA NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN ?
Trong những giai đoạn sớm, không có một biểu hiện nào, và những bất thường
về trạng thái tâm thần hay mức độ tri giác nên được quy cho những thứ
thuốc khác (ví dụ salicylates, opiates, các thuốc an thần) hay cho những
tình trạng bệnh lý khác. Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) có thể
xảy ra ở giai đoạn III.
5/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA NGỘ
ĐỘC ACETAMINOPHEN ?
Acetaminophen được chuyển hóa chủ yếu qua gan. Khoảng 90% acetaminophen
được kết hợp với glucuronic acid hay sulfuric acid để tạo nên những hợp
chất không độc, được thải ra theo nước tiểu. Khoảng 2% thuốc được bài
tiết không thay đổi trong nước tiểu. Phần còn lại được chuyển hóa bởi
hệ oxidase cytochrome P-450. Hệ này can dự vào sự tạo thành một hợp chất
trung gian, được kết hợp nhanh chóng với glutathione của gan. Chất kết
hợp (conjugate) này được chuyển hóa thêm nữa, và những sản phẩm phụ (by-products)
của nó được bài tiết trong nước tiểu. Bởi vì gan bình thường có một lượng
glutathione cố định, nên hợp chất này bị cạn kiệt nhanh chóng trong ngộ
độc cấp tính. Khi đó chất trung gian gây độc tích lũy, không được chuyển
hóa, và nối kết với các nhóm sulhydryl của các enzyme gan. Kết quả là
sự hoại từ trung tâm tiểu thùy gan (centrolobular hepatic necrosis) không
đảo ngược được.
6/ NGỘ ĐỘC GAN ĐƯỢC TIÊN ĐOÁN NHƯ
THẾ NÀO ?
Nói chung một liều lượng cấp tính 7,5 g được nuốt vào nơi một người trưởng
thành hay 140 mg/kg nơi một đứa trẻ tiên đoán tính độc hại gan (hepatotoxicity).
Vài loại thuốc như cimetidine, cạnh tranh với acetaminophen để được chuyển
hóa bởi đường P-450 và trên lý thuyết mang lại một sự bảo vệ nào đó đối
với sự độc hại gan. Vài loại thuốc, như phenytoin và phenobarbital, có
thể gây cảm ứng các enzyme P-450, như vậy cho phép một tỷ lệ lớn hơn acetaminophen
được chuyển hóa thành chất độc trung gian và làm gia tăng nguy cơ độc
hại. Yếu tố tiên đoán chính xác nhất về tính độc hại gan là nồng độ acetaminophen
huyết thanh được lấy giữa 4 và 24 giờ sau khi uống cấp tính. Nomogam Rumack-Matthew,
đánh dấu trên sơ đồ nồng độ acetaminophen trong huyết thanh, đối với số
giờ sau khi uống, là tham chiếu chuẩn để tiên đoán sự độc hại gan trong
ngộ độc acetaminophen cấp tính.
7/ TẠI SAO TÍNH ĐỘC HẠI GAN HIẾM
NƠI TRẺ EM ?
Chẳng ai biết được. Độc hại nơi trẻ em hiếm khi xảy ra, ngay cả đối với
những nồng độ gây độc hại của acetaminophen. Một lý thuyết cho rằng chuyển
hóa acetaminophen nơi trẻ em cho thấy một sự ưa thích hơn những đường
khác với hệ P-450. Sự biến đổi từ chuyển hóa của thiếu niên thành chuyển
hóa của người lớn được cho là xảy ra giữa 6 và 9 tuổi..
8/ NHỮNG NỒNG ĐỘ ACETAMINOPHEN
ĐƯỢC ĐO NHIỀU LẦN CÓ ÍCH LỢI KHÔNG ?
Nếu một sự đánh giá chính xác thời điểm uống không thể có được, nomogram
không thể được sử dụng, và nên đo nồng độ nhiều lần. Những nồng độ tăng
cao chỉ rõ khả năng độc hại gan.
9/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO LÀ HỮU
ÍCH ?
Nếu nồng độ acetaminophen nằm trong phạm vi độc của nomogram, nên lấy
máu thêm để xét nghiệm đếm bạch cầu toàn thể, các chất điện giải, BUN,
glucose, prothrombin time, và các trắc nghiệm chức năng gan. Một xét nghiệm
thăm dò độc chất (toxicology screen) hạn chế cũng được thực hiện, với
sự chú ý vào những ngộ độc xảy ra đồng thời có thể điều trị được, như
salicylate, opiates, barbiturates, ethanol, và các thuốc chống trầm cảm
ba vòng (cyclic antidepressant). Nếu nồng độ acetaminophen trong phạm
vi độc, các chức năng gan, prothrombin time, và INR nên được lập lại mỗi
ngày trong khi bệnh nhân đang được điều trị.
10/ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN ĐƯỢC
ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Nếu một bệnh nhân đến trong vòng 1 giờ sau khi uống, nên thực hiện rửa
dạ dày. Chất than hoạt hóa (1g/kg) trộn với sorbitol hay magnesium sulfate
nên được cho bằng ống rửa dạ dày (gastric lavage tube). Nếu bệnh nhân
đến hơn 1 giờ sau khi uống, than hoạt hóa và thuốc tẩy nên được cho bằng
đường miệng mà không rửa dạ dày, trừ phi có một chỉ định rửa dạ dày khác.
Thuốc giải độc đặc hiệu là NAC (Mucomyst). Tác nhân này là một chất thay
thế glutathione với một tỷ suất an toàn trị liệu-độc tính cao. Thuốc tác
dụng tốt nhất nếu được cho trong vòng 16 giờ sau khi uống. NAC không nên
được cho một cách bừa bãi và chỉ nên cho nếu nomogram tiên đoán độc tính
trên cơ sở một nồng độ acetaminophen được tính toán theo thời gian. NAC
được cho bằng đường miệng sau khi hòa loãng 1 : 5 với nước hay một đồ
uống như soda hay nước trái cây.
11/ CÓ MỘT CỬA SỐ TỐI HẬU VỀ THỜI
GIAN ĐỂ CHO NAC ?
Bất cứ khi nào có thể được, NAC nên được cho trong vòng 24 giờ sau khi
ngộ độc cấp tính acetaminophen. NAC còn có thể có ích nếu được cho sau
hơn 24 giờ sau khi nuốt cấp tính nơi những bệnh nhân với những nồng độ
acetaminophen có thể phát hiện hay các men gan tăng cao.
12/ THAN HOẠT HÓA TÁC DỤNG LÊN
SỰ HẤP THỤ CỦA NAC NHƯ THẾ NÀO ?
Mặc dầu than hoạt hóa (activated charcoal) có khả năng hấp thụ NAC, hiệu
quả toàn bộ có lẽ không đáng kể trên phương diện lâm sàng bởi vì thường
có một khoảng thời gian vài giờ giữa lúc cho tức thời than hoạt hóa và
việc quyết định cho NAC. Trong thí nghiệm, việc cho đồng thời than hoạt
hóa và NAC đã không được chứng tỏ ảnh hưởng lên dược động học (pharmacokinetics)
của NAC.
13/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHO NAC BẰNG
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ?
Bởi vì khẩu vị của NAC là kém và nôn mửa thường xảy ra, nên đôi khi NAC
được cho bằng đường tĩnh mạch. Những chỉ định chuẩn là (1) mửa kéo dài
không đáp ứng với các thuốc chống nôn, như ondansetron (Zofran) ; (2)
uống vào đồng thời một tác nhân (ví dụ sắt) cản sự khử nhiễm liên tục
dạ dày ruột ; (3) xuất huyết hay tắc dạ dày-ruột ; (4) những tình trạng
nội hay ngoại khoa loại trừ việc cho NAC ; (5) bệnh não gan (hepatic encephalopathy)
; và (6) độc tính đối với trẻ sơ sinh do ngộ độc acetaminophen nơi người
mẹ.
14/ NAC ĐƯỢC CHO BẰNG ĐƯỜNG TĨNH
MẠCH NHƯ THẾ NÀO ?
Trước hết, bệnh nhân phải được đả thông và chấp thuận. Hãy đề nghị khoa
dược pha chế dung dịch 3% bằng cách hòa loãng dung dịch chuẩn dùng bằng
đường miệng 20% với D5W. Một liều tấn công 140 mg/kg được cho qua một
catheter tĩnh mạch ngọai biên trong 1 giờ. Điều trị duy trì được cho cách
quãng mỗi 4 giờ, với liều 70mg/kg được tiêm truyền trong 1 giờ, bắt đầu
4 giờ sau liều tấn công, trong một thời gian 48 giờ.
15 /TÔI CÓ PHẢI QUAN TÂM VỀ NHỮNG
PHẢN ỨNG CÓ HẠI ĐỐI VỚI NAC TIÊM TĨNH MẠCH ?
Vâng, những phản ứng như thế không thường xảy ra như người ta đã nghĩ
trước đây (khoảng 5%) và có khuynh hướng xảy ra trong khi tiêm truyền
liều tấn công. Phừng mặt không cần điều trị đặc biệt, và nổi mè đay nhẹ
có thể được điều trị với diphenhydramine. Không có phản ứng nào trong
những phản ứng này đòi hỏi ngừng điều trị với NAC. Những phản ứng nghiêm
trọng hơn như co thắt phế quản, angioedema và hạ huyết áp, đòi hỏi điều
trị tích cực với antihistamine, steroids, và epinephrine, nếu cần, và
ngừng cho NAC.
16/ HỘI CHỨNG ACETAMINOPHEN-ALCOHOL
LÀ GÌ ?
Alcohol ảnh hưởng lên sự khử độc acetaminophen theo hai cách : (1) rượu
làm hạ các dự trữ glutathione trong gan, đưa đến giảm khả năng khử độc
hợp chất độc trung gian, và (2) rượu gây cảm ứng hệ cytochrome P-450,
làm gia tăng tỷ lệ acetaminophen được nuốt vào và bị biến đổi thành chất
trung gian độc. Những dấu hiệu chẩn đoán gồm có một bệnh sử uống acetaminophen
và những nồng độ aspartate transaminase tăng cao (thường > 800 đơn
vị/L) nơi những bệnh nhân lạm dụng rượu được biết hay ẩn, sử dụng đều
đặn acetaminophen. Chẩn đoán ban đầu bị bỏ sót trong 1/3 các trường hợp,
và tỷ lệ tử vong lớn hơn 30%. Điều trị nói chung là hỗ trợ, mặc dầu NAC
đã được dùng thử, và ghép gan là một lựa chon.
17/ TRỊ LIỆU NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN
MÃN TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Trong ngộ độc acetaminophen mãn tính, nomogram không hữu ích trong việc
tiên đoán tính độc hại. Người ta nghĩ rằng uống acetaminophen lặp đi lặp
lại nhiều lần chỉ nghiêm trọng đối với những người nghiện rượu, những
bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh, những trẻ em bị bệnh gây sốt, những
người sử dụng những liều lượng lớn ( >10 g/ngày), và những bệnh nhân
với những triệu chứng của ngộ độc. NAC chỉ được khuyến nghị đối với những
bệnh nhân với những nồng độ acetaminophen có thể phát hiện và có bằng
cớ thương tổn gan.
NGỘ ĐỘC IBUPROFEN
1/
NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA NGỘ ĐỘC IBUPROFEN ?
Ibuprofen dễ mua được với tính cách là thuốc không cần toa bác sĩ, được
sử dụng trong điều trị triệu chứng đau mức độ nhẹ đến trung bình và sốt.
Sự hấp thụ nhanh dẫn đến những nồng độ thuốc đạt cao điểm trong vòng 2
giờ. Những triệu chứng thường được thấy trong vòng 4 giờ sau khi uống
và có khả năng nghiêm trọng hơn nhiều nơi trên em. Tính độc hại được giới
hạn nơi những bệnh nhân uống dưới 100 mg/kg, trong khi những bệnh nhân,
chủ yếu là các trẻ em, uống hơn 400mg/kg, có thể có nguy cơ bị những triệu
chứng nghiêm trọng hơn.
2/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CHỦ
YẾU CỦA NGỘ ĐỘC IBUPROFEN.
Độc tính đối với dạ dày-ruột
- Nôn
- Mửa
- Đau bụng
- Mửa ra máu
Độc tính đối với thận
-Suy thận cấp tính
Độc tính đối với hệ thần kinh trung ương (được thấy
phần lớn nơi các trẻ em)
- Ngủ gà (somnolence)
- Ngừng thở (apnea)
- Co giật
- hôn mê.
Những độc tính khác
- Nhiễm toan chuyển hóa nặng
- Giảm tiểu cầu
3/ KHI NÀO NÊN ĐO NỒNG ĐỘ IBUPROFEN
TRONG HUYẾT THANH ?
Bởi vì nồng độ trong huyết thanh của ibuprofen không tương ứng với những
triệu chứng lâm sàng, nên không có vai trò của xét nghiệm này trong việc
thực hiện quyết định.
4/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC IBUPROFEN
?
Điều trị dược hướng vào việc làm giảm các triệu chứng và hỗ trợ. Nếu có
mửa ra máu hay có máu trong phân, nên thiết đặt một ông thông mũi-dạ dày
; nếu có máu trong phân, dạ dày nên được tưới với dung dịch muối sinh
lý. Một xét nghiệm thăm dò độc chất học hạn chế (toxicology screen), để
tìm kiếm những độc chất dễ điều trị khác (salicylate, acetaminophen, opiate,
barbiturate, thuốc chống trầm cảm ba vòng, và ethanol) được khuyến nghị.
Co giật nên được điều trị với valium tiêm tĩnh mạch. Các xét nghiệm chức
năng thận và gan nên được thực hiện. Các trẻ em uống hơn 400 mg/kg nên
được quan sát theo dõi ở bệnh viện. Sự lợi tiểu cưỡng bách, sự kiềm hóa,
và thẩm tách máu không được chỉ định.
References : Emergency Medicine Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH (15/7/2010)
TAGS: Ngộ độc acetaminophen, Nn mất ngôn, nôn, Mửa, Toát mồ hôi, Hư chức năng gan, Đau bụng hạ sườn phải, Độc hại gan trầm trọng (advanced hepatotoxicity), Vàng da, Giảm glucose-huyết, Bệnh đông máu, Bệnh não, Tăng cao enzyme gan, Bệnh cơ tim, Suy hoại tử ống thận cấp tính (acute tubular necrosis), Rửa dạ dày (gastric lavage tube), Hội chứng Alcohol-Acetaminophen, Ngộ độc Ibupofen, Độc chất học hạn chế (toxicology screen), Độc chất dễ điều trị (salicylate, acetaminophen, opiate, barbiturate), Nguyen Van Thinh
