KỸ
THUẬT CẤP CỨU SỐ 1 Bác
sĩ Nguyễn Văn Thịnh
THÔNG
NỘI KHÍ QUẢN (INTUBATION TRACHEALE)
G. Kierzek, Service des Urgences, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
I/ ĐỊNH NGHĨA
Thông khí quản (intubation trachéale) nhằm thiết đặt qua lỗ thanh môn
(orifice glottique), dưới soi thanh quản, một ống thông khí quản (sonde
d’intubation) với đầu trên, ló ra khỏi miệng (miệng-khí quản) hay các
lỗ mũi (mũi-khí quản), và được nối với một nguồn khí y khoa (gaz médicaux).
Kỹ thuật này cho phép kiểm soát đường khí và đảm bảo sự hấp thụ oxy bởi
các phế nang và những trao đổi khí đúng đắn.
II/ CÁC CHỈ ĐỊNH
Ta có thể phân biệt trong hồi sức và y khoa cấp cứu hai trường hợp điển
hình, trong đó sự thông khí quản là cần thiết :
- sự thông khí (ventilation) không được đảm bảo nữa bởi bệnh nhân như
trong ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), ngừng hô hấp (arrêt
respiratoire) hay suy kiệt thông khí quan trọng (épuisement ventilatoire
majeur) : đó là một cấp cứu cực kỳ và sự thông khí quản là một kỹ thuật
bổ sung cần thiết.
- sự thông khí được đảm bảo bởi bệnh nhân nhưng sự bảo vệ các đường khí,
như trong hôn mê, détresse neurologique, không được thực hiện, với nguy
cơ quan trọng hít chất dịch dạ dày ; thông khí quản được thực hiện với
tính chất phòng ngừa.
III/ CÁC KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN
KHÁC NHAU
Có nhiều kỹ thuật thông khí quản, nhất là được phát triển trong khoa gây
mê :
- tùy theo đường vào (voie d’abord) : thông miệng-khí quản (intubation
orotrachéale), mũi-khí quản (nasotrachéale) ;
- tùy theo phương thức sử dụng : thông nối tiếp nhanh (ISR : intubation
en séquence rapide), thông thức tỉnh (intubation vigile), thông ngược
(intubation rétrograde), sử dụng ống soi mềm (fibroscope).
- tùy theo các trường hợp : thông trong tình huống cấp cứu, trái với thông
“được thu xếp ” (intubation “réglée”) ở phòng mổ, phải đáp ứng với nhiều
đòi hỏi cấp bách, hướng dẫn sự chọn lựa kỹ thuật được sử dụng.
- nguy cơ hít dịch (risque d’inhalation) là quan trọng : stress và đau
đớn gây nên bởi tình huống cấp cứu làm chậm sự tháo sạch dạ dày, và điều
này xảy ra dầu cho thời gian giữa chấn thương khởi đầu và lúc thông khí
quản thế nào đi nữa. Mọi sự thông khí quản trong tình huống cấp cứu phải
được xét đến như là một thông khí quản trên một bệnh nhân có dạ dày đầy
dịch.
- Mặt khác, tỷ lệ một thông khí quản khó (intubation difficile) là cao
hơn trong tình huống cấp cứu.
Để đáp ứng những tiêu chuẩn này, thông khí quản nối tiếp nhanh (ISR :
intubation en séqjence rapide) là kỹ thuật được khuyến nghị đối với một
thông khí quản cấp cứu.
IV/ KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN
NỐI TIẾP NHANH (IRS : INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE)
IRS hay “ Crash Induction ” được định nghĩa bởi sự nối tiếp : cho oxy
trước khi thông khí quản (préoxygénation), tiêm một thuốc ngủ, tiêm curare
(succinylcholine), duy trì sự đè lên sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) và thông
nội khí quản.
1/ Chuẩn bị bệnh nhân (mise en
condition du patient).
- Đảm bảo đường tĩnh mạch (thường là đường tĩnh mạch ngoại biên).
- Chuẩn bị sẵn sàng monitoring tim mạch, oxymétrie (Sp02), capnographie
(ETCO2).
- Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của dụng cụ thông khí,
máy hút.
- Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của các ống thông nội
khí quản kích thước khác nhau, với ống tiêm 10 cc để bơm phồng quả bóng
nhỏ (ballonnet).
2/ Cho oxy trước thủ thuật (Préoxygénation
hay Dénitrogénation).
Cần thiết bởi vì cho phép một thì ngừng thở lý thuyết 5 phút đối với một
người có hai lá phổi khỏe mạnh, sự cho oxy trước thủ thuật được thực hiện
bằng cách cho bệnh nhân thở một cách tự nhiên trong một mặt nạ (Fi02 =
100%) trong ít nhất 3 phút.
3/ Chọn và tiêm thuốc.
Ngoài trường hợp ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), mỗi bệnh
nhân cần phải được thông khí quản, phải được an thần, để cải thiện sự
thoải mái và làm dễ động tác. Protocole hiện nay được khuyến nghị, liên
kết: étomidate (Hypnomidate): 0,3-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp
theo bởi suxaméthonium (Célocurine) : 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
Etomidate (Hypnomidate): Hiện nay đó là thuốc được chọn lựa để thông nối
tiếp nhanh (ISR). Tác dụng nhanh (khởi đầu tác dụng = 30 giây) và ngắn
(thời gian tác dụng = 4-6 phút), các tác dụng tim mạch ít rõ rệt hơn những
thuốc gây mê khác, khiến étomidate trở nên thuốc được lựa chọn ngay cả
trong trường hợp bất ổn định huyết học. Liều lượng gây cảm ứng (posologie
d’induction) là 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Suxaméthonium hay Succinylcholine : đó là curare duy nhất được sử dụng,
do khởi đầu tác dụng rất ngắn (1 phút) và tính đảo ngược nhanh (thời gian
tác dụng = 5-10 phút). Tiêm với liều lượng 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay
sau khi tiêm thuốc ngủ.
Các chống chỉ định là tăng kali-huyết, đã được biết hay nghi ngờ, các
tiền sử dị ứng với suxaméthonium, các tiền sử tăng thân nhiệt ác tính
(hyperthermie maligne), bệnh cơ (myopathie), bệnh nhược cơ (myasthenia),
vết thương của nhãn cầu, sự cắt thần kinh (dénervation) lan rộng xảy ra
từ nhiều giờ (liệt nửa người, liệt hai chi hay bốn chi), người bị bỏng
nặng sau 24 giờ đầu, “ crush syndrome ”, thiếu hụt pseudocholinestérase.
4/ Thủ thuật Sellick
Mục đích của thủ thuật Sellick là tạo một đè ép duy trì lên sụn nhẫn (une
pression cricoidienne maintenue), ngay khi mất tri giác cho đến khi quả
bóng nhỏ của ống thông được thổi phồng. Thôi đè ép trong trường hợp nôn
mửa và thủ thuật bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương cột sống
cổ.
5/ Thông nội khí quản.
Sau khi sắp thẳng hàng các trục sinh lý (trục miệng, hầu và thanh quản),
đầu tăng duỗi nhẹ với một chiếc gối kê dưới gáy (được gọi là position
amendée de Jackson và không có chống chỉ định cột sống), người làm thủ
thuật đứng ở phía đầu của bệnh nhân.
Ngay khi xuất hiện những cứng cổ đầu tiên gây nên do tiêm suxaméthonium,
chiếc lame của đèn soi thanh quản (được cầm ở bàn tay trái) được đưa vào
qua mép môi phải và đẩy lưỡi về phía trái. Lỗ thanh môn (orifice glottique)
được bày ra bằng cách nâng hàm dưới lên trong một động tác kéo của đèn
soi thanh quản theo hướng trục của nó (kéo và nâng lên theo hướng các
bàn chân)
Ống thông nội khí quản, có đường kính thích nghi với lỗ thanh môn (7,5
đối với phụ nữ và 8 đối với đàn ông), được cầm bởi tay phải, được đưa
vào lỗ thanh môn. Giới hạn trên của quả bóng nhỏ phải được đặt 2 cm dưới
bình diện của các dây thanh âm.
Bóng nhỏ được thổi phồng và thủ thuật Sellick được thả ra.
6/ Kiểm tra sau khi thông khí quản.
Điều chủ yếu là kiểm tra vị trí nội khí quản của ống thông để phát hiện
một thông thực quản (intubation oesophagienne). Do đó thông khí quản phải
được xác nhận bởi kỹ thuật ống tiêm 60 cc (sự hiện diện của một sức đề
kháng với lực hút là dầu hiệu của thông thực quản) hay bằng sự phát hiện
một capnogramme trên 6 chu kỳ hô hấp (CO2 được phát hiện ở khí thở ra
chứng tỏ vị trí nội khí quản).
Thính chẩn phổi là hữu ích để phát hiện một thông khí chọn lọc (intubation
sélective) nhưng vị trí tốt của ống thông trong khí quản phải được xác
nhận bởi một phim ngực.
7/ Thông khí khó khăn (intubation
difficile).
Người ta cho rằng một thông khí là khó khi nó cần hơn 10 phút và/hoặc
hơn hai lần soi thanh quản, trong tư thế được biến đổi của Jackson, có
hoặc không đè ép thanh quản (thủ thuật Sellick). Hai tình huống đối nghịch
nhau tùy theo tính chất có thể thông khí bằng mặt nạ hay không của bệnh
nhân. Nếu bệnh nhân có thể được thông khí bằng mặt nạ, các kỹ thuật chờ
đợi cho phép trì hoãn cho đến khi hết an thần và thông khí ngẫu nhiên
trở lại. Nếu không, việc cho hấp thụ oxy là bức thiết bằng những phương
tiện khác.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/3/2009)
Reference :
Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence
Copyright, 2009.
Muốn phổ biến bài viết này, cần xin phép tác giả và xin ghi rõ nguồn Y
Dược Ngày Nay, www.yduocngaynay.com
